táplálkozási

В
В 		В

SciELO-m

Testreszabott szolgáltatások

Magazin

  • SciELO Analytics
  • Google Tudós H5M5 ()

Cikk

  • Spanyol (pdf)
  • Cikk XML-ben
  • Cikk hivatkozások
  • Hogyan lehet idézni ezt a cikket
  • SciELO Analytics
  • Automatikus fordítás
  • Cikk küldése e-mailben

Mutatók

  • Idézi SciELO
  • Hozzáférés

Kapcsolódó linkek

  • Idézi a Google
  • Hasonló a SciELO-ban
  • Hasonló a Google-on

Részvény

Kórházi táplálkozás

verzióВ on-line ISSN 1699-5198 verzióВ nyomtatva ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp.В 22. kötet, 2. szám, Madrid, 2007. március/április

Táplálkozási támogatás nyitott hasú betegeknél

Táplálkozási támogatás nyitott hasú betegeknél

J. O. Velázquez G. *, J. P. Urbistazu **, M. Vargas U. ***, I. Guedez **** és M.В Cadenas *****

*Általános sebész. MSVC. ** Rezidens III éves műtét. *** Táplálkozási orvos. **** Rezidens I. éves műtét. ***** Rezidens I. éves műtét. Sebészeti Szolgálat I. Kórház Universitario Ángel Larralde IVSS. Valencia. Venezuela.

Kulcsszavak: Nyitott has. Táplálkozási támogatás Jejunostomia Bogotai Értéktőzsde.

Kulcsszavak: Nyitott has. Táplálkozási támogatás. Jejunostomia. Bogota táska.

Bevezetés

Az elmúlt három évtized során jelentős előrelépések történtek a kritikus állapotú betegek műtéti kezelésében. Az egyik kidolgozott technika a hasüreg nyitva hagyásának koncepciója. Ezt az eljárást hasi traumával, súlyos intraabdominális fertőzéssel vagy hasi corpartamentális szindrómával rendelkező betegek szelektív csoportjában alkalmazták. Különböző alternatívákat javasoltak a sebkezelésben a zsigerek biztonságos lefedése, a hasfal feszültségének oldása és az intraabdominális nyomás csökkentése érdekében; Ezek az intézkedések magukban foglalják a retenciós varratok használatát a fasciás záródás megerősítésére, az abszorbeálható és nem felszívódó szintetikus hálókat, valamint a mezőbilincseket csak a bőr bezárására. A venezuelai Ángel Larralde Valencia Egyetemi Kórház I. sebészeti szolgálatában az intravénás alkalmazásra szánt oldatok PVC tasakjait használják. Ezt az eljárást először a bogotai San Juan de Dios kórházban alkalmazta Dr. Oswaldo Borráez, és világszerte Bogotá táska néven ismert 2 .

Ezeknek a betegeknek a táplálkozásmenedzsmentje összetett, és szükségleteik becslésénél különféle tényezőket kell figyelembe venni, mint például a stresszválasz, a hegek és a kapcsolódó fertőzések. Az enterális adagolási módnak vannak bizonyos korlátai a bélödéma miatti motilitási rendellenességek, a splanchnicus ischaemia miatti csökkent felszívódás és a transzcelluláris transzport változásai miatt. Annak ellenére, hogy mindezek az elemek korlátot jelentenek az enterális útvonal használatában, nem szabad abbahagynunk ennek a lehetőségnek a mérlegelését, mivel tudjuk, milyen előnyökkel jár az enterális út használata a kritikus beteg számára, különösen abban a szerepben, amely játszik a szisztémás gyulladásos válaszra. Másrészt a parenterális adagolás ajánlott masszív bélödéma esetén 3 .

Betegek és módszerek

Az energiaigényt közvetlen módszerrel becsültük 25-30 kalória/kg/nap értékre. A fehérjeszükségletet 1,4–1,5 gramm/kg/nap tartományban becsülték 5 .

Az alkalmazott enterális képlet a DNS Nutricomp® (BBraun Chile-Lab Behrens, Venezuela) volt, 1 kalória/cm3 hígításban. A parenterális táplálékban részesülő betegek a tápanyagok teljes keverékével "három az egyben" zacskókban 50% Dextrose, 10% aminosavak (Poliamin ® Lab Behrens, Venezuela), Lipofundin MCT/LCT 20% táskákban. (BBraun Németország), elektrolitok, vitaminok és nyomelemek az egyes esetek követelményeinek megfelelően. Az enterális táplálás hatékonyságát a betegek táplálásának képességeként határozták meg, akiknek a becsült kalóriaigény legalább 80% -a szükséges; és az intoleranciát úgy definiálták, amikor az 500 ml-nél nagyobb térfogatú folyékony széklet naponta legalább háromszor előfordult. Egyéb adatokat is rögzítettek, például az antibiotikumok típusát, dózisát és a kezelés időtartamát.

Az adatokat a táplálkozási támogatás kezdetétől a lemerülés időpontjáig gyűjtöttük. Az egyes betegek enterális táplálékkal bevitt napi kalóriabevitelét kiszámítottuk a napi adagolt mennyiség és az enterális formula kalória-sűrűségének szorzatával (1 kalória/cm3). A teljes parenterális táplálkozás tekintetében a beadott kalóriákat az egyes makrotápanyagok térfogata alapján becsültük meg koncentrációjuk alapján (50% dextróz, 10% aminosav, 20% lipidemulzió).

Valamennyi beteg laboratóriumi vizsgálatokon ment keresztül felvételkor (hematológia, glikémia, kreatinin, PT, PTT, májfunkciós tesztek, összes és frakcionált fehérjék, trigliceridek, elektrolitok), és a kontrollokat a táplálkozási protokollokban meghatározott paraméterek szerint 6 .

A vizsgálatba bekerült 24 beteg közül 19 férfi és 5 nő volt, átlagéletkoruk 18 és 84 év között volt. A diagnózisok hasi trauma, szepszis, hasnyálmirigy-gyulladás és bélelhalás voltak.

Az életkor, a nem, a diagnózis és az evolúció az I. táblázatban található.

Látható, hogy a minta többsége férfi volt, 79% (N = 19). A női nem 21% -ot (N = 5) képviselt (1. ábra).

A beadott táplálkozási támogatás típusát tekintve a betegek 33% -a (N = 8) kizárólag TPN-t, 21% (N = 5) exkluzív enterális táplálékot kapott, 46% (N = 11) pedig vegyes táplálkozási támogatást (2. ábra). ).

A következő grafikonon látható, hogy a legmagasabb százalékos diagnózis az akut pancreatitis volt, 38% (N = 9), majd a hasi szepszis kezdőpontja 33% (N = 8) volt, amelyeknél a nyitott has és a táplálkozási támogatás alapvető része annak kezelésében. A többi patológiát a bél nekrózis 13% (N = 3), a hasi trauma 8% (N = 2), a bél tályogja és 4% anastomotikus szivárgás (N = 1) képviseli (3. ábra).

A TPN-en keresztüli kalóriabevitel 1600 és 1900 kalória (± 1800 kalória) között volt, átlagos időtartama 7 és 38 nap között volt.

Az enterális táplálékkal bevitt kalóriabevitel 1800 és 2000 kalória (± 1800 kalória) között volt, időtartama 8 és 40 nap között volt.

A betegek 4–28 napig nyitott hassal és Bogotá táskával maradtak, a kórházi tartózkodás pedig 10–90 nap volt.

A betegek 75% -a (N = 18) kedvezően fejlődött ki jó általános állapotban, 25% (N = 6) többszervi elégtelenség, kiindulópontos szepszis és egy esetben komplikált akut pancreatitis következtében halt meg (4. ábra ).

A táplálkozási támogatással járó szövődményeket tekintve a betegek 21% -ánál (N = 5) a TPN-hez kapcsolódó hiperglikémia (120 mg/dl-nél nagyobb glikémiás értékek) mutatkozott, kristályos inzulinnal kezelték őket a TPN-en belül és a szubkután inzulinkeverékekkel a korábban kialakított rendszerek. Az enterális táplálékban részesült betegek közül 13% -nak (N = 3) hasmenése volt, 66% -ának (N = 16) nem voltak szövődményei (5. ábra).

Az enterális táplálékban részesült betegek 69% -a (N = 11) elérte azt a célt, hogy az összes kalória 80% -a a formula beadásának megkezdése 4. és 5. napja között, 31% (N = 5) nem érte el ezt a célt hasmenésig vagy ismételt beavatkozásokig (6. ábra).

Az intraabdominális hypertoniának mind a hasi, mind az általános negatív következményei vannak. A hasi hipertónia káros hatásait a zsigeri véráramlásra egy ideje felismerték. Igazolták az összes hasi zsigerek véráramlásának csökkenését, jelentős következményekkel járva a splanchnic ágyon, amely közvetlen hatást gyakorol a vékonybél vaszkularizációjára, megfigyelve a bélnyálkahártya fokozott acidózisát, megnövekedett intraabdominális nyomással 7 .

Jelenleg felismerték a táplálkozási támogatás, különösen az enterális táplálás fontosságát a fertőzés és a többszörös szervelégtelenség kockázatának csökkentésében a fej, mellkas és/vagy hasi trauma 8-11. Nyitott hasú betegek esetében a tápláléktámogatás beadásának módja nagymértékben függ a vékonybél helyi körülményeitől 3, a kedvezőtlen körülmények ellenére a támasztás pozitív hatása bebizonyosodott táplálkozás betegeknél. nyitott has 12-14 .

Nagy kihívást jelent azonban a megfelelő táplálkozási támogatás nyújtása a nyitott hasú betegek számára parenterálisan vagy enterálisan 15 .

Ebben a vizsgálatban 24 nyitott hasú beteget vontak be, akiknek táplálkozási támogatásra volt szükségük, a minta 46% -a (N = 11) vegyes táplálkozási támogatást kapott a TPN-el kezdve a hemodinamikai stabilizáció után, az átlagos kalóriabevitel 1800 kalória volt, minimális időtartama 7 nap, maximum 38 nap. 33% (N = 8) kizárólag TPN-t kapott súlyos bélödéma helyi körülményei miatt, súlyos hasi szepszis következményeként 16. Az enterális táplálkozást a 4. posztoperatív napon kezdték 15 ml/órás sebességgel, és a betegek 69% -ánál 4–5 nap között elérték a cél 80% -át, átlagos kalóriabevitelük 1800 kalóriát és időtartama 8 és 40 között volt. napok. Más szerzők arról számoltak be, hogy az enterális táplálkozás megkezdése után 14 nappal a cél 75% -át elérték 12. Számos tanulmány számolt be a korai enterális táplálkozás előnyeiről a hipermetabolikus stresszben szenvedő betegeknél 11,16-19. Bizonyos esetekben szükség volt az enterális táplálkozás megszakítására, mivel néhány beteget visszafogadtak a műtőbe a hasüreg mosására.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás és a hasi szepszis jelentette a diagnózisok legnagyobb százalékát (38%, illetve 33%), ahol széles körben bizonyított a korai táplálkozási támogatás előnye, különösen az enterális táplálkozás előnyei a hipermetabolikus válasz csökkentésében .

Ami a mortalitást illeti, a betegek 25% -a több szervelégtelenség következtében halt meg, ez az adat a többi szerző által publikált paramétereken belül marad .

A táplálkozási támogatással járó szövődmények kapcsán a TPN-ben részesülő betegek (N = 5) 21% -a hiperglikémiát mutatott, amelyet 120 mg/dl ≥ 120 glikémiás szintként definiáltak, ezeket az eseteket szubkután inzulinnal és TPN oldatokkal kezelték. a korábban létrehozott protokollokhoz 25. Az enterális táplálékban részesült betegek közül 13% -nak (N = 3) volt hasmenése. Figyelembe véve, hogy a hasmenés etiológiája multifaktoriális lehet, értékelték az elhúzódó antibiotikum-kezelést, a bélödémát és a hipoalbuminémiát. Minden esetben, amikor hasmenés következett be, a képlet infúziós sebessége csökkent, és egy esetben 48 órára kellett szüneteltetni.

Az ebbe a vizsgálatba bekerült betegek 4 és 28 nap között maradtak nyitott hassal és Bogotá bursa-val, többségük (75%) kielégítően fejlődött.

Összefoglalva, a has nyitva hagyása a hasi trauma vagy szepszis kiválasztott eseteiben alternatív megoldás a hasi magas vérnyomás és a hasüreg-szindróma következményeinek elkerülésére. Hasonlóképpen, több tanulmány beszámol a táplálkozási támogatás, különösen az enterális táplálkozás előnyeiről a kritikus betegségben szenvedő traumás betegek morbiditásának és mortalitásának csökkentésében. Ez a tanulmány a táplálkozási támogatás megvalósíthatóságát tükrözi nyitott hasú betegeknél, valamint javasoljuk a vékonybélhez való hozzáférést a kedvezőtlen helyi körülmények ellenére, és válogatott esetekben a korai enterális táplálkozás megkezdését.

1. Tsuei B, Magnuson B, Swintosky et al. Enterális táplálkozás nyitott hashártyaüregben szenvedő betegeknél. NCP 2003; 18, 253-258. [Linkek]

2. Borráez OA. Nyitott has. Fertőzés a sebészetben. Edit Panamericana, 2001. [Linkek]

3. Hawdieshell T. Táplálkozási szempontok a nyitott hasú beteg számára. 23. ASPEN Klinikai Kongresszus. Posztgraduális tanfolyam, 1999. [Linkek]

4. Velázquez J, Riera J, Velázquez A. Microjejunostomy tűvel és katéterrel, a korai enterális táplálkozás alternatívája. Venezuelai Sebészeti Közlöny 2004; 57 (3): 130-136. [Linkek]

5. Zsákok G. A parenterális táplálkozásra adott válasz fokozása a kritikus gondozásban. NCP 2003; 19: 226-234. [Linkek]

6. Velázquez J. Parenterális táplálkozási kézikönyv. 3Є kiadás. Behrens Laboratórium, 2003. [Linkek]

7. Caldwell CB, Ricotta D. Az intraabdominális nyomás és a vese hemodinamikájának értékelése. Curr Surg 1986; 43: 495. [Linkek]

8. Ivatury R, ​​Diebel L, Porter J, Simon R. Intraabdominális hipertónia és hasi rekesz szindróma. Észak-Amerika Sebészeti Klinikái 1997; 4: 779-795. [Linkek]

9. Kuds KA, Croce MA, Fabian TC és mtsai. Enterális vs parenterális táplálás. Ann Surg 1991; 215: 503-512. [Linkek]

10. Ledgerwood A, Lucas C. A hasi trauma műtét utáni szövődményei. Surg Clin North Am 1990; 70: 715-731. [Linkek]

11. Moore FA, Moore EE, Jones TN és mtsai. Enterális és TPN súlyos hasi traumával csökkent szeptikus morbilitást követően. J Trauma 1989; 29: 916. [Linkek]

12. Kuds KA. Sebészeti ICU: A súlyos hasi seb és a szepszis kezelése. 25. ASPEN Klinikai Kongresszus. Posztgraduális tanfolyam, 2001. [Linkek]

13. Cathren CC, Moore EE, Cielsa DJ és mtsai. A sérülés utáni hasi rekesz szindróma nem zárja ki a korai enterális táplálást a végleges lezárást követően. Am J Surg 2004; 188 (6): 653-8. [Linkek]

14. McKibbin B, Cresci C, Hawkins M. Táplálkozási támogatás a hasi trauma után nyitott hasú beteg számára. Táplálkozás 2003; 19 (6): 536-6. [Linkek]

15. Wayner Dr, Elmore MF, Tote JT. Kombinált parenterális és enterális táplálás súlyos traumák esetén. NCP 1992; 7, 113-116. [Linkek]

16. Iránymutatások a parenterális és enterális táplálkozás felnőtt és gyermek betegekben történő alkalmazásához. JPEN 2001; 17: 52-53. [Linkek]

17. Braga M, Gianotti L, Vignoli A és mtsai. Mesterséges táplálkozás nagyobb hasi műtétek után: az adagolás módjának és az étrend összetételének hatása. Crit Care Med 1998; 26: 24-30. [Linkek]

18. Zaloga GP, Bortenschlayer L, Black KW et al. Az azonnali operáció utáni enterális táplálás csökkenti a súlyvesztést és javítja a sebgyógyulást a hasi műtét után patkányokban. Crit Care 1992; 20: 115-118. [Linkek]

19. Hoover HC, Ryan JA, Anderson EJ et al. Az elemi étrend azonnali posztoperatív jejunális táplálásának táplálkozási előnyei. Am J Surg 1980; 139: 153-159. [Linkek]

20. McClave SA. Táplálkozás és hasnyálmirigy. ASPEN 25. Klinikai Kongresszus. Programkönyv 2001; 309-314. [Linkek]

21. Windsor A, Kanwar S, Li A és mtsai. A parenterális táplálással összehasonlítva az enterális táplálás gyengíti az akut fázis reakcióját és javítja a betegség súlyosságát az akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Gut 1998; 42: 431-5. [Linkek]

22. Velázquez JO, Riera JC, Latouche M et al. Protokoll az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására, előrejelzésére és kezelésére. Venezuelai Sebészeti Közlöny 2004; 57; 2: 65-73. [Linkek]

23. Trembay LN, Feliciano DV, Schmidt J et al. Csak a bőr vagy a siló bezárása a kritikus állapotú, nyitott hasú betegben. Am J Surg 2001; 182: 670. [Linkek]

24. McMahon MM. Parenterális táplálkozás kezelése akut betegekben, hiperglikémiában. NCP 2004; 19: 120-128. [Linkek]

25. McCowen K. Hiperglikémia és táplálkozási támogatás: elmélet és gyakorlat. NCP 2004; 19: 235-244. [Linkek]

Levelezési cím:
Jesus Velasquez Gutierrez
Sebészeti szolgálat I
Ángel Larralde IVSS Egyetemi Kórház
Valencia (Venezuela)
E-mail: [email protected]

Beérkezett: 2006. március 13.
Elfogadva: 2006. november 16.

В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll