Fordítási cikkek
ESPEN irányelvek a parenterális táplálkozásról: műtét
M. Braga1, O. Ljungqvist 2, P. Soeters 3, K. Fearon 4, A. Weimann 5, F. Bozzetti 6
Összegzés
A modern sebészeti gyakorlatban kívánatosnak tartják a betegek intenzívebb gyógyulási protokolljának alkalmazását, amelynek egyik aspektusa a normális táplálkozás biztosítása a műtét után egy-három nappal.
Ennek következtében kevés a rutin perioperatív mesterséges táplálkozás lehetősége. A betegek csak kisebb része részesül ebben a terápiában, főleg azok, akiket a műtét után komplikációk fenyegetnek.
A perioperatív táplálkozási támogatás fő célja a negatív fehérjemérleg csökkentése az alultápláltság elkerülése érdekében, hogy az izom-, immun- és kognitív funkciók megmaradjanak, és javuljon a posztoperatív gyógyulás.
Számos tanulmány kimutatta, hogy a parenterális táplálás 7-10 napig történő preoperatív beadása javítja a posztoperatív eredményeket olyan súlyos alultáplált betegeknél, akiket nem lehet megfelelően táplálni orálisan vagy enterálisan. Éppen ellenkezőleg, jól táplált vagy enyhe táplálkozási hibával küzdő betegeknél történő alkalmazás nem mutat előnyöket, és egyes esetekben növeli a morbiditást.
Postoperatív parenterális táplálkozás
A posztoperatív parenterális táplálkozás ajánlott azok számára, akik az első 7-10 napban nem tudják orálisan vagy enterálisan teljesíteni a kalóriaigényüket.
A posztoperatív mesterséges táplálékot igénylő betegeknél az első választás az enterális táplálás, vagy az enterális táplálás és a parenterális kiegészítés kombinációja.
A parenterális táplálkozás során a zsírok és szénhidrátok adása során az elsődleges probléma a túlzott táplálkozás. A jelenleg alkalmazott 25 kcal/kg ideális testtömeg képlet meglehetősen hozzávetőleges mennyiségű napi energiaigényt és kiadást biztosít. Intenzív stressz esetén az igények megközelíthetik az 30 kcal/kg ideális testsúlyt.
Azoknál a betegeknél, akiket a műtét után nem lehet enterálisan táplálni, és akiknek teljes vagy csaknem teljes parenterális táplálásra van szükségük, a vitaminok és nyomelemek teljes kiegészítését napi adagokban kell beadni.
Kulcsszavak: parenterális táplálás, energia, lipidek, fehérjék, aminosavak.
Absztrakt
A modern sebészeti gyakorlatban tanácsos a betegeket fokozott gyógyulási protokoll szerint kezelni, és ezáltal 1-3 napon belül normális ételt enni. Következésképpen kevés a hely a rutin perioperatív mesterséges táplálkozásnak. A betegek csak kisebb része részesülhet ilyen terápiában. Ezek túlnyomórészt olyan betegek, akiknél a műtét után komplikációk alakulhatnak ki. A perioperatív táplálkozási támogatás fő célja a negatív fehérjeegyensúly minimalizálása az éhezés elkerülése révén, az izom, az immun és a kognitív funkció fenntartása, valamint a posztoperatív gyógyulás fokozása érdekében.
Számos tanulmány kimutatta, hogy a 7–10 napos preoperatív parenterális táplálás javítja a posztoperatív kimenetelt súlyos alultápláltságban szenvedő betegeknél, akiket nem lehet megfelelően táplálni orálisan vagy enterálisan. Ezzel szemben jól táplált vagy enyhén alultáplált betegeknél nincs haszon, vagy megnövekedett morbiditás.
A posztoperatív parenterális táplálkozás ajánlott azoknál a betegeknél, akik 7–10 napon belül nem tudják kielégíteni a kalóriaigényüket orálisan vagy enterálisan. Műtét utáni mesterséges táplálékot igénylő betegeknél az enterális táplálás vagy az enterális és kiegészítő parenterális táplálás kombinációja az első választás.
A parenterális táplálkozás során a zsír és a szénhidrát adagolásakor a fő szempont az, hogy ne táplálják túl a beteget. Az általánosan használt 25 kcal/kg ideális testtömeg képlet hozzávetőlegesen becsüli meg a napi energiafelhasználást és a szükségletet. Súlyos igénybevétel esetén 30 kcal/kg lehet az ideális testtömeg.
Azoknál a betegeknél, akiket a műtét után nem lehet táplálni enterális úton, és akiknek teljes vagy csaknem teljes parenterális táplálásra van szükségük, a vitaminok és nyomelemek teljes skáláját kell naponta kiegészíteni.
Kulcsszavak: parenterális táplálás, energia, lipid, fehérje, aminosavak.
Az ajánlások összefoglalása
Ügy
ajánlások
Fokozat
Szám
Jelzések
App
Képlet típus
Súlyos stressz esetén a követelmények elérhetik az ideális testtömeg 30 kcal/kg-ot.
Megfigyelések Preliminares
A modern sebészeti gyakorlatban kívánatosnak tartják a betegek fokozott gyógyulási protokolljának alkalmazását, amelynek egyik aspektusa a normális táplálkozás biztosítása a műtét után egy-három nappal. Ennek következtében kevés a rutin perioperatív mesterséges táplálkozás lehetősége.
Csak a betegek egy része részesül ilyen terápiában, főleg azok, akiket a műtét után komplikációk fenyegetnek, például azok, akik jelentős súlycsökkenést szenvedtek, és akiknek nagyon alacsony a testtömeg-indexük (BMI) (18,5 - 22 kg alatt)/m2, kortól függően) vagy gyulladásos aktivitást mutat.
Ha a betegeknél már kialakultak fertőző szövődmények, akkor általában mesterséges táplálkozási támogatás szükséges. Nehéz, és etikai szempontból valószínűleg elfogadhatatlan, ha ezt a betegcsoportot alcsoportokra osztjuk, így egyesek táplálkozási támogatást kapnak, mások pedig nem.
A perioperatív táplálkozási támogatás fő célja a negatív fehérjemérleg csökkentése az alultápláltság elkerülése érdekében, hogy az izom-, immun- és kognitív funkciók megmaradjanak, és javuljon a posztoperatív gyógyulás.
Az energia szubsztrátok adhatók enterálisan vagy parenterálisan. Számos tanulmány1–24 azt sugallta, hogy az eredmények jobbak, ha a beteg követelményeinek legalább egy része enterálisan teljesül.
Részleges egyetértés van abban, hogy a parenterális táplálás olyan betegeknél alkalmazva, akik szintén tolerálják az enterális utat, vagy akik nem táplálkoznak alul, gyakran több kárt okoznak, mint használnak. Feltételezték, hogy ezt a gyenge eredményt nem lehet csak olyan tényekkel magyarázni, mint például a hiperalimentáció, amelyet régebbi vizsgálatok során gyakran kaptak a betegek, vagy az a tény, hogy csak szénhidrátot kaptak energiaforrásként, vagy nem megfelelően szabályozták a glükózszintjüket.
De szigorúan ellenőrzött metaanalízis az említett tényezőkre vonatkozóan:
Nem erősítette meg a parenterális táplálás (PN) káros hatásait 25. Hosszan tartó emésztőrendszeri diszfunkció esetén a PN-t addig kell beadni, amíg a megfelelő enterális funkció vissza nem tér.
A legfontosabb helyzetek, amikor az enterális táplálkozás ellenjavallt (és ezért teljes parenterális táplálást igényel), a bélelzáródás, a felszívódási zavar, a sok áramlású fisztula, a bél ischaemia, a súlyos sokk és a rossz perfúziós splanchnicus és a fulmináns szepszis24.
A műtéten átesett betegek táplálkozási támogatásának megfelelő megtervezéséhez meg kell érteni azokat az alapvető változásokat, amelyeket a sérülés a szervezet anyagcseréjében vált ki. Ezenkívül a legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a táplálkozási támogatásra adott választ nemcsak maga a műtét, hanem számos rutin perioperatív gyakorlat is befolyásolja, amelyek közül néhány fontos hatással van arra, hogy a posztoperatív beteg hogyan tolerálja a táplálkozási támogatást26.
A műtét, mint bármely más testkárosodás, számos reakciót idéz elő, amelyek magukban foglalják a stresszhormonok és a gyulladásos mediátorok felszabadulását.
Ez a mediátorok véráramba jutása nagy hatással van a szervezet anyagcseréjére. Például a glikogén, a zsírok és a fehérjék katabolizmusát okozza, glükóz, szabad zsírsavak és aminosavak felszabadulásával a véráramba, így a szubsztrátok részben eltérnek a szokásos feladataiktól, amikor nincs állapotuk. stressz (például fizikai erőfeszítéssel), hogy eleget tegyen a megfelelő gyógyulási reakció megindításának feladatának.
Az optimális gyógyulás és a sebgyógyulás érdekében:
A testnek jól kell táplálkoznia és képesnek kell lennie megfelelő táptalajok mobilizálására, amelyek nagyrészt izom- és zsírszövetekből származnak, táplálkozási támogatással, hogy lehetővé tegyék az akut fázisú fehérjék, a fehér sejtek, a fibroblasztok, a kollagén és más szövetek szintézisét. az érintett területen szükséges alkatrészek.
A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a műtét stresszének csökkentésére irányuló intézkedések nagyban csökkenthetik a posztoperatív inzulinrezisztenciát, esetleg növelhetik a normális táplálkozás tolerálhatóságát, ugyanakkor lehetővé tehetik a betegek gyorsabb felépülését, még beavatkozások után is. A morbiditásra és a mortalitásra gyakorolt hatásokat még nem vizsgálták teljes körűen.
Ezek a műtét utáni jobb gyógyulás programjai26 több olyan komponenst tartalmaznak, amelyek célja a stressz csökkentése és a funkciók helyreállításának megkönnyítése. Ide tartozik a preoperatív előkészítés és gyógyszeres kezelés, a folyadékegyensúly, az érzéstelenítés és a posztoperatív fájdalomcsillapítás speciális rendje, a perioperatív táplálkozás és a korai mobilizáció26.
Hagyományosan sok súlyos gasztrointesztinális reszekción átesett beteg nagy mennyiségű intravénás kristályoidot kap a műtét alatt és után. Felmerült, hogy így túl sok folyadékot és elektrolitot adnak be, ami jelentős súlygyarapodást és ödémát eredményez.
Az ilyen túlterhelést a posztoperatív paralitikus ileus és a késleltetett gyomorürülés fontos okának is tekintik27-29. Amikor a folyadékot arra korlátozták, ami feltétlenül szükséges a só és a folyadék egyensúlyának fenntartásához, a gyomor kiürülése hamarabb normalizálódott, és a betegek képesek voltak elviselni a normális étkezést, és a bélmozgásuk néhány nappal korábban volt, mint azokon, akiket kényszerített pozitív egyensúlynak vetettek alá.
Ezeket az állításokat azonban a későbbi vizsgálatok nem igazolták megfelelő módon26,30.
A fájdalomcsillapításra használt opioidok káros hatásai elkerülhetők vagy nagymértékben csökkenthetők, ha epidurális fájdalomcsillapítást alkalmaznak általános érzéstelenítéssel kombinálva. Ez különösen javítja a kognitív funkciókat és a bél perisztaltikáját.
Az elmúlt években elhagyták az éjszakai éhomi böjt hagyományos szabályát a választható műtét előtt.
Ez a hagyomány nem alapult elegendő és megbízható információn31, miközben szilárdabb bizonyítékot nyertek az előnyökről és a veszély hiányáról, ha a páciensnek az érzéstelenítés előtt legfeljebb két órával szabad folyadékot inni32.
Ennek eredményeként számos aneszteziológiai társaság megváltoztatta a böjtre vonatkozó ajánlásait33.
Az ajánlások ezen változását az adatok hiánya is alátámasztotta, amelyek bizonyítják, hogy az éhezés csökkenti a bronchoaspiráció kockázatát. Ha a betegeknek folyadékot kell inniuk, akkor a szomjúságérzet is enyhül, amelyet sok beteg a műtét előtt érez.
Az elmúlt évtizedben a műtét okozta metabolikus hatásokat részletesen tanulmányozták egy olyan személynél, aki a beavatkozást megelőző éjszaka óta böjtölt, és összehasonlították azzal, ami akkor történik, amikor az illető ételt kap.
A választott műtét előtti ételt elég nagy szénhidrátterhelés formájában lehet szállítani ahhoz, hogy a normál étkezés után kialakulóhoz hasonló inzulinválasz alakuljon ki.
Az inzulinérzékenység megnő, ha ezt a kezelést a műtéti trauma stresszének megkezdése előtt alkalmazzák:
Az anyagcsere ilyen változása a műtétet követően számos hatást mutatott a beavatkozásra adott szerves válaszra. Számos tanulmány számolt be pozitív hatásokról a posztoperatív gyógyulási időszakban. Közülük jobb fehérjeegyensúly35, a zsírmentes testtömeg jobb megőrzése36 és az izomerő37 és rövidebb kórházi tartózkodás műtét után38,39.
Ellentétben a választható műtéttel, ahol a hangsúly a szájon át történő táplálás korai visszatérésére helyeződik. Az elmúlt 20 évben nagy előrelépések történtek az optimális PN kialakításában a kritikus betegség utáni gyógyulás javítása érdekében.
Először is felismerték, hogy az alkalmazott lipidek mennyisége és minősége egyaránt befolyásolhatja a szerv működését, különösen a máj és az immunrendszer működését40. Ez nagyon fontos azoknál a betegeknél, akik viszonylag hosszú ideig súlyos állapotban maradnak.
Másodszor, az inzulinrezisztencia miatti hiperglikémia jelentőségéről és veszélyeiről számoltak be41. A szoros glükózkontroll folytatásának kezdeti lelkesedését azonban csökkentette az alacsony glükózszint fenntartásának nehézségének felismerése anélkül, hogy hipoglikémia periódusokat okozott volna.
Meggyőző adatok állnak rendelkezésre a szoros glükózkontroll klinikai előnyeiről (pl. Kevesebb fertőző epizód és csökkent mortalitás) a szív- és érrendszeri műtéten áteső betegeknél, de a klinikai alkalmazhatóság manapság csak az intenzív osztályokon tűnik előnyösnek. Ahol ez a szigorú ellenőrzés mereven fenntartható42. Az NP-kezelés másik előnyös módosítása lehet nagyobb mennyiségű glutamin és arginin hozzáadása (lásd 9.2. Szakasz).
Szerzői
1 M. Braga. Sebészeti Klinika, San Raffaele Egyetem, Milánó, Olaszország
két O. Ljungqvist. Sebészeti Osztály, Karolinska Institutet, Stockholm, Svédország
3 P. Soeters . Sebészeti Osztály, Maastrichti Akadémiai Kórház, Hollandia
4 K. Fearon. A sebészeti onkológia professzora, Edinburghi Egyetem, Skócia, Egyesült Királyság
5. Weimann . Általános Sebészeti Osztály, Klinikum St. Georg, Lipcse, Németország
6. F. Bozzetti. Sebészeti Osztály, Prato Általános Kórház, Olaszország