Chilei sebész. 58. évfolyam - 3. szám, 2006. június; P. 219-223

KLINIKAI ESETEK

A posztoperatív chylous fistula konzervatív kezelése szomatosztatinnal *

A chylous fistula kezelése szomatosztatinnal. Három eset jelentése

Dr. RODRIGO NEVEUC 1, ROBERTO FERNÁNDEZ R 1, MARTÍN BUCHCHOLTZ F 1, MARCELO GONZÁLEZ V 2, JUAN C RODRÍGUEZ T 3, CRISTIAN TRUJILLO L 1, DAVID ODDÓ B 4

1 Onkológus Sebész Országos Rákkutató Intézet, Santiago de Chile. 2 nőgyógyász onkológus Alemana klinika, Santiago és National Cancer Institute, Santiago de Chile. 3 Chilei Orvostudományi Egyetem. 4 Pathologist National Cancer Institute, Santiago de Chile

ABSZTRAKT

A műtét utáni chylous fistula ritka, de bosszantó szövődmény a mellkasi és hasi műtétekben, valóban nehéz kezelni, jelentős számú esetben újraoperációt igényel. A kezdeti megközelítés konzervatív, alacsony közepes láncú zsírsavtartalmú étrendekkel és/vagy teljes parenterális táplálkozással. Az utóbbi időben bevezették a szomatosztatin alkalmazását, amely hatékony kezelésnek tűnik a szövődmény kezelésében, amelyet egyes szerzők első vonalbeli terápiának javasolnak. Három esetet mutatnak be, amelyekben a gyógyszer hatékonysága a fistula felbontásában.

KULCSSZAVAK: Chylous fistula, szomatosztatin, konzervatív kezelés

ÖSSZEFOGLALÁS

A chylous fistula a hasi és mellkasi műtétek nem gyakori szövődménye. A konzervatív kezelés alacsony közepes láncú zsírtartalmú étrend vagy teljes parenterális táplálkozásból áll. A közelmúltban beszámoltak a szomatosztatin használatáról erre a szövődményre. Három chylous fistulában szenvedő páciensről számolunk be, egy 35 éves férfiról, akinek retroperitoneális cisztás teratoma kimetsződött, egy 45 éves nőről, akinek nagy hasi lymphangioleiomyoma volt kivágva, és 50 éves nőstényről, akit méhnyálkahártya-eltávolításnak vetettek alá endometriumban. carcinoma. Mindegyiket sikeresen kezelték szomatosztatinnal

KULCSSZAVAK: Chylous fistula, szomatosztatin, hasi műtét

BEVEZETÉS

A nyirokrendszer a kapillárisok és az erek széles testhálózatának felel meg, amelyek a mellkas szintjén egyetlen nagyobb szerkezetté konvergálnak, a mellkasi csatorna, amely tartalmát a bal subclavia szintjén a vénás keringésbe engedi. véna. Nyirokot tartalmaz, amely folyadék szöveti folyadékból és a különböző szövetekből felszívódó fehérjékből, oldhatatlan zsírokból (hosszú szénláncú zsírsavak és koleszterin), bél szinten felszívódva, valamint nyirokcsomókból és nyirokszervekből származó limfocitákból áll, normális áramlása eléri a 2-4 liter 24 órán belül.

A chylous fistula a nyirokerekből származó nyirok elvesztése, amely általában a hasi és/vagy mellkasi üregben halmozódik fel, és időnként külső sipolyként nyilvánul meg. Először a 17. században írták le a traumával kapcsolatban. A legtöbb chylous fistula a veleszületett rendellenességek, a rosszindulatú daganatok, a nem specifikus bakteriális fertőzések, a tuberkulózis, a sugárzás, a májcirrhosis, a hasi trauma és a műtét utáni 1 után következik be. Klinikailag különböző klinikai képekkel nézünk szembe, anatómiai régiótól függően, ahol a sérülés bekövetkezik, chylous fistulák, chyle thorax, chylous ascites, chyle pericardium stb. Ezen állapotok jelentősége a lokális (mechanikus) és szisztémás (táplálkozási és immunológiai) szövődményekben rejlik, amelyek a pácienst 50% -ot meghaladó magas halálozási kockázatnak teszik ki, megfelelő kezelés nélkül.

A chylothorax előfordulása műtéti beavatkozások után 0,5-2% 2, a szívműtéteknél gyakoribb a veleszületett rendellenességek kijavítása. A chyloperitoneum a betegek körülbelül 7,4% -ában fordul elő komplex műtéti eljárásokon 3 .

A chylous fistula konzervatív kezelése a legtöbb beteg számára ajánlott, és ezt a következők határozzák meg:

- A nagy teljesítményű sipolyok korai fiziológiai változásokat okoznak, ezért a kezelésnek agresszívnek kell lennie.

- A tumor eredetű chylous fistulákat nehéz kezelni; a kezelés akkor sikeresebb, ha trauma vagy műtét után jelentkeznek.

- A nyakon elhelyezkedő sipoly könnyebben hozzáférhető és azonosítható, mint a mellkasban és a hasban.

Ez magában foglalja a thoracentézist, a paracentézist, a mellhártya és a hasi csövek elhelyezését, a zsírszegény és közepes láncú zsírsavakban (MCFA) gazdag étrendet és a teljes parenterális táplálást (TPN).

A konzervatív kezelés hatékonyságának javítása érdekében javasolták a szomatosztatin vagy analógjainak társítását a fent említett intézkedésekkel. A műtéti kezelést akkor alkalmazzák, ha a konzervatív terápia sikertelen (40%) 1; egyéb terápiák közé tartozik a fibringumi vagy kémiai irritáló anyagok, például a tetraciklinek.

KLINIKAI ESETEK


chylous

1.ábra.

2. eset: 45 éves beteg, jelentős kórelőzmény nélkül, 20 napos evolúcióval rendelkezik, amelyet a háti régióba sugárzó diffúz hasi fájdalom jellemez, a has és a medence CT-vizsgálatát végezzük, amely nagy retroperitoneális polilobulált tömeget mutat, amely a vese vénák a csípő régiójába jobbra. Megműtötték, lumboaorta disszekciót és vakbélműtétet hajtottak végre. A végleges biopszia jelentése: Retroperitonealis lymphodalis lymphangioleiomyomatosis 4. A páciens jó általános állapotban fejlődik, magas chiloid folyadékmennyiséget mutat a hashártya-elvezetés révén (citológiailag igazolva), átlagosan 800 cc/24 óra; Az első 15 nap alatt kezdetben MCFA diétával kezelték, a szomatosztatint 0,1 mg sc dózisban adták hozzá 8 óránként a 15. napon, ezáltal 5 nap alatt 4 cm3-re csökkentették a kibocsátást (2. ábra). A hasi ultrahangot ott végezzük, ahol kevés retroperitoneális szabad folyadék található, a tubuláris lefolyást eltávolítják és a kisülésről döntenek.


2. ábra.

3. ábra.

VITA

A chylous fistula jelenléte ritka, de bosszantó szövődmény a mellkasi és hasi műtétekben; valóban nehéz kezelni, és legtöbbször hosszú és drága kórházi tartózkodást eredményez.

A chylous fistula konzervatív kezelése olyan intézkedések sorozatát foglalja magában, amelyeknek progresszíveknek és lépcsőzeteseknek kell lenniük, a konzervatív kezelés időtartama eléri az 1-2 hetet, amely után a műtét továbbra is a választott eljárásként szerepel, függetlenül a megközelítés módjától és módszerétől 5 .

A tünetek által elfoglalt üregek elvezetése jelenti a kezelés kezdetét, akár ismételt szúrásokkal (thoracentesis vagy paracentesis), akár végleges peritonealis vagy thoracalis csatornák elhelyezésével. Eseteinkben az 1. beteget pleurális lefolyással kezelték, a 2. esetben retroperitoneális tubuláris elvezetést hagytak az operatív aktus során. A páciensnél a 3. esetben egy tubuláris lefolyót helyeztünk el relaparotomia során. A lefolyókat minden betegnél fenn tartották a teljes gyógyulásig.

Konzervatív intézkedések folytatásával ajánlott kezdeni az MCFA diétát (ezek a bélből közvetlenül felszívódnak a portális keringésbe) és a TPN-t (a belet nyugalomba helyezik), e rendelkezések mellett a nyirokfolyás 220 ml/(kg/h) 1 ml/(kg/h) 6-ig, emellett a parenterális táplálás korrigálja a táplálkozási és anyagcsere-hiányt az elveszett nyirok nagy mennyiségének következményeként. A TPN és az MCFA diéta alkalmazásával körülbelül 2–6 hét szükséges az esetek 60–100% -ának meggyógyításához 7,8. Betegeinknél csak MCFA diétát alkalmaztak, a fistula kibocsátásának csökkenését nem találták.

A felajánlott orvosi kezelés időtartama és a műtéti beavatkozás döntése kizárólag a kezelőorvostól függ. A chylous fistulák alacsony gyakorisága miatt nincsenek végleges adatok a kezelés időtartamára vonatkozóan.

A cikk első betegnél más szerzők adatai beigazolódnak 9, a szomatosztatin beadása a mellkasi chylous fistula kimenetének hirtelen csökkenését eredményezi, 5 napig használják, majd ezt követően a lefolyót visszavonják és szüneteltetik. a gyógyszert, a beteget ambuláns kontrollon követik mellkas röntgennel, nem mutatják a fistulájának kiújulását.

A második betegnél a szomatosztatin hatékonysága akkor nyilvánvaló, ha beadása után a fistula kimenete hirtelen csökkenést mutat, a hasi tubuláris elvezetést visszavonják és a gyógyszert 5 nappal a megjelenése után szüneteltetik, a későbbi ultrahang-kontrollokban nem jelenik meg a fistula megfigyelhető.

A harmadik esetben, az előző kettő reprodukálásával, a szomatosztatin-kezelés megkezdése után nyilvánvalóvá válik a fistula miatti kibocsátáscsökkenés, amely 5 nap alatt kontrollálható, majd a gyógyszert szuszpendáljuk és eltávolítjuk a lefolyót.

Betegeink kezelésében a szomatosztatin alkalmazása egybeesik a chylous fistulák 100% -ának kontrolljával Az alkalmazott dózis 0,1 mg sbc volt 8 óránként, 5 napig. Az egymást követő 6 hónapos vizsgálatok során a pleura effúzió vagy a szabad hasi folyadék radiológiai vagy ultrahang eredményeit nem bizonyították.

Bár még mindig szükség van tanulmányokra a gyógyszer pontos hatásmechanizmusának tisztázásához, a szomatosztatin alkalmazása hatékony kezelésnek tűnik a chylous fistulák kezelésében, és egyes szerzők első vonalbeli kezelésként javasolják ezeket a 11 . Véletlenszerű, kettős-vak és kontrollált módszertani tervezésű vizsgálatokra van szükség annak pontos megállapításához, amelyet a szomatosztatin alkalmazása játszik a chylous fistulák szabályozásában. A patológia alacsony gyakorisága miatt nehéz számunkra rövid időn belül rendelkezni ezekkel az információkkal, ezért az olyan esettanulmányok, mint például az itt bemutatottak, nagyon fontosak ahhoz, hogy olyan tapasztalatokat gyűjtsünk össze, amelyek segítik a betegeink megfelelő kezelését, akik szembesülnek ezzel a drámai állapottal.

HIVATKOZÁSOK

1. Yale D. Podnos, Deron J Tessier. Chyle fistula 2003, www.emedicine.com [Linkek]

2. Fahimi H, Casselman FP, Mariani Ma, Van Boven Wj, Knaepen PJ, Van Swieten HA. A posztoperatív chylothorax jelenlegi kezelése. Ann Thorax Surg 2001; 71: 448-51. [Linkek]

3. Kas R, Rustman LD, Zoetmulder FA. Chylous ascitis onkológiai hasi műtét után: előfordulás és kezelés. Eur J Surg Oncol 2001; 27, 187-89. [Linkek]

4. Oddó D, Sepúlveda V, Buchholtz M, Fernandez R, Neveu R. Lymphangioleiomyomatosis retroperitonealis nyirokcsomó: kóros eset bemutatása. Rev Chil Cancerología y Hematología 2004; 14, 159-64. [Linkek]

5. Wolff AB, Silen ML, Kokoska ER, Bradley M, Rodgers BM. A refrakter chylothorax kezelése gyermekkori externális pleuroperitonealis söntökkel. Ann Thorax Surg 1999; 68, 1053-7. [Linkek]

6. Aalami OO, Allen DB, Organ CH Jr. Chylous ascites: Kollektív áttekintés. Sebészet 2000; 128: 761-78. [Linkek]

7. Lee YY, Soong WJ, Lee YS, Hwang B. A teljes parenterális táplálkozás, mint a veleszületett chylous ascites elsődleges terápiás módja: egy eset jelentése. Acta Paediatr Taiwan 2002; 43: 214-16. [Linkek]

8. Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. A posztoperatív chylous ascites diagnózisa és kezelése. J Urol 2002; 167 (2pt 1): 449-457. [Linkek]

9. Ulibarri Jl, Sanz Y, Fuentes C. A lynphorrhagia redukciója a repedt mellkasi csatornában a szomatosztatin által. Lancet 1990; 2: 258. [Linkek] [Linkek]

11. Qi Huang, Zhi-Wei Jiang, Ning Li, Jie-Shou Li. Chylous ascites: Teljes parenterális táplálékkal és szomatosztatinnal kezelve. J Gasztroenterol Világ 2004; 10 (17): 2588-91. [Linkek]

12. A Gomez-Caro, C Marron Fernandez, FJ Moradiellos Diez, V Diaz-Hellin, JA Perez Anton, JL Martin de Nicolas. A műtét utáni chylothorax konzervatív kezelése oktreotiddal. Arch Bronconeumol 2004; 40 (10): 473-75. [Linkek]

13. Rimenssberger PC, Muller-Schenker B, Kalangos A, Beghetti M. Perzisztens posztoperatív quilothorax kezelése szomatosztatinnal. Ann Thorac Surg 1998; 66: 253-2. [Linkek]

* 2005. június 14-én kapott és 2006. február 7-én fogadta el közzétételre.