Táplálkozási támogatás gégerákban és alkoholizmusban szenvedő betegeknél
Az alultápláltság nemcsak a tápanyagfogyasztás és az anyagcsere hiányosságai miatt jelentkezik, hanem az alkohol mérgező hatása miatt is.
Ha alkohol van a gyomorban, fokozódik a gyomorsavak és a hisztamin (az immunrendszert gyulladást okozó szer) kiválasztódása. A gyomorsavak ezen növekedése irritálja a gyomrot, növelve a gyomor- és nyelőcsőfekély kialakulásának valószínűségét.
SZERZŐI:
- Laura Rodríguez Álvarez. Ápolói diploma.
- Elvira López Sánchez. Ápolói diploma.
- Eva Barroso Santamaría. Ápolói végzettség.
ABSZTRAKT:
Egy 58 éves férfi klinikai esetét mutatják be, akit ütemezetten vettek fel a Fül-Orr-Gégészeti Szolgálatba gége neoplazia miatti részleges gége-műtét miatt, 5 hetes evolúciós diszfónia miatt, és az otolaryngológushoz utalták.
A beavatkozás után a munka problémái miatt fokozatosan fokozta az alkoholfogyasztást. Nem vettél észre közelmúltbeli nyilvánvaló fogyást, de kissé lazán elismered, hogy "kevesebbet eszel, mert többet iszol".
KULCSSZAVAK: alultápláltság, alkohol, neoplazia, beavatkozás.
BEVEZETÉS:
Egy 58 éves férfi pácienssel vagyunk, akit gége neoplazia miatt részleges laryngectomiára programoztak be a Fül-Orr-gégészeti Szolgálatba. Kezdetben az alapellátás orvosához fordult, az evolúció 5 heteinek diszfóniája miatt, és otolaryngológushoz utalták.
Az elvégzett interjúkból a következő személyes háttér származik:
Munka az építkezésen. Nincs gyógyszerallergia. Korábbi vérátömlesztés nem történt. Volt dohányos évente 20 cigaretta/nap. Krónikus májbetegség cirrhosis nélkül, jelentős alkoholista szokás (80 gramm alkohol/nap) következtében, és az ambuláns emésztőrendszeri gyógyászatban kontrollált. Az elvégzett biopsziát a patológiai anatómia szerint "kompatibilis a laphámsejtes karcinómával".
Végül műtéten esett át, részleges supraglotticus laryngectomiát hajtott végre kétoldalú funkcionális nyirokcsomó-disszekcióval. A közvetlen posztoperatív időszakban nem voltak komplikációk. A hemodinamikai és klinikai stabilitás megfigyelése után az osztályra került. A következő napokban a műtéti minta patológiai jelentése érkezett: „az epiglottis bal oldalán, 11 x 9 mm méretű elváltozás kompatibilis a jól differenciált laphámsejtes karcinómával. A beküldött nyirokcsomók egyike sem érintett (összesen 12). Ezért a páciens végső TNM stádiuma T1N0M0.
A beteget ezt követően a Táplálkozási egység a beavatkozást követő második napon. Egyedülálló, de édesanyjával él, és rajta keresztül azt mondják, hogy az elmúlt hónapokban fokozatosan fokozta alkoholfogyasztását a munkahelyi problémák miatt. Nem vettél észre közelmúltbeli nyilvánvaló fogyást, de lazán tudomásul veszed, hogy "kevesebbet eszel, mert többet iszol". Hányinger kis reggeli epe hányással 2 hónapig. 161 cm-es, súlya 51,5 kg, ami ideális 61,1 kg-os súlynak felel meg. BMI-je 19,8 kg/m2.
Más vizsgálatok a következő adatokat szolgáltatták: Tricipital Fold -PT- 10,5 mm (30-40 percentilis). Héj alatti hajtás -PS- 21 mm (40. percentilis). Brachialis kerület -CB- 26,8 cm (20-25 percentilis). A kar izomkörfogata -CMB- 23,1 (20-25 percentilis). A specifikus kiegészítő vizsgálatokkal kapcsolatban: Albumin 3,3 g/dl (normálérték -vn-: 3,5-5), Transferrin 117 mg/dl (vn: 200-400), Prealbumin 8,2 mg/dl, (vn: 17-42) Retinol kötött fehérje 2,2 mg/dl (vn: 3-6), teljes limfocita szám 1,1 103/mcl (vn: 1,6-3,4), B12-vitamin 251 pg/ml (200-400 vn), folsav 4,3 ng/ml ( vn: 3-17), magnézium 1,75 mg/dl (vn: 1,7-2,7), réz 68 μg/dl (vn: 80-140), cink 72 μg/dL (vn: 70-130). PTH 98 pg/ml (v.n.: 9-80).
A D-vitamint technikai problémák miatt nem tudták meghatározni, és az immunstátusz felmérésében alkalmazott egyéb meghatározásokat nem lehetett elvégezni, mivel ezek nem szokásos kórházi technikák.
Ezen adatok szerint a páciensnek az elmúlt hónapokban jelentősen csökkent a bevitele, ezt nehéz felmérni, mivel nem adják meg, hogy mit szokott enni. Figyelembe kell vennünk a hivatkozott hányást is.
A különböző rekeszekkel kapcsolatban azt látjuk, hogy a testtömeg-index (BMI) tekintetében Antonio 19,8 kg/m2-vel rendelkezik, amely bár közel van a határértékhez, mégis normálisnak tekinthetjük. A PT és a PS a 30. és a 40. percentilis között van, ezért nem patológiás zsírtérrel kell szembenéznünk, de a normalitás alacsony értékeinél. Amikor meglátjuk az izomfehérje-rekeszt, enyhe-mérsékelt fehérje alultápláltság bizonyul, mivel mind a CB, mind a WBC a 20-25 percentilis között van.
Az albumin, a transzferrin, a prealbumin és a retinolhoz kötött fehérje értéke alacsony, ezért enyhe alultápláltságot mutatnak nekünk.
Ezért a kapott adatok alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy a fogyás és az alacsony értékek, bár a normalitáson belül vannak, arra engednek következtetni, hogy a táplálkozási állapot enyhén-mérsékelten romlik.
HOGYAN járul hozzá az alkoholizmus az alultápláltsághoz?
A táplálkozás és az alkoholizmus közötti kölcsönhatások összetettek és sok szinten fordulnak elő. Az alkoholos italok a fehérjetartalom mellett vizet, etanolt és változó mennyiségű szénhidrátot tartalmaznak, nagyon alacsony, ha nem is nulla.
- Megváltoztatja a vér glükóz egyensúlyát, ami súlyos éhezési állapotokban súlyos hipoglikémiát okozhat.
- Zsíros beszivárgást eredményez a májban vagy a máj steatosisában.
- Növeli az LD-koleszterint A rossz koleszterinszint a vérben.
- Gátolja néhány nagy funkcionális jelentőségű fehérje szintézisét a szervezetben.
- Csökkenti a folsav felszívódását, amely kiválthatja a táplálkozási vérszegénységet.
- Csökkenti a B1-vitamin felszívódását és növeli a B6-vitamin vizelettel történő kiválasztását, ami fontos a szénhidrátok helyes anyagcseréjéhez és az idegrendszer működéséhez.
- Csökkenti az A- és E-vitamin, az erős antioxidánsok plazmakoncentrációját a szervezetben.
- Csökkenti a cink és a szelén, a szervezet immunrendszere szempontjából fontos antioxidáns ásványi anyagok felszívódását.
- Zavarja a szervezet kalciumfelvevő képességét, ami negatívan befolyásolhatja a csontok egészségét.
- Fogyasztása energia-egyensúlyhiányt okozhat, ami súlyos alkoholisták alultápláltságához vezet, vagy nagy alkoholfogyasztóknál elhízáshoz vezet, de nem szenvedélybetegekhez.
A szokásos alkoholfogyasztóknál az alkohol eufóriát okoz, ami elnyomja az étvágyat, a rendszeresen fogyasztók általában rosszul étkeznek, energiában gazdag (7 kcal/gramm), de a cukorhoz vagy a tiszta zsírhoz hasonlóan a kilokalóriákban sincsenek tápanyagok. Minél több alkoholt fogyaszt, annál kevésbé valószínű, hogy elegendő ételt fogyaszt a szükséges tápanyagok megszerzéséhez.
A krónikus alkoholfogyasztás nemcsak kiszorítja a bevitt tápanyagokat, hanem zavarja a tápanyagok anyagcseréjét is a szervezetben.
Tragikusabb az alkohol folsavra (B9-vitamin) gyakorolt hatása. Ha alkohol van jelen, a test úgy viselkedik, hogy csak a folátot akarja kiűzni.
A máj, amely általában annyi folátot tartalmaz, hogy kielégítse a szervezetben meglévő igényeit, a folátot a vérbe szűri. Amint a vér folsavszintje emelkedik, a vesék trükköznek a folát kiválasztására. Az alkoholfogyasztással való visszaélés foláthiányt okoz, amely megzavarja az emésztőrendszer normál működését.
Az alkohol a kis folsavraktárak működését is megzavarja, ami gátolja az új sejtek képződését, különösen a bélben és a vérsejtekben gyorsan osztódó sejteket.
Az acetaldehid, az alkohol-anyagcsere közbenső terméke kiszorítja a B6-vitamint, csökkentve a vörösvértestek termelését.
A gégerák következményei a páciens táplálkozási rontásában
Mivel úgy tűnik, hogy a gége neopláziája nem terjedt el túlságosan, nem hisszük, hogy alultápláltsága ennek köszönhető, ráadásul Antonio soha nem panaszkodott az étel ízének megváltozására, az odynophagia, a dysphagia vagy más olyan tünetekre, amelyekre képesek lennénk arra utalnak, hogy a daganat némi mechanikus interferenciát okoz.
Az elmondottak ellenére nem tanácsos szem elől téveszteni az alultápláltság egyéb okait, amelyeket egy neoplasztikus folyamat okozhat ezeknél a betegeknél. Mint ismeretes, a daganatos betegek alultápláltsága megnövekedett morbiditással és mortalitással jár.
A BETEG TÁPLÁLKOZÁSI SZÜKSÉGLETEI A JELEN PILLANATBAN
A testösszetétel és a megfelelő táplálkozás fenntartása segíti a rákos emberek jobb megjelenését és érzését, miközben fenntartja és javítja a test működését, és tolerálja a terápiákat. A kezelőorvos felelős a beteg táplálkozási jólétéért, és ennek elérése érdekében helyes táplálkozási értékelésre és a táplálkozási paraméterek meghatározására van szükség a diagnózis idején, különös tekintettel a supraglotticus és előrehaladott elváltozásokra.
Fontos a megfelelő táplálék-oktatás és a lehető legnagyobb mértékű próbálkozás az orális adagolás fenntartása érdekében, az enterális alternatívák feledése nélkül, mivel ezek a legalacsonyabb költségek, egyszerűek és fiziológiásak. A kicsi, de magas energiaértékű gyakori étkezések a páciensre és családtagjaira irányulnak, és létfontosságú többek között az anorexia, a hányás, az ízlés és a pszichés rendellenességek értékelése és kezelése (AU)
Környezetünkben általában a beteg globális energiaigényét (GEG) becsüljük meg a Harris és Benedict egyenlet felhasználásával, amely kiszámítja az alapenergia-ráfordítást. Ezután megszorozzuk eredményét a hosszú korrekciós tényezőkkel: egy stresszfaktor (FE) és egy aktivitási tényező (AF):
GEG = GEB (Harris-Benedict) x FA x FE
A GEB ebben az esetben úgy van kiszámítva, hogy ez egy férfi GEB = 66,47 + (13,75 x súly kg-ban) + (5 x magasság cm-ben) - (6,76 x életkor években).
Antonio esetében a GEB értéke 1187,5 Kcal/24 óra volt. Miután szoroztattuk 1,3-as EF-vel, ami nagy műtét volt, és 1,2-es FA-val, ágyhoz kötve, 1852,5 Kcal/24 óra GEG-t kapunk. A gyakorlatban napi 1800 Kcal-t biztosítottak, anélkül, hogy félnének az elmaradástól, mivel a Harris-Benedict-egyenlet hajlamos túlbecsülni a betegek GEB-jét. Az egészséges felnőtt alapfehérje-szükséglete napi 0,8 és 1 g/testtömeg-kg között mozog. Antonio esetében mind az általa bemutatott enyhe-mérsékelt fehérje-alultápláltság, mind a gégekarcinóma miatt kényelmes volt növelni a fehérjebevitelt, ezért 1,5 g/kg/nap fehérjét adtak be
TÁPLÁLKOZÁSI TÁMOGATÁS MŰTÉT UTÁN
A legtöbb olyan beteg, aki Antonio-hoz hasonlóan gége-műtéten esett át, általában a műtéti beavatkozásba helyezett nasogastricus csővel felmegy a kórházi szobába, megkezdi annak táplálását, fenntartva a megfelelő táplálkozási támogatást a posztoperatív időszakban.
Feltételezzük, hogy ez a technika elősegíti a műtéti sebek gyógyulását, mivel az ételek varratokon keresztül történő áthaladása késleltetné azok gyógyulását. Ezek egyike azoknak a szövődményeknek, amelyek leggyakrabban ezen beavatkozások után jelentkeznek.
Kerülnénk a bronchoaspirációkat is, mivel ezek a betegek fulladással járhatnak az első napokban, amikor a szájon át történő bevitel megkezdődik, lenyelési kísérlet vagy alacsony beadható tudatállapot miatt, a beadható nyugtatók mennyisége miatt.
Ily módon Antonio megfelelő táplálékfelvételt nyerhet, amíg a gyógyulás lehetővé teszi a szájon át történő bevitel megkezdését.
Antonio konkrét esetben végül a nasogastricus cső (NGS) megtartása mellett döntöttünk.
A NORMÁL SZÓBELI BEVITEL ELÉRÉSÉHEZ FELHASZNÁLHATÓ LÉPÉSEK
Amikor Antonio felmegy a padlóra, nasogastricus csővel (NGS) érkezik a műtőből, azonban a beavatkozás után 24 óráig abszolút állapotban lesz. Ezen időszak után, és a helyes bélperisztaltika jelenlétének ellenőrzése után, a nasogastricus tubusos táplálást (NGS) 24 órán át tartó infúzióval folytatják, folyamatos infúzióval.
A következő 2-3 nap folyamán az infúziós ritmus fokozódik attól függően, hogy mit képes elviselni, értékelve az émelygést vagy hányást, hasmenést, hasi feszültséget stb. a mai napig.
Napokkal később megkísérlik a tracheostoma ideiglenes lezárását, ami bizonyítja az ödéma megszűnését és más helyi műtét utáni elváltozásokat. Gyakorlati célokból az orális bevitel megkezdésének lehetőségét jelentette. Ettől a pillanattól kezdve Antonio bezárhatta a tracheostoma csövét, amikor csak beszélni akart, a fennmaradó időben áteresztőnek kellett maradnia; ily módon biztosított a szabad légút, különösen orális bevitel során. A nyál tudatos lenyelésével kezdődik, és ha nem merülnek fel problémák, lágy pépes étrendet kezdhet, például pürét, pelyhet, joghurtot stb., Elkerülve a folyadékokat és a nagyon szilárd állagúakat. Ihat vizet, de mindig nagyon lassan keverjük össze sűrítőkkel.
Ezután folytatjuk a szájon át történő bevételt és a fajtát (omlett, sajtok, pulyka stb ...), ugyanakkor csökkentettük a nasogastricus csövek (NGS) kalóriabevitelét. Ha tolerálja ezeket az ételeket, a nasogastricus tubus etetés (NGS) leállítható.
A tracheostoma végleges lezárását változó periódusban hajtják végre, és nagymértékben befolyásolja az egyes betegek személyes jellemzői, amelyek a műtét után 20 naptól 2 hónapig terjedhetnek. Ha problémamentesen, legalább 24 órán át tolerálja a tracheostoma folyamatos tamponádját, és feltéve, hogy később nem fog sugárterápiát kapni, akkor az zárva lesz.
TÁPLÁLKOZÁS A KÓRHÁZBÓL SZÁLLÍTÁS UTÁN
Mint már említettük, a rendszeres alkoholista betegek kevesebb mennyiségű fehérjét fogyasztanak, mint a napi ajánlott szénhidrátok, zsírok, A-, C-, B-vitaminok (különösen tiamin) és ásványi anyagok, például kalcium és vas.
Ezért betegünknek teljes, változatos étrendet kell alkalmaznia ahhoz hasonlóan, mint amelyet az alkoholistáknak ajánlanak a hiány szindrómák megelőzésére. Hangsúlyozni kell azonban a növényi és hal eredetű fehérjék bevitelének előnyben részesítését. Az állati eredetű zsírok bevitelének csökkentése és a növényi eredetű zsírok, elsősorban az olívaolaj növelése, a gyümölcs- és zöldségfogyasztás, mint fontos vitamin- és rostforrás növelése, az alkoholos absztinencia fenntartása és természetesen a dohányzás mellőzése.
KÖVETKEZTETÉS:
Ezek az ajánlások számos tanulmány következtetésein alapulnak, ahol a szájüreg, a garat, a gége és a nyelőcső rákjainak kapcsolata az állati eredetű fehérjékben és zsírokban gazdag, rostokban és gyümölcsökben szegény étrendekkel, valamint ahol gyakran voltak dohányzók és alkoholok. Mivel nincs súlyos májbetegségünk, ezekben az esetekben nem vesszük figyelembe a szükséges óvintézkedéseket, kivéve, hogy ragaszkodunk az alkohol és dohányzás mellőzéséhez.