AZ ORVOSI NEVELÉS FOLYTATÁSA

A "shigellosis" kezelése

Dr. Hector Mejia Salas, okl. *

* Gyermekorvos mester a klinikai epidemiológiában. UNICEF bolíviai egészségügyi tanácsadó
Niño Ovidio Aliaga kórház U. La Paz Bolívia. hmejia @ unicef.org-hmejia44 @ hotmail.com

Háttér

A Shigella egy Gram-negatív aerob baktérium, amely nem erjeszt laktózt. Hazánkban a dizentéria első okának tekintik, mint minden elmaradott országban. 4 gyomor-bélrendszeri megbetegedést okozó faj létezik: S. dysenteriae (A szerocsoport), S. fl exneri (B szerocsoport), S. boydii (C szerocsoport) és S. sonnei (D szerocsoport). A S. fl exneri az endémiás shigellosis fő oka az elmaradott országokban. A S. dysenteriae az, amely erőteljes citotoxint (shiga toxint) termel, súlyosabb, elhúzódó és halálos kimenetelű betegséget okozva. Ugyanakkor ennél a fajnál gyakoribb az antimikrobiális rezisztencia 1 .

Becslések szerint ezek a baktériumok körülbelül 164 millió epizódot képesek előállítani, amelyekből 163 millió fejletlen országokban fordul elő. Ezt a csírát az jellemzi, hogy kis mennyiségű oltóanyag képes betegségeket előidézni; Így felnőtt önkéntesekben még 10 baktérium is betegséget okozott.

A széklet-orális út a fertőzés fő formája a szennyezett étel vagy víz elfogyasztása révén, az 1 és 4 év közötti gyermekek a leginkább érintettek. A tünetek 2–4 napos inkubáció után hirtelen jelentkeznek magas lázzal, toxicitással, étvágytalansággal, émelygéssel, hányással, hasi görcsökkel és hasmenéssel. Kezdetben a hasmenés bőséges folyékony széklet megjelenését vonja maga után (a vékonybél érintettsége), majd gyakori kis térfogatú mucosanguinous széklet következik, amely megerőltetéssel és tenesmussal (a vastagbél érintettsége) társul. Az esetek több mint 50% -a nem fejlődhet 1,2-es dizentériává .

A gyermekek csaknem egyharmada neurológiai megnyilvánulásokat mutathat, például rohamokat, dezorientációt és letargiát. Ezeket a múltban csak a neurotoxin termelésének tulajdonították, jelenleg számos oknak tulajdonítják, például a láz, a hipoglikémia és a hyponatremia okozta agyödéma egyszerű jelenlétének; A rohamos betegekből izolált baktériumokról kiderült, hogy nem termelnek neurotoxint. Mindenesetre jelenléte növeli a halálozás kockázatát: egy vizsgálatban 23% -kal több halált figyeltek meg neurológiai megnyilvánulásokban szenvedő betegeknél 3 .

Bár a shigella kórokozó hatása csak a vastagbél nyálkahártyájára és annak behatolási képességére korlátozódik, azt tapasztalták, hogy a virulenciától és a gazda reakciójától függően alkalmanként szeptikémia is előfordulhat, főként az alultáplált, S. dysenteriae fertőzött betegeknél. Urogenitális fertőzésekről is beszámoltak, konkrétan vulvovaginitisről váladékozással és vérzéssel. A shigellosis további szövődményei: anyagcserezavarok, szepszis, toxikus megakolon, bélperforáció, hemolitikus urémiás szindróma és végbél prolapsus 4 .

Noha a rotavírus a leggyakoribb hasmenés oka a gyermekeknél, a shigella által okozott dysenterialis hasmenés a halálok 15% -át okozhatja, ezért antimikrobiális kezelése fontos, hogy lerövidítse a betegség időtartamát és a kórokozó eliminációs idejét. Biztosítani kell azonban a megfelelő betartást biztosító olcsó kezelést 5 .

A legtöbb hasmenés önkorlátozott, ezért csak megfelelő orális rehidrációs terápiával kezelhető, a baktériumok vagy protozoonok által okozott fertőzések kis százalékának előnyös az antimikrobiális kezelés (lásd az 1. táblázatot).

lehetőségei

Sajnos az antibiotikumok hasmenés során történő alkalmazását általánosították, pusztán a láz, a "gyermek mérgező megjelenése", következetlen laboratóriumi vizsgálatok, a szülők részéről a betegség időtartamának rövidítésére irányuló nyomás tényével igazolva. Ez az idő múlásával egyre növekvő antimikrobiális multirezisztenciát eredményezett a Shigella spp-ben (nemcsak az azonos csoportba tartozó antibiotikumokkal szemben, hanem sokakkal szemben is). (1.ábra).

Az Országos Egészségügyi Laboratóriumok Intézete (INLASA) Shigella 50% -os rezisztenciájáról számolt be a kotrimoxazollal szemben.

A shigella ellenállási mechanizmusai a következők:

A dizentéria vagy a shigellosis minden esetét antimikrobiális szerekkel kell kezelni, anélkül, hogy megfeledkeznénk az orális rehidrációs terápiáról és a cink használatáról. Ez utóbbi egy klinikai vizsgálat során kimutatta, hogy növeli az anti-sigella antitestek 1,4,8 szerokonverzióját .

Az antimikrobiális szer megválasztásának helyi shigella-érzékenységi mintákon kell alapulnia. Sajnos az ampicillinnel, kotrimoxazollal és nalidixinsavval szembeni rezisztencia elterjedt, nagyon kevés költséghatékony alternatívát hagyva maga után (lásd: 2. háttérmagyarázat).

Jelenleg a cypro fl oxacin válik az első választott antimikrobiális anyaggá a shigellosis esetében, az alábbiakban néhány kutatás bizonyítja klinikai hatékonyságát:

A zimbabwei, bangladesi és dél-afrikai dizentéria kutatócsoport (ZIMBASA) kettős-vak, randomizált klinikai vizsgálatot végzett 1 és 12 év közötti, S. dysenteriae 1-es típusú shigellosisban szenvedő gyermekekkel, összehasonlítva a 3 versus 5 kezelést. cypro fl oxacin PO-val naponta kétszer 15 mg/kg-ban. A klinikai és bakteriológiai kúra eredményei mindkét sémánál megegyeztek. Ízületi fájdalomról 8 betegnél számoltak be (mindkét csoportban 4), de a kezelés után 14 napos nyomon követés során talált antibiotikum miatt semmilyen esetben sem volt arthropathia 9 .

Leibovitz, kettős-vak, randomizált klinikai vizsgálatban 6 hónapos és 10 év közötti, különböző csírák (Shigella, Salmonella, Campylobacter) miatt invazív hasmenésben szenvedő gyermekekkel összehasonlította a 3 napos, napi kétszeri 10 mg/kg cypro fl oxacinnal végzett kezelés 10 mg/kg IM ceftriaxon. 50 mg/kg naponta egyszer. Mindkét lehetőséggel jó klinikai és bakteriológiai gyógymódot talált. 3-4 hetes követés után nem talált súlyos mellékhatásokat, például arthropathiát. Kritikája ennek a kutatásnak az, hogy a Bayer támogatta, ezért van összeférhetetlensége 10 .

Martin és mtsai. Kettős-vak, randomizált klinikai vizsgálatot hajtottak végre, összehasonlítva a 8 mg/kg/nap cefixim orális dózist 2 és 5 napos kezelési séma szerint. A tünetek javultak a harmadik napon mindkét kezelésnél, de mindkét csoportban 20% -ot meghaladó relapszus mellett bakteriológiai kudarc (pozitív tenyészetek a 7. napon) szintén 55% volt a 2 napos csoportban és 14% volt. az 5 napos csoportban. Azt mondják, hogy a bakteriológiai kudarc magas, ami nem kívánatos olyan járványok kezelésében, ahol a baktériumok könnyen elterjednek 11 .

Basualdo és mtsai. Paraguayban egy randomizált, nem vak klinikai vizsgálatban összehasonlították az első napon 12 mg/ka/dózisú azitromicin 5 napos kúráját, amelyet a következő 4 napban 6 mg/kg/dózis követett, szemben a 6 mg/kg/dózissal 6 hónap és 5 év közötti gyermekeknél shigella-dizentéria. Jobb klinikai és bakteriológiai gyógymódot találtak az azitromicinnel, ami ismét jelentős bakteriológiai kudarcot mutatott a cexima 12-vel .

Zamir és mtsai. Izraelben randomizált vizsgálatot végzett fertőző hasmenésben szenvedő felnőtt betegeknél, összehasonlítva a fluorokinolonok (levo fl oxacin és cypro fl oxacin) egyetlen dózisát 5 napos kezeléssel, és ez a tünetek rövidülését és az egyszeri dózisok hatékonyságát mutatta, ezáltal bizonyítva a - ennek a kezelési módnak a hatékonysága 13 .

A WHO a shigellosis kezelésére vonatkozó, 2005-ben közzétett iránymutatásaiban az fl uorokinolonokat ajánlja választott gyógyszerként a következő okok miatt 5:

2006 szeptemberében az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Akadémia közzétette az áttekintést a fluorokinolonok gyermekeknél történő alkalmazásáról, ahol azt javasolta, hogy másodlagos kezelésként alkalmazzák őket multi-rezisztens shigellosis esetén. Ezek potenciális toxicitását illetően van egy áttekintés, ahol kritikát fogalmaznak meg azok a vizsgálatok, amelyeknél a gyermekeknél az arthropathiák magas termelődését tulajdonították, hasonlóan a fiatal állatoknál tapasztaltakhoz. A fent említett vizsgálatok retrospektívek voltak, és sok esetben nem randomizáltak, ami a bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából eltávolítja a hierarchiát. Shigellózisban szenvedő gyermekeknél végzett prospektív, kettős-vak, randomizált, cypro fl oxacin és ceftriaxon alkalmazásával végzett vizsgálat az ízületi megnyilvánulások 1% -át mutatta, amely visszafordítható a gyógyszer abbahagyása után. 14,15,16 .

Jelenleg úgy tűnik, hogy a shigellosis kezelési lehetőségei nem sokak; Fontos azonban megjegyezni, hogy a cipró fl oxacinnal szembeni rezisztencia kialakulásának kockázata nemcsak az enterális csírákra korlátozódik, hanem a közösségben a pneumococcusokra is kiterjed, ha csak rákos, hasmenéses hasmenés esetén nincs racionális, ellenőrzött és korlátozott alkalmazás. . Jelenleg a bolíviai IMCI-Nut révén, a helyi rezisztencia ismeretek és a WHO szabványai alapján, dizentéria esetén cypro fl oxacin használata ajánlott napi két adagban három napig. Operatív célokra a dizentéria esetének meghatározása a látható vér jelenléte a székletben. Bár tudjuk, hogy a shigellosis eseteinek csaknem a fele dysenteria nélkül is előfordulhat, ellenőrzési intézkedés lehet a cipro pr oxacin szigorú ajánlása csak olyan gyermekeknél, akiknél a székletben látható vér van, és a shigellosis klinikai adatai.

Hivatkozások

1. Ashkenazi S. Shigella fertőzések gyermekeknél: új felismerések. Semin Pediatr Infect Dis 2004; 15: 246-52. [Linkek]

2. Cheng Ac, Mc Donald JR, Thielman NM. Fertőző hasmenés a fejlett és a fejlődő országokban. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 757-73. [Linkek]

3. Khan WA, Dhar U, Salam MA, Griffi JK, Rand W Bennish ML. A gyermekkori shigellosis központi idegi megnyilvánulásai: prevalencia, kockázati tényezők és kimenetel. Gyermekgyógyászat 1999; 103: e18. [Linkek]

4. Elliot EJ. Akut gyomor-bélgyulladás gyermekeknél. BMJ 2007: 334: 35-40. [Linkek]

5. Egészségügyi Világszervezet. Iránymutatások a shigellosis, beleértve a Shigella dysenteriae 1. típusú fertőzéseket is, elleni védekezéshez. 2005, 1–70. [Linkek]

6. Brueggemann AB. Antibiotikum rezisztencia mechanizmusok a gyermekek légúti és enterális kórokozói között. Egy aktuális frissítés. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 969-73. [Linkek]

7. Pickering LK. Antimikrobiális rezisztencia az enterális kórokozók között. Semin Pediatr Infect Dis 2004; 15: 71-7. [Linkek]

8. Rahman MJ, Sarker P, Roy SK, Ahmad SM, Chisti J, Azim T és mtsai. A cinkpótlás, mint kiegészítő terápia hatása a shigellosis szisztémás immunválaszaira. Am J Clin Nutr 2005; 81: 495-502. [Linkek]

9. Zimbabwe, Banglades, Dél-Afrika (ZIMBASA) Dysentery Study Group. Multicentrikus, randomizált, kettős-vak, rövid tanfolyamú, összehasonlítva a standard tanfolyam orális ciprofl oxacinnal, Shigella dysenteriae 1-es típusú dizentériához gyermekeknél. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 1136-41. [Linkek]

10. Leibovitz E, Janco J, Piglansky L és mtsai. Orális ciprofl oxacin vs. intramuszkuláris ceftriaxon, mint akut invazív hasmenés empirikus kezelése gyermekeknél. Pediatr Infect Dis J, 2000; 19: 1060-7. [Linkek]

11. Martin JM, Pitetti R, Maffei F, Tritt J, Smail K, Wald ER. A shigellosis kezelése cefi ximmel: két nap vs. öt nap. Pediatr Infect Dis J 2000, 19: 522-6. [Linkek]

12. Basualdo W, Arbo A. Azitromicin és a cefi xime véletlenszerű összehasonlítása gyermekek shigellosisának kezelésében. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 374-7. [Linkek]

13. Zamir D, Weiler Z, Kogan E, Ben-Valid E, Hay E, Reiblat T és mtsai. Egyadagos kinolon kezelés akut gastroenteritis esetén. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 186-90. [Linkek]

14. Fertőző betegségek bizottsága. Szisztémás fluorokinolonok alkalmazása. Gyermekgyógyászat 2006; 118: 1287-92 [Hivatkozások]

15. Leivobitz E. A fluorokinolonok alkalmazása gyermekeknél. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 64-70. [Linkek]

16. Gendrel D, Chalumeau M, Moulin F, Raymond J. Fluorokinolonok gyermekgyógyászatban: kockázat a beteg vagy a közösség számára? Lancet Infect Dis 2003; 3: 537-46 [Linkek]

В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll