ESETBEMUTATÁS

Szülészeti perinealis szakadású beteg bemutatása

Perineális szülési könnyes beteg bemutatása

Yoandra Benítez González 1, Marileydis Verdecia Ramírez 2

1. Második fokú koloproktológiai szakember. Helyettes. Vlagyimir Iljics Lenin Egyetemi Általános Kórház. Holguin. Kuba.
2. Elsõ fokú szakorvos az átfogó általános orvoslás, valamint a normál és patológiai élettan szakterületén. Helyettes. Holguín Orvostudományi Egyetem. Kuba.

ABSZTRAKT

Kulcsszavak: perineális könny, szülészeti trauma, anális inkontinencia.

ABSZTRAKT

Kulcsszavak: perineális könny, szülészeti trauma, anális inkontinencia.

BEVEZETÉS

A szülészeti sérülés leggyakoribb formája a változó fokú perineális trauma. A perineum a hüvely és a végbél közötti terület, amely elszakadhat a szülés során. A klinikai gyakorlatban ezeket a könnyeket gyakran varrják. Az apró könnyek azonban sebészeti beavatkozás nélkül is jól gyógyulhatnak. A szülészeti trauma a perinealis izmok sérülésének fő és szinte kizárólagos oka, amely a széklet kontinenciájára változó hatással van.

A magzat kiűzése olyan elváltozásokat okoz, amelyek korlátozódhatnak a perineális villa nyálkahártyájára, az integumentumokra, a szubkután sejtszövetre, vagy kiterjedhetnek olyan izomszerkezetekre, amelyek beavatkoznak a székletürítés és a kontinencia mechanizmusaiba. Kiterjesztése és az izom érintettségének mértéke szerint három különböző fokozat létezik:

- Első fokú perineális szakadás: a bőrt, a szubkután sejtszövetet, valamint a felületes és mély bulbocavernosust és a keresztirányú izmokat érinti.

- Másodfokú perineális szakadás: ha a levator ani izom érintett.

- Harmadik fokú perineális szakadás: ha az anális záróizom mechanizmusa megsérült.

Egyes szerzők a negyedik fokot tekintik teljesnek, ha a sérülés teljes, teljesen károsítva a belső záróizomzatot és a végbél nyálkahártyáját.

A műtéti javítás olyan káros következményekkel járhat, mint: fájdalom, kényelmetlenség és a normális tevékenységek zavarása a gyermekágy és esetleg a szoptatás ideje alatt. A műtéti javítás hatással van a klinikai terhelésre, valamint az emberi és pénzügyi erőforrásokra is. A harmadik fokú perineális szakadás a szállítás után azonnal kijavítható. Ha az anatómiai pusztulás nem teljes, a tünetek általában egy hét múlva jelentkeznek. Ha a külső záróizom mély fascicula megmarad, a tünetek a gáz inkontinenciára korlátozódnak. Ha a záróizom teljesen megsemmisül, megjelenik a széklet inkontinencia.

A másodlagos helyreállítást legalább négy-hat hónapig el kell halasztani, hogy az érellátás megfelelően helyreálljon a hiba széléig, és optimalizálják a perineális szövetek életképességét. A rekonstruktív műtétnek helyettesítenie kell a végbélcsatorna elülső szögletét a puborectalis izmok plikatizálásával, valamint a külső záróizom köztes és felületes traktusainak javításával. A műtét előtti időszakban szükséges a széklet tartalmának kiküszöbölése, ehhez ajánlott a műtét előtt 48 órán belül egy félfolyékony étrendet kialakítani, és előző nap tisztító beöntéseket kell használni.

A közreműködés célja az volt, hogy bővítse az elméleti és gyakorlati ismereteket a szülészeti perinealis könnyekről a szolgáltatásunkban, amelyek ambulánsan kezelhetők, a betegek kielégítő fejlődésével.

AZ ÜGY BEMUTATÁSA

Ez egy 29 éves vidéki származású fehér asszony volt, akinek körülbelül nyolc évvel ezelőtt műszeres disztociás szülése volt, ami megnehezítette a perineum izmok könnyezését, ami anális inkontinenciát és szexuális érintkezés nehézségeket okozott, ezért úgy döntött, A Holguini Vlagyimir Ilich Lenin Tartományi Általános Kórház koloproktológiai szolgálata 2015 decemberében.

Perianalis régió: bőr hátsó függelék, deformált végbél (1. ábra).

Rektális vizsgálat: záróizom atónia, nincs rectovaginalis septum, nincs tumor.

perinealis

Miután IV fokozatú perianalis szakadásként diagnosztizálták, preoperatív és érzéstelenítő ellenőrzést hajtottak végre, és úgy döntöttek, hogy nagy, elektív ambuláns műtéti beavatkozást hajtanak végre infiltratív helyi érzéstelenítéssel (2. ábra).

Perianalis rekonstrukciót hajtottunk végre, orális antibiotikumot adtunk be; A posztoperatív periódusban kényelmes volt 24 órán belül folyékony étrendet kialakítani, és fokozatosan bevezetni egy félig folyékony étrendet és 48 órától alacsony maradékanyag-tartalmú étrendet követni, amelyet ambuláns alapon hétnaponta konzultáció követett, hogy értékeljék a záróizom a végbélnyílás és elkerüli a késői szövődmények megjelenését (3. ábra).

A beteget hét nappal a műtét után konzultáción látták, jó fejlődése volt: normotonikus záróizom-rezisztens rectovaginalis septum (4. ábra).

A beteget a műtét után 30 nappal konzultáció után követték, kielégítő gyógyulással és granulációval rendelkezett a perianalis régió (5. ábra).

A beteget 60 nappal a műtét után konzultálták, kielégítő evolúció mellett végleges orvosi mentesítésről döntöttek (6. ábra).

VITA

A szülési trauma a perineális izmok sérülésének fő és szinte kizárólagos oka, amely a széklet kontinenciájára változó következményekkel jár1. A magzat kiűzése olyan sérüléseket okoz, amelyek korlátozódhatnak a perineális villa nyálkahártyájára, a nyálkahártyára, a bőr alatti sejtszövetre, vagy kiterjedhetnek olyan izomszerkezetekre, amelyek beavatkoznak a székletürítés és a kontinenc mechanizmusaiba 1 .

Bár az anális inkontinencia multifaktoriális, a legtöbb nő, aki szenved, hüvelyi szülés után némi záróizom-sérülést szenved. A súlyos perineális hasadásokkal járó leggyakoribb ok az episiotomia. A III. Vagy IV. Fokozatú könnyek előfordulási gyakorisága mediolaterális episiotomiákban 0,5–2%, medialis episiotomiákban 9–27%, és ha nem hajtják végre, 0–4%. Az epiziotómia, amint azt ebben és más vizsgálatokban is megfigyelték, nem védi a záróizmot, és alkalmazása nem rutinszerű, hanem választható. Ezeknek a nőknek kb. 30-50% -a inkontinenciát, dyspareunia-t, fekális sürgetést vagy perineális fájdalmat tapasztal 2 .

Az anális inkontinencia jelentős közegészségügyi probléma; a szülészeti trauma a nők leggyakoribb oka, a szülés után 10% -ot érint. A kutatások azt mutatják, hogy a hüvelyi szállítás során a sérülés közvetlen izom- és közvetett neurológiai mechanizmus révén következik be, és a záróizom-repedés az inkontinencia fő tényezője. Harmadik fokú perinealis szakadás után, amely a hüvelyi szülés kb. 0,4% - 5% -ában fordul elő, az inkontinencia aránya a következő hónapok 19% -58% -ától 3 év után 7% -42% -ig terjed. .

Az anális ultrahangvizsgálat azt mutatja, hogy a primiparus nők 35% -ánál rejtett záróizom-hibák vannak, és körülbelül egyharmaduknál anális inkontinencia vagy sürgősség alakul ki. A jövőbeli születések tovább bonyolítják a helyzetet, akárcsak az öregedés és a menopauza alatti hormonális változások 4 .

A császármetszést ajánlani kell a másodlagos nőknek a következő esetekben: a széklet inkontinencia tüneteinek fennmaradása az első szülés után, záróizomhiba a végbélcsatorna alacsony nyomásával és a korábbi anális inkontinencia műtét. Az inkontinencia megelőzésére szolgáló néhány intézkedés az episiotomia használatának korlátozása, a mediolaterális episiotomia előnyben részesítése, csipesz helyett a vákuumelszívó használata, a személyzet képzése a perineum anatómiájában és helyreállításában, valamint a császármetszés szelektív alkalmazása 4 .

A medencefenék gyakorlása megelőzésként ajánlott. Ennél a betegnél a könny az epiziotómiával társult. Egyetértés van abban, hogy a klinikailag nem látható és tünetmentes elváltozásoknak nem szabad elsődlegesen javulniuk 5 .

Még nincs elég randomizált vizsgálat, amely összehasonlítaná az elektív császármetszést a hüvelyi szüléssel a medencefenék szülészeti traumától való védelme szempontjából. Az első ajánlásakor nagyon körültekintőnek kell lenni, és a páciensnek választania kell, miután kiértékelte az összes szükséges információt a kockázatok és előnyök megértéséhez 3 .

BIBLIOGRÁFIAI HIVATKOZÁSOK

1. Abril González FP, Guevara Villareal AS, Ramos Cruz A, Rubio Romero JA. A perineális szakadás kockázati tényezői epiziotómia nélküli szülésnél, amelyet a Bogotá (Kolumbia) egyetemi kórházban képző személyzet vesz részt. Rev Colombiana Obstet Ginecol.2009 [idézve: 2016. január 13.]; 60 (2): 143-151. Elérhető: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342009000200004&lng=en

2. Ho CY, Sole G, Munn J. A kézi terápia hatékonysága a váll mozgásszervi rendellenességeinek kezelésében: Szisztematikus áttekintés. Man Ther. 2009 [idézve: 2016. január 13.]; 14 (5): 463-474. Elérhető: www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X09000551

3. Fernández Domínguez FC, Oliva Pascual Vaca A, Ruiz López K, Caufriez M. A perineális masszázs és más fizikai intézkedések elemzése a perineális szakadással és az episiotomia használatával a szülés során. Cuest Fisioter. 2012 [idézve: 2016. január 13.]; 41 (2): 127-140. Elérhető: http://www.cuestionesdefisioterapia.com/index.php/es/main/articulos/article/41/2/6

4. Martínez Galiano JM. Az episiotomia és a perineális szakadás hatása a szülés utáni nők nemi életének normalizálására. NURE kutatás. 2009 [idézve 2016. január 13-án]; 6 (43). Elérhető: http://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/view/466

5. Folch M, Parés D, Castillo M, Carreras R. Gyakorlati szempontok a harmadik és negyedik fokú perinealis szülészeti sérülések kezelésében a széklet inkontinencia kockázatának minimalizálása érdekében. Spanyol sebészet. 2009 [idézve 2016. január 13-án]; 85 (6): 341-347. Elérhető: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009739X09000530

Beérkezett: 2016. október 17
Jóváhagyva: 2016. december 9

Dr. Yoandra Benítez González. Vlagyimir Iljics Lenin Egyetemi Általános Kórház. Holguin. Kuba.
Kapcsolattartó e-mail: [email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van