Névterek

Oldalműveletek

Thymás hiperplázia.A tímikus hiperplázia (TH) gyakori megállapítás a Graves-kórban (GD) szenvedő betegeknél1. A legtöbb esetben a HT radiológiai szempontból minimális és nem látható. A radiológiailag kimutatható HT elülső mediastinalis tömegként való megjelenése nem gyakori.

ecured

Összegzés

  • 1 Meghatározás
  • 2 A myasthenia gravis mechanizmusai
  • 3 Myasthenia gravis és thymus
  • 4 Kezelés
  • 5 Thymectomia
  • 6 Videó által támogatott thoracoscopic thymectomia
  • 7 Sebészeti technika
  • 8 Következtetések és perspektívák
  • 9 Források

Meghatározás

A myasthenia gravis a motor véglemezének betegsége, amelyet izomgyengeség és fáradtság jellemez. Ennek a betegségnek az alapja az autoimmun, mivel a vázizomzatban a nikotin-acetilkolin-receptor ellen irányuló antitestek termelődnek. Először 1672-ben írta le Thomas Willis angol orvos és fiziológus. A Myasthenia gravis kétségtelenül a leginkább tanulmányozott és megértett emberi autoimmun betegség, ezért szolgált modellként más autoimmun betegségek mechanizmusainak tisztázására.

A myasthenia gravis mechanizmusai

A myasthenia gravis alapproblémája a neuromuszkuláris csomópontokban jelenlévő AchR-ek számának csökkenése. Ez befolyásolja az izom összehúzódását, amely az acetilkolin és receptora közötti kölcsönhatás által adott impulzus átadásától függ. Az izomban csökkent AchR-k száma alacsonyabb amplitúdó-potenciálokat eredményez, amelyek nem képesek kiváltani az összes rost akciópotenciálját. Az izomban lévő acetilkolin receptor egy körülbelül 250 000 Da molekulatömegű glikoprotein, amely keresztezi a sejtmembránt és öt alegységből áll: két alfa (α), egy béta (β), egy gamma (γ) és végül, delta (δ) embriókban vagy denervált felnőtt izmokban, vagy epsilon (ε), beidegzett felnőtt izmokban; az α alegységek mindegyike tartalmaz egy kötési helyet az acetilkolinhoz, amely kötődve aktivál egy ioncsatornát. Az AchR-ek folyamatosan változnak és megújulnak, ez magyarázza a myasthenia gravis javulását az autoimmun roham megszűnése után. A myasthenia gravis egy autoimmun betegség, mivel különböző vizsgálatok öt kritériumot mutattak ki ennek a névnek a megadására:

  • Először is vannak antitestek; Mint fent említettük, a myasthenia gravis 85% -a szeropozitív az anti-AchR antitestekre. Az antitestek többsége IgG1 és IgG3 típusú, amelyek aktiválják a komplementet.
  • Másodszor, az antitest kölcsönhatásba lép a céljával; elektronmikroszkóppal az IgG-klasztereket az AchR-ek közelében mutatták be a neuromuszkuláris csomópontokban.
  • Harmadszor, az antitestek passzív transzferje a betegség jeleit és tüneteit eredményezi; ezt akkor figyelték meg, amikor antitesteket injektáltak myasthenia gravis anyák egerekbe vagy újszülöttjeibe.
  • Negyedszer, az antigénnel végzett immunizálás betegségmintát eredményez; a myasthenia gravis klinikai képét különböző fajokban reprodukálták, miután immunizálta őket AchR kivonatokkal.
  • Ötödször, az antitest-titer csökkenése korrelál a betegség súlyosságának csökkenésével; Néhány olyan terápiás stratégia alkalmazásakor, amely akutan csökkenti az antitestek számát (plazmaferezis), rövid idő alatt klinikai javulás figyelhető meg

Myasthenia gravis és thymus

A limfocitáknak a myasthenia gravis patogenezisében betöltött fontos szerepe miatt felvetődött, hogy ennek az autoimmun válasznak a thymus a eredete. Ezt a hipotézist eredetileg Hermann Oppenheim német neurológus adta ki 1901-ben. A myasthenia gravis és a mediastinalis daganatok, különösen a timómák közötti kapcsolatot először Carl Weigert német patológus javasolta 1901-ben.

A thymus egy központi lymphoid szerv, amelyben a csontvelő őssejtjei érett T-limfocitákká differenciálódnak. A limfociták fejlődése során az antigénnek való bármilyen kitettség klónális halált vagy anergiát eredményez, amely garantálja az antigén tolerancia állapotát. Az autoantigén toleranciájának hiánya vagy elvesztése autoimmunitást eredményez. Nyilvánvaló, hogy a csecsemőmirigyben történő kifejlődése során olyan hiba lép fel, amely toleránssá teszi a limfocitákat az AchR iránt.

A thymus hiperpláziájában szenvedő betegeknél az AchR elleni antitest-titereket magasabbnak találták, mint a hyperplasia nélküli betegeknél. Ha összehasonlítjuk a thymus és a perifériás vér B limfocitáit ugyanabban a betegben, az előbbi több antitestet termel, mint az utóbbi. Hasonlóképpen, a hiperplasztikus csecsemőmirigyben a csíra centrumaiban a CD23 túlzott expresszióját találták, amely elősegíti a B limfociták differenciálódását és túlélését azáltal, hogy növeli a bcl-2 expresszióját, amely az apoptózist megakadályozó fehérje. 50 évnél idősebb betegeknél a thymomákat gyakrabban észlelik, amelyek mindkét nemet egyformán érintik. Ezek a tímusz hámjából származnak, lassan növekszenek és általában be vannak zárva. Ezekben a betegeknél a myasthenia gravis súlyossága nagyobb, magasabb antitest-titerrel, nagyobb elektromiográfiai rendellenességekkel és gyengébb válaszokkal a kezelésekre.

Úgy tűnik, hogy a csecsemőmirigy szerepet játszik a szeronegatív myasthenia gravisban is. Ezen betegek közül azoknak, akiknek MuSK antitestje van, hisztológiailag normális a thymusuk az életkorukhoz képest, míg a MuSK antitest nélküli betegeknél thymitis-szerű infiltrátumok vannak.

Kezelés

A felülvizsgálat nem a myasthenia gravis diagnózisa és orvosi kezelése a fő hangsúly. A diagnózisnak mindig egyértelmű klinikai alapokkal kell rendelkeznie, amelyet később bizonyos vizsgálatok megerősítenek. Van néhány olyan vizsgálat, amelyet a neurológiai vizsgálat kiterjesztésének tekintenek, és amelyeken a myasthenia gravis diagnózisa önmagában nem alapulhat. Ezek a jégcsomag-teszt és az edrofónium-teszt (Tensilon®), amelyek a kolin-észteráz inhibitor nagyon gyorsan (30–45 másodperc alatt) jelentkeznek. Az edrofónium gyártása azonban 2008 februárja óta megszűnt, így rövid távon már nem lesz része a diagnosztikai eszközöknek

A diagnózis végleges megerősítéséhez meg kell kísérelni az AchR vagy MuSK antitestek azonosítását a betegek szérumában. Hasonlóképpen léteznek olyan elektrofiziológiai tesztek, amelyek lehetővé teszik a diagnózis megerősítését, és ez lenne az egyetlen támogatás szeronegatív myasthenia gravisban szenvedő betegeknél (anti-AchR vagy anti-MuSK nélkül). Ismételt idegstimulációt és egyszálas elektromiográfiát alkalmaznak. Hasonlóképpen, a myasthenia gravis és a thymusos betegség társulása miatt minden thymoma jelenlétét ki kell zárni minden myasthenia gravis diagnosztizált betegnél, amelyet a mellkas számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálatával érnek el. A tüdő limfómái és kissejtes karcinómái kiválthatják a myasthenicus paraneoplasztikus szindrómákat, és ezekben az esetekben a CT hasznos. Végül a myasthenia gravist más autoimmun betegségekkel, például pajzsmirigy-gyulladással, reumás ízületi gyulladással és szisztémás lupus erythematosus-szal összefüggésben találták, ezért ezeket a körülményeket a legkisebb klinikai gyanú esetén is tanulmányozni kell.

A myasthenia gravis kezelésének alapjai a neurotranszmisszió javítása a motoros véglemezben és a keringő antitestek számának csökkentése. Az első, amely megfelel a kezelés első vonalának, piridosztigmin, kolinészteráz-gátló adagolásával érhető el, ébren 3-4 óránként 1-3, 60 mg-os tabletta adagban. Monoterápiaként történő alkalmazását korlátozza a káros hatások (hasi görcsök, hasmenés, fokozott szekréció, izzadás) profilja, valamint az, hogy nem képes megváltoztatni a betegség természetes lefolyását.

Thymectomia

A thymectomia a myasthenia gravis kezelésében bevett gyakorlat. Az első feljegyzés a csecsemőmirigy műtétéről, amely befolyásolja a myasthenia gravis lefolyását, 1911-ből származik, amikor Ernst Ferdinand Sauerbruch német sebész végezte. 20 éves beteg volt, hyperthyreosis és myasthenia gravis tüneteivel; Thymectomiát hajtottak végre, amelynek műtéti mintájából kiderült a thymás hiperplázia, és a beteg nyilvánvaló javulást mutatott a myasthenia gravis.

Ezeket az első thymectomiákat nyaki megközelítéssel hajtották végre. Alfred Blalock csak 1936-ig fogadta el a sternotomiát a mediastinum kezelésére, és ez volt az, aki megalapozta ennek a sebészeti technikának az anatómiai alapját. Első jelentése egy 19 éves nő esetéről szól, aki myasthenia gravis gravisban szenvedett, és akinek a csecsemőmirigytől függő cisztás daganatát eltávolították. Később Blalock thymectomiát végzett myasthenia gravis-ban szenvedő betegeknél, társult thymomák nélkül, és teljes tapasztalatot gyűjtött 20 esetben (2 thymoma), amelyekben 17 túlélő közül 13-ban javult.

A transzsternalis thymectomia eredményeit myomahenia gravis thymoma nélküli (n = 286) és timoma (n = 89) esetekben Masaoka végleges 20 éves követésével jelentette. Az elmúlt 5 évben különböző, jó számú beteggel végzett vizsgálatok igazolták a transzsternalis thymectomia hasznosságát a myasthenia gravis kezelésében, és változó remissziós és palliációs arányokat mutattak, 17% és 75%, valamint 52% és 99 között. %, ill. Még gyermekeknél és idős betegeknél is kimutatta a timektómia előnyeit.

Videóval támogatott thoracoscopic thymectomia

A thymectomia leggyakoribb megközelítése a medián sternotomia volt. A páciens nagy inváziója, az olykor lassú posztoperatív kúrák és a gyenge kozmetikai eredmények azonban ezt a megközelítést kevésbé érvényesítik. Noha a kozmetikumok nem számítanak fontos szempontnak a műtét eldöntésekor, a myasthenia gravis gyakran fordul elő fiatal nőknél, akik elutasíthatják ezt a tényt. Az VATS thymectomia kevesebb páciens inváziót, rövid, jóindulatú posztoperatív kúrát és jobb kozmetikai eredményeket kínál, amelyek motiválnák a betegeket és az őket kezelő neurológusokat a korai műtéti kezelés választására.

Sebészeti technika

Számos megközelítést írtak le az VATS thymectomia esetében, beleértve a bal, a jobb és a bilaterális thoracoscopiát. A bal megközelítés mellett szólnak a csecsemőmirigy bal alsó pólusának jobb áttekinthetősége a szívburoknál, valamint a tüdő- és zsírszövet, amely a pulmonalis aorto ablak felé nyúlik; Bár elég oknak tűnnek, vannak korlátozások. A szív túlnyomórészt egy bal oldali szerkezet, így a műtéti műszerek manőverezéséhez kevesebb lesz a tér, miközben nehéz megnevezni a megnevezett artériát és megfigyelni annak megérkezését a felső vena cava-ba. A fentiek miatt Yim és Izzat kezdettől fogva javasolta a helyes megközelítést, amelyet jelenleg előnyben részesítenek. Előnyök: nagyobb műszer manőverezhetőség, a felső vena cava és az inomina vénák könnyebb azonosítása, valamint a jobbkezes sebészek nagyobb ergonómiai kényelme.

Következtetések és perspektívák

A myasthenia gravis egy fogyatékossággal élő autoimmun betegség, amelyben a csecsemőmirigy kimutatták, hogy szerepet játszik patogenezisében. A számos alap- és klinikai vizsgálat ellenére, amelyek a csecsemőmirigyet javasolják az autoimmun válasz központi szerveként, még mindig nincs erről bizonyosság, és minden bizonyítékot, bár szilárd, körülményesnek tekintenek. Noha a myasthenia gravis kezelésére különböző gyógykezelések léteznek, a legtöbb nem befolyásolja jelentősen a betegség klinikai lefolyását, és csak a tünetek kezelésére korlátozódik. Másrészt a műtéti kezelés, amely az elülső mediastinum csecsemőmirigy és zsírszövetének eltávolításából áll (kiterjesztett thymectomia), hasznosnak bizonyult a betegség lefolyásának megváltoztatására a teljes remisszió elérése révén (tünetek és tünetek nélküli betegek). gyógyszerek szedése nélkül) vagy a tünetek hosszú távú javulása.

Ezért úgy ítélik meg, hogy minden generalizált myasthenia gravisban szenvedő betegnek, valamint az okuláris myasthenia gravisban szenvedő betegek nagy részének (amelyek többnyire végül általánosodnak) fel kell ajánlani a kiterjesztett timectomia elvégzésének lehetőségét. Jelenleg vannak olyan minimálisan invazív technikák, mint például az VATS thymectomia, amelyek jó eredményeket kínálnak, kevesebb komplikációval és jobb esztétikával a páciens számára, ezért ennek a megközelítésnek, a bizonyítékok fényében vagy a jelenlegi bizonyítékok hiányában, az egyik előnyben kell részesíteni. Akárhogy is, a thymectomia megközelítésének a beteg és a sebész közötti összehangolt döntésnek kell lennie.