Az Medicine Intensive a Spanyol Intenzív, Kritikus Orvostudomány és a koszorúér-egységek folyóirata, amely a különlegesség spanyol referencia kiadványává vált. 2006 óta szerepel a Medline adatbázisban. Minden számot az intenzív terápiával foglalkozó szakemberek között osztanak szét, és eljut a SEMICYUC valamennyi tagjához.
A Medicine Intensive főként eredeti cikkeket, áttekintéseket, klinikai jegyzeteket, képeket az intenzív orvoslásban és a szakterületre vonatkozó releváns információkat közöl. Van egy rangos szerkesztősége és fontos, világszerte elismert szakemberek. Valamennyi cikk szigorú válogatási folyamaton megy keresztül, amely magas színvonalú tartalmat biztosít, és a folyóiratot az intenzív, kritikus orvoslás és a szívkoszorúér-egységek szakembereinek preferált kiadványává teszi.

Indexelve:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Kiterjesztett tudományos hivatkozási index, Journal of Citation Reports

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

táplálás

A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) hiperkatabolikus entitások, amelyek a fehérje-kalória alultápláltság gyors fejlődését indukálják, és ez a morbiditásra és a halálozásra is kihat. Gyakran előfordul, hogy a felnőttkori légzési distressz és szepszis mellett bélbetegséggel járnak, emésztőrendszeri diszfunkcióval, ami a helyes működés megváltozásához vezet, amely általában bénulásos ileus, fistulák, emésztőrendszeri vérzés, tályogok stb. . Mindez, az ugyanazon folyamat által okozott fájdalommal együtt, megakadályozza a páciens emésztőrendszerén keresztül történő megfelelő táplálkozást, tovább súlyosbítva a hivatkozott alultápláltságot 1 .

Még a legutóbbi években is eltérő vélemények vannak a mesterséges táplálkozás (AN) használatának hasznosságáról vagy egyéb módjáról, tekintettel a halálozásra és a szövődményekre gyakorolt ​​hatására.

MUNKATÁRSASÁGOS TÁPLÁLKOZÁST KELL HOZZÁNK A PANCREATITIS AKUTÁRA?

Élénk vita folyik arról, hogy ápolják-e az AP-t vagy sem, és a szerzők mindkét oldalhoz igazodnak; Így a Koretz 7 ellenzi, míg Marulendra 8 és McClave et al 9 többek között 10 támogatja az NA-t a súlyos AP-s betegek alcsoportjában, valamint szerves diszfunkció és/vagy hasnyálmirigy-nekrózis jelenlétében, sőt enyhe vérnyomás esetén ez az utolsó szerző úgy ítéli meg, hogy az enterális táplálkozás (EN) alkalmazása megfelelő 11. Ezért az NA jelzett-e vagy sem az AP-ben? A megállapított tények a következők:

A legtöbb enyhe BP 5-7 nap alatt kezdi el az étrendet.

Nagyon valószínűtlen, hogy a súlyos BP (meghatározva Ransonként a kiindulási ≥ 3 vagy az APACHE II ≥ 10, különösen, ha az első 48 órában nő, ami nagy kockázatot jelentene a multi-szerv diszfunkció szindróma [MODS] vagy a szepszis kialakulásában) szóban ápolható az említett időszakban.

Az NA hatásait az irodalomban összegyűjtött súlyos AP során részletesen az 1. táblázat tartalmazza, 12–22 .

Ebben a vitában a jelenlegi többségi vélemény az, hogy súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén az NA-t akkor is el kell végezni, ha nincs olyan I. szintű bizonyíték, amely jelezné az A. ajánlás fokozatát; a kedvező érveket a 2. táblázat mutatja be.

METABOLIKUS ÉS KLINIKAI HELYZETEK, MELYEK MŰSZAKI TÁPLÁLKOZÁST SÚLYOS AKUT PANCREATITISZBEN

Ezek a betegek nagy agressziónak vannak kitéve, és gyakorlatilag a kezdetektől lázzal járnak, és a szepszisben 23 tapasztaltakhoz hasonló metabolikus választ mutatnak, valamint a gyomor-bél traktus funkciójának és szerkezetének kisebb-nagyobb mértékben való kötődésével, ami gyakori hányinger, hányás és hasi feszülés, amikor nincs kompromisszum a gyulladt mirigy általi külső kompresszióval. Ez a diszfunkció megváltoztatja és csökkenti a szubsztrátok asszimilációját, amelyek végül eljutnak a bélbe, miközben jelentős fehérjeveszteség halmozódik fel ezen betegek számítógépes tomográfiájában (CT) látható peritonealis folyadékban. Mindez konfigurál egy keretet, amely az 1. ábrán ki van téve, és amelyet negatív nitrogénmérleg és magas energiaigény, valamint másodlagosan az anyagcsere és a táplálék gyors romlása határoz meg.

1. ábra Metabolikus és klinikai helyzet súlyos AP-ban.

TELJES SZÜLŐTÁPLÁLKOZÁS SÚLYOS AKUT PANCREATITISBAN

Történelmileg a szerzők kezdetben a teljes parenterális táplálkozáshoz (TPN) illeszkedtek, és valójában kontrollálatlan retrospektív vizsgálatokban alacsonyabb mortalitást és kevesebb szövődményt jelentettek meg táplálkozás hiányában 21,24-47 .

Később azonban megjelentek olyan kutatások, amelyek megkérdőjelezték a TPN alkalmasságát az ilyen típusú folyamatokban Sax és mtsai (28) alapján, akik prospektív vizsgálatot végeztek 54 betegnél, akiknek TPN-t adtak, szemben a folyadékterápiával, anélkül, hogy előnyöket találtak volna a TPN-ben és a katéter szepszisének növekedése az esetek 10,4% -ában. Meg kell azonban jegyezni, hogy minden esetben enyhe AP-k voltak, ezért talán NA-t sem jeleznék.

Lehetővé teszi a szükséges támogatás gyors elérését.

Hiányzik a hasnyálmirigy stimulációja.

Kerülje a proximális gyomor-bél traktus alkalmazását.

Néha ez az egyetlen lehetséges elérési út.

Úgy tűnik, hogy fokozza a stresszre adott reakciót 11 .

A hiperglikémia fokozott kockázatával jár 11 .

A katéterfertőzés megnövekedett kockázatával jár.

Magasabb a költsége; Ezen a ponton kényelmes elvégezni a következő reflexiót, amelyre általában nem kerül sor: olcsóak-e az endoszkópos eljárásokat igénylő kettős lumen és/vagy jejunal szondák?

Azonban a PN olyan erőforrás, amely hatékony táplálkozást tesz lehetővé olyan PA-betegeknél, akiknek diszfunkcionális gyomor-bél traktusuk van, és akiknél az EN nem lehetséges.

KORÁBANI ENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS SÚLYOS AKUT PANCREATITISBAN

A korai EN használata a BP-ben a gátdiszfunkció megelőzésének hatásán alapul, amely a késői táplálkozásból származik, és ezért a bakteriális transzlokáció lehetséges eredetét képezi, ami a fertőzés második hullámához vezetne. Egy prospektív vizsgálatban 21, különböző etiológiájú, bár többnyire epeúti súlyos akut pancreatitisben szenvedő beteget vizsgáltak, 29 és átlagos Ranson-pontszáma 3,57 volt. A nasogastrojejunal tubusban a felvételt követő első 60 órán belül a korai EN alkalmazását jelentős szövődmények nélkül végezték el. mind egy beteget kivéve, így a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a jejunal korai EN szövődmények nélkül alkalmazható AP-ban. Egy másik vizsgálatban 18 betegnek 30 EN-t adtak nasoentericus csövön keresztül, szemben 20 PN-vel kezelt beteggel, és az első csoportban alacsonyabb számú szeptikus és totális szövődményt találtak; Az EN-t jól tolerálták és kevesebbe kerültek. A cső kimozdulása esetén azonban fennáll a BP súlyosbodásának kockázata, amint azt McClave és mtsai leírják. Annak ellenére, hogy még be kell mutatni, hogy ennek a hozzáférésnek és útvonalnak a használata magasabb-e a PN-nél, egyes szerzők szerint 10,31,32 .

Az EN általános AP-alkalmazásának útja még nem mentes a kérdésektől, és erre példa a Powell és munkatársai által a közelmúltban publikált, II. Fázisú tanulmány, amely szerint 13 súlyos AP-t szenvednek el EN-vel szemben, szemben 14-vel táplálékbevitel nélkül. A szerzők nem találtak javulást a szervi diszfunkció skálájában vagy a vizsgált gyulladásos markerekben (interleukin [IL] -6, oldható tumor nekrózis faktor 1 receptor [TNF], mag anti-endotoxin IgG antitest és C-reaktív fehérje [CRP] ) az ápolt csoportban. Szintén szignifikánsan rosszabb a bélműködésük, mérve a bél permeabilitását a negyedik napon.

A következő tényezők korlátozzák az EN használatát az AP-ban:

Megköveteli a nasojejunális beültetést és gyakran endoszkópiával.

A hasnyálmirigy-gyulladás elmozdulásának és súlyosbodásának veszélye fenyeget.

Időbe telik a szükséges támogatás elérése.

Az EN kontra TPN vitában egy másik alternatív kritériumot fogalmaztak meg: a táplálkozás biztosításának rugalmasságát 34, ami egyenértékű lenne azzal, hogy nem alkalmazunk merev és mozdulatlan hozzáférési utat az AP AN-jában, hanem attól függően, hogy milyen funkciók működnek. emésztőrendszer és a beteg klinikai állapota, mindkét út alkalmazása kombinálható. Ezt a megközelítést azoknál a betegeknél jelölnék meg, akiknél feltételezhetõ, hogy hosszú ideig tartózkodnak az intenzív osztályon, akár multiorganikus részvételük miatt, akár egymást követõ újbóli mûtétek miatt, vagy új szövõdmények megjelenése miatt. És a TPN beadását mindig jelezni kell, ha ezen objektív kritériumok bármelyike ​​megjelenik: EN-intolerancia, fokozott fájdalom és/vagy az amylasemia újbóli megjelenése.

RENDSZerspecifikus szubsztrátok és akut hasnyálmirigy-gyulladás

Néhány ismert immunmoduláló hatású és feltételesen nélkülözhetetlen aminosav szubsztrátok alkalmazását a hiperkatabolizmus más helyzeteiben, például a szepszis 35-ben vagy a csontvelő-transzplantációban fontolóra vették az AP-ben, és különösen a glutamin alkalmazását. De Beaux és munkatársai 36 tanulmányában 14 betegnél randomizálták, hogy 7 napig glutamin nélkül és anélkül hozzáadják a PN-t, hogy meghatározzák ennek az aminosavnak a limfocita proliferációra és a gyulladásgátló citokinek termelésére gyakorolt ​​hatását., valószínűleg a betegek kicsi száma miatt, de a kiegészített csoportban megfigyelhető volt a tendencia az említett proliferáció javulására, DNS-szintézisként mérve, valamint az IL-8 felszabadulás csökkenésére, bár nem a TNF-ben vagy az IL-8-ban. 6.

Talán ezt befolyásolja a hozzáférési útvonal is, amint azt Windsor és munkatársai (37) megállapították, akik tanulmányt terveztek annak megállapítására, hogy az EN képes-e módosítani a gyulladásos választ és a klinikai lefolyás súlyosságát a PN-vel összehasonlítva. Az APACHE II szerint felvételkor 34, BP-vel rendelkező betegből álló csoportban a PN vagy az EN alkalmazását 7 napig randomizálták, és az enterális csoportban az akut gyulladásos válasz javulását figyelték meg, a CRP értékek és Az APACHE II skála, bár a TAC skála változása és a plazma antioxidáns kapacitásának növekedése nélkül, a szérum IgM anti-endotoxin antitestek változása nélkül, míg az NP csoportban az utóbbi növekedését figyelték meg az antioxidáns csökkenésével kapacitás; a gyulladás paraméterei vagy a CT skála nem módosultak. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy ez az NE modulálja a szérumot és a gyulladásos választ, és klinikailag előnyös a BP-ben.

IRÁNYMUTATÁSOK A MŰSZAKI TÁPANYAG ELŐÍRÁSÁHOZ AKUT PANCREATITISZBAN

A táplálkozási támogatás megkezdése előtt a következő sajátosságokat kell figyelembe venni:

A betegek legfeljebb 40-90% -ánál alakul ki szénhidrogén intolerancia.

Legfeljebb 81% -uk igényli az inzulint.

Legfeljebb 15% -uknál alakul ki hipertrigliceridémia.

Ez feltételezi a szénhidrátok használatát, elkerülve az enterális készítményekben azokat, amelyek szacharózon alapulnak, és keresve azokat, amelyek forrása a dextrinomaltóz. De a szénhidrogén bevitel csökkentése érdekében a zsírok nagyobb részvételével történő energiafogyasztást tekintve 25-35% -ról 40-60% -ra emelkedhet, ha a betegnél korábban vagy utóbb 400 mg/dl-nél nagyobb hipertrigliceridémia alakult ki, Ennek okai többszörösek, és a következőket azonosítják: fokozott szintézis a hiperglikémia és az endogén inzulin miatt, valamint a TNF miatt csökken a zsíroxidáció és az enzim blokkoló hatás. Ebben a helyzetben a nem fehérje kalória/g N arányát 80/1-re kell minimalizálni. Hipertrigliceridémia hiányában a lipidek használata parenterálisan is biztonságos, 14,38 .

Az NE konkrét esetben figyelembe kell venni, hogy alacsony zsírtartalmú készítmények alkalmazása kívánatos a hasnyálmirigy-stimuláció elkerülése érdekében még a jejunumban és közepes láncú trigliceridek jelenlétében is, mivel ezek lipáz hiányában felszívódnak, kolipáz és epesók.

Ami a poliolokkal való alternatívát illeti, csak a Pérez Campos 39 tanulmányában gyűjtötték össze, ahol súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek sorában azok, akik parenterális táplálékból szénhidrátokat kaptak fruktóz, glükóz és xilit keverékével, a 2: 1: 1 arányban szignifikánsan alacsonyabb a vércukorszint és az inzulinszint, mint a csak glükózt kapó kontrollcsoporthoz.

Ezért az energiaigény nincs meghatározva (3. táblázat), de általában ugyanazt a mintát alkalmazzuk, mint a 40 szepszisben. A Harris-Benedict-képlettel értékelt energiafelhasználás csekély értékű, és a közvetett kalorimetriának többféle változása van, a láz mértékétől függően, függetlenül attól, hogy végeztek-e mechanikus szellőztetést, szedációt adtak-e be, vagy sem revíziós műtét vagy sem, stb. Ezért általában meglehetősen szűk elméleti arányt alkalmaznak, mivel az energiafelhasználás elméleti értékhez viszonyított növekedése nem tűnik olyan markánsnak, mint más kritikus folyamatokban, és úgy tűnik, hogy alapvetően közvetíti, hogy van-e összefüggés a szepszisben 41. Mint más hiperkatabolikus helyzetekben, úgy tűnik, hogy a legmegfelelőbb nem fehérje-kcal/g nitrogénarány közel van a 120/1-re, annak ellenére, hogy alacsonyabb értékekre csökkenhet, mint az előző megfontolásban, a hiperglikémiával társuló hiperlipidémia miatt.

A fehérjebevitel minőségi és mennyiségi szükségleteit sem határozzák meg. Ami a TPN-ben alkalmazandó készítményt illeti, és a szepszissel való párhuzamossága alapján, ahol az elágazó láncú aminosavakkal (BCAA) dúsított készítményeket sikeresen alkalmazták, 35,44,45, feltételezték, hogy az AP-ben való felhasználását; Ebben a tekintetben vannak vizsgálatok a toleranciájáról és a túlélés javításáról a kísérleti hasnyálmirigy-gyulladás 46 kísérleti modelljében. Az, hogy a BCAA-k ezen műveletei közvetlenül, vagy glutaminná történő átalakulásuk révén valósulnak-e meg, még nem tisztázott.

Az NE konkrét esetben a következő megfontolást kell megfogalmazni: az ép fehérjékkel rendelkező étrendek használatával ezek megkötik a tripszint és csökkentik a koncentrációkat, ami kiváltja a kolecisztokinin felszabadulását, míg az aminosavakkal rendelkező étrendek kevesebb tripszint kötnek meg, ezért csökkentené az exacerbációk kockázatát. A mennyiségi és minőségi fehérjeszükségletet nem határozták meg a 4. táblázat szerint.

A jelenlegi áram egy konzervatívabb hozzájáruláson megy keresztül, amelyben a szubsztrátok minőségi javulása érvényesül a fehérje-energia mennyiségi csökkenésének rovására, hogy a szövetek helyett a szervek működjenek. .

1. NA ajánlott, ha becslések szerint 7 nap alatt vagy annál rövidebb idő alatt nincs hatékony orális lenyelés, ha a beteg korábban alultáplált vagy szeptikus.

2. Csak súlyos AP-ben javallt (a MOOS vagy a szepszis veszélye esetén).

3. NE az a választás, ha a jejunal hozzáférést elérik vagy jelzik. Alacsony zsírtartalmú készítmény (közepes láncú trigliceridekben gazdag) és előnyösen jó százalékban aminosavakkal.

4. Ha intolerancia vagy gyenge klinikai evolúció van, vagy a jejunális hozzáférés lehetetlensége vagy semmilyen jele nincs, váltson TPN-re, kontrollálva a hiperglikémiát és a hipertrigliceridémiát.

5. A TPN, beleértve a lipideket is, jól tolerálható, nem stimulálja a hasnyálmirigy szekrécióját, és a gasztrointesztinális rendellenességek esetén minimálisra csökkentheti az alultápláltságot 52 .

6. Az aminosavak hozzájárulása nem haladhatja meg az 1,5 g/kg/nap értéket. Hajlamosak a BCAA-k és talán a glutamin előnyben részesítésére, de a hasnyálmirigy-gyulladásban még mindig nincs szervspecifikus táplálék.

7. Nincs elegendő ellenőrzött vizsgálat a poliolokkal.