Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A gasztroenterológia és a hepatológia küldetése a gasztroenterológiával és a hepatológiával kapcsolatos témák széles skálájának lefedése, beleértve az emésztőrendszer patológiájának, a gyulladásos bélbetegségeknek, a májnak, a hasnyálmirigynek és az epeutaknak a legújabb fejleményeit, amelyek nélkülözhetetlen eszközök a gasztroenterológusok számára, hepatológusok, sebészek, belgyógyászok és háziorvosok, átfogó áttekintéseket és frissítéseket kínálva a speciális témákkal kapcsolatban.

A szigorúan válogatott, szisztematikus külső tudományos áttekintéssel ellátott kéziratok mellett, amelyeket a kutatási szakaszok tesznek közzé (kutatási cikkek, tudományos levelek, szerkesztőségek és a szerkesztőhöz intézett levelek), a folyóirat klinikai irányelveket és a tudományos főbb társaságok konszenzusos dokumentumait is közzéteszi. Ez a Spanyol Gasztroenterológiai Szövetség (AEG), a Spanyol Májkutatási Szövetség (AEEH) és a Crohn-betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás spanyol munkacsoportjának (GETECCU) hivatalos folyóirata. A kiadvány a Medline/Pubmed, a Science Citation Indexben kibővített és az SCOPUS-ban.

Indexelve:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

felülvizsgálták

Egy 80 éves férfi, akit 2 hónappal korábban vettek fel a hematológiai szakszolgálatra, 2 éve ismert összefüggés nélküli vérszegénységgel, valamint aszténia, étvágytalanság és 20 kg súlyvesztés képével ebben az időszakban. Fizikai vizsgálatkor a betegnek cachexiája volt, sápadt bőr és nyálkahártya volt; a kardiopulmonalis auscultation normális volt, és a vizsgálat további része nem volt releváns.

Az elemzés a következő eredményeket mutatta: leukociták 3800/µl, hemoglobin 7,3 g/dl (VCM 86 fL, HCM 30 pg) és vérlemezkék 84 000/µl; retikulociták 1,8% (42 700/l). A perifériás vérkenet enyhe anizopoikilocitózist mutatott ki, mérsékelt neutrofil hipogranularitással. A felvétel előtt elvégzett thoracoabdominális komputertomográfia (CT) vizsgálat ascites mediastinalis és mesentericus adenopathiákat, hepatosplenomegaliát és a gyomor antrumának megvastagodását mutatta (1-3. Ábra).

1. ábra Masszív ascites. Splenomegalia.

2. ábra A gyomor falának és a gyomor antrumának megvastagodása.

3. ábra Adenopathiák a mesenterialis erek körül.

Végezték el az antrum endoszkópos biopsziáját, amelyet krónikus atrófiás gyomorhurutként jelentettek. A felvétel során a beteg csontvelő biopszián és a hasnyálmirigy finom tűszívásán (FNA) is átesett, amelynek nem specifikus hisztopatológiai eredménye volt, ezért nem segített a diagnózis tisztázásában. Megfontolandó laparotómiát fontolgattak biopsziával, de a beteg elutasította ezt a vizsgálatot; ezért a kórházi mentesítésről a valószínű myelodysplasticus szindróma diagnosztizálásával döntöttek.

A közelmúltban a beteget felvették a belgyógyászati ​​szolgálatra, azt állítva, hogy folytatja a korábban leírt klinikát, a hasi átmérő fokozatos növekedése és a gyomor teltségének érzése mellett.

Fizikális vizsgálat során a beteg továbbra is sápadt és alultáplált, a hasban ascites jelei mutatkoztak. Az elemzés során az egyetlen, ami kiemelkedett az előzőtől, egy 120 mg/l C-reaktív fehérje megjelenése volt. A vasprofil kiemelkedett: 19 µg/100 vas, 143 mg/100 transzferrin és 883,3 ng/ml ferritin. Az ascites folyadék biokémiája visszatükröződött: 626 sejt (60% limfocita), fehérjék 3,2 g/dl és laktát-dehidrogenáz 314 U/l (normál: 230-460). A folyadék citológiája minimális limfocitákat mutatott fibrinos anyaggal, rosszindulatú a rosszindulatú sejtek esetében. Az aszkitikus folyadék kenetje negatív volt. A vérben ß-2-mikroglobulin 9,68 mg/l (normális: 0,8-2,20). A mellkas röntgenfelvétel rögzített jobboldali kostodiaphragmatikus sinust mutatott, a többi normális volt.

A thoracoabdominális CT kimutatta: precarinalis jobb alsó paratrachealis lymphadenopathia, a legnagyobb 2 cm átmérőjű, jobb hilar lymphadenopathia, jobb alsó lebeny atelectasis, bal mellhártya effúzió, ascites és splenomegalia, a gyomor és az antrum megvastagodása a Gastrohepaticus szalag enyhe süllyedésével. adenopathiák a korábbi CT-hez képest, normális hasnyálmirigy és a mesenterialis erek körüli lymphadenopathia. A retroperitoneumban vagy a csípőcsont láncaiban nem tapasztaltak limfadenopátiát.

A páciens új gasztroszkópián esett át, amelyben infiltratív antrumot figyeltek meg a duodenális izzókig, 2 kis fekélyes elváltozással. Az endoszkópos szakembernek utasítást kapott ezen fekélyek biopsziájának, különösen a nyálkahártya és a submucosa mintáinak felvételére. A hisztopatológiai eredmény krónikus fekély és krónikus granulomatous gastritis volt, valószínű tuberkulózis eredetű.

A beteg tuberkulosztatikus kezelést kezdett rifampicinnel, izoniaziddal és pirazinamiddal; a kiürítést követő 7 hónapon át végzett kontroll látogatások során jelentős klinikai és analitikai javulást mutatott be.

A hasi tuberkulózis (TB) ritka betegség a fejlett országokban 1. A tuberkulózis klinikai megnyilvánulásai utalhatnak tumorbetegség jelenlétére, különösen a fertőzésnek leginkább kitett népességcsoportokban (magas endémiás országokból származó, alacsony társadalmi-gazdasági helyzetű, intézményesített betegek stb.), Valamint a fertőzöttek között olyan betegeknél, akik az érintett immunrendszer (alkoholista, injektáló drogfogyasztók, cukorbetegek, cirrhotikusok, rákos betegek, vagy szteroid vagy immunszuppresszáns kezelés alatt állnak, és az emberi immunhiányos vírus [HIV] által fertőzötteknél) 1-8. Ebben az értelemben különösen figyelembe kell vennünk idősünket, akiket a tuberkulózis-bacillusok nagyon ki vannak téve évtizedekkel ezelőtti, országunkban bekövetkezett magas endemikus időkben, másrészt pedig azokat, akik életkoruk miatt immunszuppresszáltak. Mindezek eredményeként ennek a csoportnak, még korai életkorban is kitéve a Mycobacterium tuberculosisnak, nagy a kockázata a betegség kialakulásának, amikor az immunrendszer az évek során leromlik.

Egyes szerzők szerint ennek a betegségnek a megjelenése közvetlenül összefügg a tüdő tuberkulózisának súlyosságával 9,10. Mások feltételezik, hogy a gastroduodenalis TB előfordulása megnőhet a H2 receptor antagonistákkal történő hosszan tartó kezeléssel. .

A hasi tuberkulózis megjelenésének leggyakoribb formái: a bél TBC, amelyben az ileocecalis forma kiemelkedik (a leggyakoribb), a tuberkulózisos peritonitis és a mesenterialis lymphadenitis 1,2 .

A gyomortuberkulózis a hasi tbc egyik ritkább megjelenése, a sorozatok a tüdőbetegségben elhunyt betegek boncolásának mintegy 2,3% -át mutatják 9,10. A leggyakoribb ok-okozati mechanizmus a szomszédos cöliákia nyirokcsomókból terjed. További útvonalak a hematogén út az elsődleges tuberkulózis-fertőzés során és a bacilusok lenyelése az aktív tüdőbetegség fázisában vagy a fertőzött tej elfogyasztásával, ez utóbbi jellemzőbb a kevés erőforrással rendelkező országokra 2,4,6,10 .

A pulmonalis tuberkulózisban szenvedő betegeknél a gyomor tuberkulózis megjelenésének alacsony gyakorisága a gyomor falában lévő limfoid szövetek szűkösségével, az alacsony gyomor pH-val és a gyomortartalom gyors kiürülésével igazolható. Az elváltozások elsősorban a nagyobb és kisebb görbületben, valamint az 1,2,9 pylorus régióban helyezkednek el. Előfordulhatnak fekélyes (gyakoribb), hipertrófiás vagy vegyes elváltozásokként 10. Az első típusban, akárcsak a mi esetünkben, lehetnek egyszeresek vagy többszörösek, szabálytalan alakúak és rosszul meghatározott margókkal, amelyeket néha összekevernek a peptikus fekély vagy a gyomor neoplasztikus betegségével. A differenciáldiagnózist hasonló tulajdonságokkal rendelkező entitásokkal is meg kell vizsgálni, mint például a szarkoidózis, a szifilisz, a Crohn-kór és az elsődleges granulomatózus gastritis 2,9,10 .

A tünetek általában nem specifikusak, és magukban foglalják az epigasztrikus fájdalmat, az émelygést és a hányást, a hasi duzzanatot, az aszténiát, az étvágytalanságot és a fogyást. Laboratóriumi vizsgálatok során néha limfocitózissal rendelkező leukocitózis, mikrocita vagy normocita anaemia és az akut fázisú reagensek emelkedése figyelhető meg.

A vérszegénység a gyomor tuberkulózisában, hasonlóan a jelenünkhöz, vegyes eredetű lehet. Részben a gyomorfal erek bevonásával lenne indokolt; Vérzés fordul elő, amely a legtöbb esetben általában nem akut, de idővel fennmarad 9, ami néha a beteg transzfúzióját igényli, mint esetünkben. Másrészt az interakciós gyulladásos folyamat is szerepet játszik, amint ez a beteg vasprofiljában megfigyelhető volt.

Amikor ascites van, a biokémiai elemzés a legtöbb esetben feltárja a cellularitást, ahol a limfociták túlsúlyban vannak, valamint az albumin aránya a szérum és az ascites folyadék között 1,1-nél kisebb, és amelynek tartalma fehérjékben gazdagabb, mint a plazmában, jellemző az exudátumokra 6 . Ebben a betegben a limfociták egyértelmű túlsúlya (60%) volt a sejtszámban. Egyes szerzők szerint az ADA, a CA 12.5 tumor marker és a gamma interferon meghatározása a tuberkulózisos ascites és a peritonealis TB sok esete ascites folyadékában megemelkedik; ez utóbbi meghatározás érzékenysége, illetve specificitása 93, illetve 98%. Ezért ezeket a markereket figyelembe kell venni a differenciáldiagnózis megállapításához, különösen nehéz diagnózis esetén 2,6 .

A Mantoux-teszt általában pozitív a hasi tuberkulózis esetén, bár szem előtt kell tartanunk azokat a speciális körülményeket, amelyekben a negatív eredmény diagnosztikai hibához vezethet, mint például idős betegeknél, szteroidokkal és immunszuppresszánsokkal kezelt embereknél vagy HIV 2,9. Betegünk esetében ezt a tesztet nem hajtották végre, mert a diagnózist más kiegészítő vizsgálatokkal sikerült elérni.

A mellkas röntgenfelvételén az egyidejűleg aktív tüdőbetegség jelei az esetek körülbelül 20% -ában figyelhetők meg, az 1-3. .

A CT a legnagyobb felbontású és legmegbízhatóbb képalkotó teszt a hasi TB tipikus elváltozásainak kimutatására. Jelen esetben mediastinalis és mesenterialis lymphadenopathia, ascites, splenomegalia, valamint a gyomor és az antrum megvastagodása figyelhető meg.

Az adenopathiák a hasi tuberkulózis leggyakoribb megnyilvánulása, és általában a gyomor-bélrendszeri TBC-vel társulnak, amelyek leggyakoribb helyei a mesenterium és a perigastricus/periduodenalis régió. A megjelenés formája az alacsony csillapítású központi adenopathia, a kazeózus nekrózis és a külső gyulladásos limfoid szövet által okozott perifériás kiemelkedés vonatkozásában 1,2,4 .

Ez az előadás, bár tipikus, nem patognomonikus a tbc számára, mivel limfóma, neoplasztikus áttétek, pyogén fertőzés és Whipple-betegség esetén is azonosították 1,4. Ezért a diagnózist nehéz lesz megállapítani, és magas gyanakvási indexet igényel a klinikus részéről.

A nyirokcsomókban a limfadenopátiák is megfigyelhetők, amelyek gyakran társulnak a gyomor tuberkulózisával, és a kiáramló traktus okkluzív állapotaként jelentkeznek, a duodenális lumen külső obstrukciója miatt, amely másodlagos ezen adenopathiák növekedése miatt 1-3,6,7, 11 -13 .

Az ascites általában nagy sűrűségű, tükrözi az ascites folyadék 1,4 jellegzetesen magas fehérje- és sejttartalmát. A splenomegalia viszonylag gyakori megállapítás a hasi TB-ben.

Végül a gyomor falának és az antrumnak a megvastagodása volt az eset diagnosztikai kulcsa, mivel annak ellenére, hogy korábban krónikus atrófiás gyomorhurutot eredményező gasztroszkópiát hajtottunk végre, a legutóbbi felvételkor továbbra is erősen gyanakodtunk a TBC-re; Emiatt megismételtük ezt a vizsgálatot, ragaszkodva ahhoz, hogy az endoszkópos mintákat vegyen ezekből az elváltozásokból, a nyálkahártyából és a submucosából, ami szokatlan gyakorlat a rutin endoszkópiák során, ahol a submucosa mintáit általában nem veszik; Figyelembe véve, hogy a gyomor tuberkulózis elváltozásai általában ebben a régióban találhatók, ez befolyásolhatja a teszt gyenge teljesítményét, és ezért sok esetben diagnosztizálhatatlan maradhat. Továbbá relatív gyakorisággal nem lehet kimutatni Koch bacillusának jelenlétét specifikus foltok és tenyészetek által; ezért ezekben az esetekben csak 9 valószínűségi diagnózist fognak elérni .

Ebben az esetben a diagnózis egy valószínű tuberkulózis eredetű krónikus granulomatosus gastritis volt.

A gyomor-tuberkulózis kezelését ugyanazokkal a tuberkulózis-ellenes gyógyszerekkel kell végrehajtani, ugyanolyan ideig, mint a tüdő-tuberkulózist. A műtétet csak azokra az esetekre szabad fenntartani, amelyeknél pylorus stenosis és/vagy nagy nekrotikus-caseos elváltozások fordulnak elő, amikor a gyógyszerek behatolása nehéz. 3,6,9,10 .

A beteg rifampicinnel, izoniaziddal és pirazinamiddal kapott kezelést, és klinikai javulást figyeltek meg az utómunkálatokon, legfeljebb 7 hónappal a lemerülés után, az asthenia eltűnésével, a súlygyarapodással, valamint a hemoglobin és a hematokrit értékek emelkedésével.

Ebben az esetben azonban nem végeztek utólagos endoszkópos vagy kontroll képalkotó vizsgálatokat.

Összefoglalva, a gyomor TB az egyik ritkábban jelentkező hasi TB. Nehéz diagnosztizálni, ami magas gyanakvási indexet igényel az 1-3–10-es klinikus részéről .

Gondolkodnunk kell valamilyen immunszuppressziós betegeknél és idős 1-8 .

A tünetek nem túl specifikusak (bizonyos tüneteket észleltek, például epigastralgiát, hányingert és hányást, valamint fogyást), gyakran nem különböztethetők meg a peptikus fekélytől és a gyomor neoplasztikus betegségétől.

Az analitikai eredmények szintén nem túl indikatívak, és néha limfocitózissal járó leukocitózis, vérszegénység és emelkedett akut fázisú reagensek észlelhetők.

A CT-képek általában adenopátiákat mutatnak, amelyek általában a gyomor-bél TB-hez kapcsolódnak, főleg a mesenteriumban és a perigasztrikus/periduodenalis régióban találhatók. A gyomor falainak és az antrumnak megvastagodása is megfigyelhető, mivel esetünkben, amely a szomszédos területeken található lymphadenopathiával együtt az egész olyan megjelenést kölcsönöz, amelyet nehéz megkülönböztetni a lymphomától, a neoplasztikus áttétektől, a pyogén fertőzéstől és a a Whipple 1.4 .

Néha az állapotot ascites és nem specifikus hepatosplenomegalia kíséri.

A diagnózist biopsziával végzett endoszkópiával állapítják meg. Bár a teszt teljesítménye alacsony, 2 úgy gondoljuk, hogy javítani lehet, ha a nyálkahártya és a submucosa mintáit veszik, ezen elváltozások túlnyomó submucosalis elhelyezkedése miatt, amely másrészt általában nem szerepel a rutin endoszkópos biopszia 3 .

Viszonylag gyakori azonban, hogy nem sikerül elérni a mikrobiológiai diagnózist, empirikus tuberkulózis-kezelést pedig valószínűségi diagnózis alapján kell elkezdeni 9 .

Ezenkívül az endoszkópos eredmények hasonlóak a gyomorfekély betegségéhez, a gyomor neopláziájához és más granulomatózus betegségekhez 9, 10, ami még nehezebbé teszi a diagnózist a klinikus számára.

Végül a kezelést ugyanazokkal a tuberkulosztatikus gyógyszerekkel kell elvégezni, ugyanolyan ideig, mint a pulmonalis tuberkulózist. A műtét olyan komplikációkra és esetekre lesz fenntartva, amelyek kizárólag orvosi kezeléssel nem orvosolhatók 3,6,9,10 .

Köszönet érte Dra. Elena Reimunde Seoane-nak, a képek elemzésében való együttműködéséért és María Rosa Alonso Medina professzornak, a felbecsülhetetlen segítségért a szöveg fordításában.