Ez a teljes szöveg az Alemana Klinika által 2000. december 1-jén és 2-án Santiagóban szervezett Továbbképző Orvostanfolyam, Infektológiai Modul szerkesztett és átdolgozott átirata.
Tanfolyamvezető: Dr. Luis Miguel Noriega.

diagnózisa

Bevezetés
A csontok és ízületek fertőzéseire fogok utalni, ez a téma nagyon közel áll hozzám, mivel különösen neki szentelem magam a rochesteri Mayo Klinikán, ahol van, amit általában Trauma Infectology Service-nek hívunk. Traumatológiai szolgálat működik 45 szakemberrel; A Fertőző Betegségek Szolgálatának fertőző betegségekkel foglalkozó szakemberei közül hat megfordult, hogy meglátogassa és megoldja az ortopédok által felvetett problémákat. Szeretném megosztani veletek tapasztalatainkat az osteomyelitis, különösen a hosszú csontok tapasztalatairól, és a következő munkában az osteoarticularis protézisek fertőzésének néhány aspektusát.

Definíció és osztályozás
Az osteomyelitis (OM) olyan betegség, amelyről nagyon nehéz beszélni, mert nagyon beteg- és csontfüggő. A sípcsont osteomyelitis nagyon különbözik a csigolyáktól, a láb csontjától vagy bármely más csonttól. Megpróbálom kiemelni azokat a közös alapelveket, amelyek mind mögött állnak.

Először is elengedhetetlen az osteomyelitis osztályozásának megértése. Vannak hematogén eredetű OM-k, például csigolya-OM-k. Van OM, amelynek eredete a fókusszal való folytonosság. Ezek felnőtteknél a baleseti hosszú csonttörések vagy a diabéteszes láb OM OM-jának másodlagos fertőzésének felelnek meg. Az összefüggő OM-en belül előfordulhat vaszkuláris károsodású OM, amelynek tipikus esete a diabéteszes láb vagy vaszkuláris károsodás nélkül.

Minden osteomyelitisnek lehet akut vagy krónikus megjelenése. Az akut OM-re jellemző a tüneteinek és tüneteinek rövid időtartama, több naptól néhány hétig. Az OM-t krónikusnak nevezik, ha egy-három hónapnál tovább tart, vagy a kezdeti antibiotikum-kezelés sikertelensége után következik be.
Húsz évvel ezelőtt Moder javaslatot tett az osteomyelitis stádiumrendszerére, amely hasznos a betegség elemzésére, a prognózisra és a különböző kezelési stratégiák eldöntésére. Vegye figyelembe az osteomyelitis következő formáit:

  • a medulla a gyermekekre jellemző és jellemzően hematogén;
  • lokalizált OM, amely csak a csont egy részét érinti, és valamivel mélyebb, mint a felszínes OM;
  • és diffúz OM, amely a hosszú csont több mint 50% -át foglalja magában.

A fenti osztályozás mellett szisztémás tényezőket és helyi gazda tényezőket is figyelembe vesznek, amelyek betegenként változnak, és drámai módon befolyásolhatják a kezelés eredményét. Belgyógyászként szoktunk gondolkodni azon, hogy egy szisztémás betegség, például a cukorbetegség, a prednizon terápia, a HIV vagy a rák hogyan hat a gazdára, de úgy gondolom, hogy nem tudjuk egyformán meghatározni és figyelembe venni a helyi tényezőket. A sebészek és az ortopédok ebben megelőznek minket, és nagyon jól megértik, hogy ezeknek a fertőzéseknek a prognózisát hogyan módosítják olyan helyi tényezők, mint a vénás pangás, az artériás ellátás, a sebgyógyulás, amelyhez lágy szövetekkel történő bevonás szükséges, vagy nem. Mindezeket a tényezőket együttesen figyelembe véve olyan stádiumrendszert kapunk, amely hasznos a kezelési eredmények kiértékeléséhez és elemzéséhez, az orvosi vagy sebészeti intézkedések eldöntéséhez stb.

Röviden utalni fogok e fertőzések mikrobiológiájára. A Mozgásszervi Fertőzések Társaságának 2000. évi ülésén, amely közel 150, a téma iránt érdeklődő fertőző és traumatológust tömörít, Moder bemutatta a Texasi Egyetemnek jelentett összes OM összesített adatait. A frissített adatok szerint az OM-k 60% -át gram-pozitív baktériumok, 25% -át gram-negatív baktériumok okozták. A gram-pozitívak, nagy többségükben voltak Staphylococcus koaguláz (-) vagy Staphylococcus aureus, és még kevésbé, Enterococcus. Ami a gram-negatívakat illeti, többnyire azok voltak Pseudomonas vagy Enterobacter. Az anaerobok főleg 12% -ot tesznek ki Peptostreptococcus, és ritkábban a Bacteroides Y Clostridium. Ami a legfontosabb, hogy fertőzésenként átlagosan 2,5 mikroorganizmus van, ami polimikrobiális etiológiára utal. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy az OM minden típusa beletartozott, ide tartozik a cukorbetegeknél a lábcsontok OM, jellemzően polimikrobiális, valamint a hosszú csontok OM-ja, amelyek meglehetősen monomikrobiálisak.

Diagnózis
Rövid észrevételt teszek az OM diagnózisával kapcsolatban, majd áttérek a kezelésre, ami ennek a munkának a fő érdeke.

A kórtörténet nyilvánvalóan nagyon fontos, különösen a gazdafüggő tényezők meghatározásában, mind lokális, mind szisztémás szempontból. A fizikális vizsgálat során elengedhetetlen annak megállapítása, hogy melyik csont érintett, hogyan néz ki a seb, meddig folyik le; és ha az idő hosszú, van-e bizonyíték a fistuláris traktus létezésére és van-e pikkelyes karcinóma, amely általában megnehezíti a régóta fennálló fistuláris utak falát.

A laboratóriumi diagnózis érzéketlen és túlságosan változó. Általában HSV-t vagy C-reaktív fehérjét használunk, de őszintén szólva nem túl megbízhatóak. A képalkotó technikák széles spektruma létezik, a hagyományos radiográfiától a nukleáris orvostudomány különféle technikáig, technéciummal vagy galliummal. Mindegyik bizonyos esetekben hasznos az OM bizonyos típusaihoz. Például a mágneses rezonancia képalkotást (MRI) szinte kizárólag a csigolya OM esetében alkalmazzák, mert több anatómiai információt és részleteket tartalmaz az epidurális tályogok lehetséges jelenlétéről; de az MRI nem használható, ha van például idegen test, például gerincrögzítő eszköz.

Fertőző szempontból a legtöbb esetben hosszú távú intravénás antibiotikum-terápia szükséges. Ezért nagyon fontos a sérült csont biopsziájának megszerzése, a betegség mikrobiális etiológiájának megállapítása és ezáltal a megfelelő antibiotikum használata, elkerülve a széles spektrumú antibiotikumok szükségtelen alkalmazását. A vérkultúrák pozitívak lehetnek, különösen akut hematogén vagy gerinc OM esetén, de krónikus hosszú csont OM esetén általában negatívak. A fistuláris traktus kultúrák kevéssé használhatók, és nincsenek összefüggésben a csontkultúrákkal.

A kezelés általános szempontjai
Bár nem szeretem bevallani, mivel fertőző belgyógyász vagyok, ez műtéti betegség. Az antibiotikumok adjuvánsok, amint azt már régóta felismerték. A következő idézet egy 1945-ös publikációból: "Az OM műtéti betegség, nagyon kevés kivételtől eltekintve, és a nekrotikus szövetek eltávolítása a sikeres kezelés elengedhetetlen alapköve. Folyamatos gyógyszeradagolás idővel A hosszan tartó vízelvezetés csökkentheti a vízelvezetés intenzitását., de ez nem gyógyítja meg a betegséget, mivel nem tudja sterilizálni az elhalt csontot vagy üregeket fertőzött tartalommal. " Úgy gondolom, hogy ez ugyanolyan igaz ma, 2000-ben, mint 1945-ben.

A beszélgetés további részét annak fogom szentelni, amit különösen én végzek, vagyis antimikrobiális terápiával. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy ugyanez az idő könnyen felhasználható az említett kezelési területek bármelyikének elemzéséhez.

Az egyik dolog, ami biztos az OM és a protézisízületi fertőzések kezelésében, az, hogy nagyon kevés klinikai vizsgálat zajlik. Van néhány kevés állatmodell, számos szakértői vélemény és természetesen mindegyik hagyományos ismerete van.

Szeretném kérni, hogy mindannyian orvosként vegyünk részt együttmûködõ klinikai vizsgálatokban, hogy megértsük ezt a betegséget, mivel nem hiszem, hogy bármelyik központban elegendõ számú eset lenne az OM minden típusából ahhoz, hogy érvényes következtetéseket vonhasson le a legjobb stratégiáról. annak menedzselése.

Antibiotikum kezelés
Az antibiotikumok kiválasztásánál lehetőség nyílik mindegyik anekdotikus tapasztalatára, amely általában megtörténik. Itt szeretnék bemutatni néhány kísérleti modellben és klinikai vizsgálatban nyert adatot, hogy befejezzem az orális kezelés kipróbálására vonatkozó információkat, különösen a legfrissebb, nagy biohasznosulású gyógyszerekkel, például fluorokinolonokkal, levofloxacinnal, ciprofloxacinnal és másokkal.

A klinikai vizsgálatok végzésének rendkívüli nehézsége miatt számos kutató megpróbálta felhasználni állatmodelleket, extrapolálva az eredményeket az emberekre. Patkányokon és nyulakon számos modell létezik, amelyeket évek óta végeztek olyan kutatók, mint Norden, Vogel és Zack a különböző orvosi stratégiák elemzésére. Az egyik első jellemző, amit tőlük tanultak, az, hogy milyen nehéz nem patológiás csontokban előállítani az OM-t. Így először egy olyan anyagot kell használni, amely károsítja és elpusztítja a csontot, majd meg kell fertőzni. Ezen kísérletek adatait elemezve jelentős torzítás látszik: a műtéti debridement nem része a kezelésnek, bár ez az emberek kezelésének sarokköve. A vizsgálat tárgya csak az antibiotikumokkal történő kezelés hatása.

Ismét nem volt műtéti eltávolító eljárás az antibiotikumok előtt. A klindamicin hatását tanulmányozták a pozitív tenyészetek százalékos arányán keresztül a különböző kezelési idők után, és megpróbálták megoldani az antibiotikum-kezelés időtartamának problémáját, mivel a klinikai vizsgálatok nem tudták megoldani, hogy kettőnek, négynek vagy hatnak kell-e lennie. hétig. A tizennégy napos kezelés után az eredmények nem nagyon különböznek a kontrolltól, és csak a pozitív kultúrák százalékos arányának jelentős csökkenése jelentkezik egy hónapos antibiotikum-kezelés után, amely a klindamicinhez hasonlóan jól behatol a csontba.

Milyen tanulságok vannak ezekről az állatmodellekről? Először is, hogy a normál csont nagyon ellenálló a fertőzésekkel szemben, és hogy a fertőzött csont csak antibiotikumokkal történő sterilizálásnak ellenáll. Általánosságban elmondható, hogy a laboratóriumban in vitro megfigyelt antimikrobiális aktivitás jól korrelál az állatmodellek válaszával, feltéve, hogy az antibiotikum dózisa megfelelő. Ez a modell egy másik elfogultsága, mivel az állatok farmakokinetikája eltér az emberek farmakokinetikájától. Ez azt jelentette, hogy meg kell mérni az állatok szérumkoncentrációját az antibiotikumokban, hogy megpróbálják korrelálni a humán reakcióval. Állatokban az antibiotikumok in vivo aktivitása jobban korrelál a szérumkoncentrációjukkal, mint a csontban.

Ezenkívül az antibiotikumok között kimutatható különbségek vannak a mikroorganizmusok eliminációs sebességében. Mert S. aureus, A rifampicin kombinációja jobb, mint a klindamicin vagy a rifampin önmagában, ami jobb, mint a kizárólag a kinolon, amely jobb, mint a béta-laktámok vagy a vankomicin önmagában.

A nagy kérdés az, hogy lehetséges-e extrapolálni ezeket az állatokon kapott kísérleti adatokat emberre. Azt hiszem, lehetséges, hogy ott megszakad a kapcsolat. Megtudtuk azt is, hogy az antimikrobiális szerek adagolása és a kezelés időtartama nagyon fontos, és hogy a baktériumok rezisztenciája gyakran fordul elő műtéti eltávolítás hiányában, amely kiküszöböli az oltóanyag nagy részét, és inkább bizonyos mikroorganizmusokkal és bizonyos gyógyszerekkel, például mint rifampin.

Most szeretnék utalni arra, amit általában "hagyományos bölcsességnek" hívok (hagyományos bölcsesség). A sebészeti megközelítés a betegség kezelésének alapvető ténye, és a kudarc leggyakoribb oka. Valójában az OM kezelésében a kudarc legfontosabb oka a nekrotikus csont maradványainak elhagyása. A kultúrára irányított antibiotikum terápia kétségtelenül fontos, de az antimikrobiális kezelés megkezdése előtt az osztályon nyert mély csontkultúrákra van szükség. A gazdaszervezet különböző tényezőinek megfelelően kell egyedivé tenni:

  • Mi a kezelés célja?
  • Meg akarja állítani vagy megszüntetni a fertőzést?
  • Milyen sebészeti megközelítést alkalmaznak?
  • Mi az OM szakasz?
  • foreign Vannak idegen testek?
  • їEz egy csigolya vagy hosszú csont OM?

Az antimikrobiális szelekció szempontjából fontos megvizsgálni a máj és a vese működését, a lehetséges antimikrobiális kölcsönhatásokat, valamint az eset mikrobiológiáját és antibiotikumait. Mindez fontos a kezelés megtervezésében, a gyógyszer megválasztásában, az adagban, az alkalmazás módjában és a terápia időtartamában.

Az antibiotikumok járóbeteg-kezelése nagyon gyakori hazámban. A kórházi tartózkodás szokásos hossza 5-7 nap a debridment után; majd folytassa az intravénás antibiotikum-kezelést ambulánsan, otthon vagy egy klinikán. Nem mérgező. Dr. Hellinger a közelmúltban katéterrel kapcsolatos problémákról beszélt, az antibiotikumok útjának szükségessége miatt, és ez a kezelés az egyik leggyakoribb javallat a perifériásan behelyezett központi vénás katéter telepítéséhez. Van toxicitás, amelyet maguk az antibiotikumok is adnak. Vannak publikációk, amelyek szerint a betegek 10-15% -a négy-hat hét intravénás antibiotikum-kezelés után valamilyen toxikus reakciót mutat be az antibiotikummal kapcsolatban, például bőrkiütés, nephrotoxicitás, leukopenia stb. Ezért volt olyan nagy az érdeklődés az orális antimikrobiális terápia iránt. Ha vannak motivált és kompatibilis betegek, és a mikroorganizmusok érzékenyek, nagy dózisú, viszonylag alacsony biológiai hozzáférhetőségű szereket vagy normál dózisú, nagy biológiai hozzáférhetőségű szereket lehet használni.

Nyilvánvaló, hogy nem minden betegnek van szüksége hosszú távú intravénás antimikrobiális terápiára. A kinolonokkal nagyszámú nem összehasonlító kísérlet és esetsorozat jelent meg, ezek többsége aerob gram-negatív, nem Staphylococcus meticillin-rezisztens és nem érzékeny, sem Staphylococcus koaguláz (-). Legalább hat randomizált, kis számú beteggel végzett összehasonlító vizsgálat létezik, amelyek nem rendelkeznek a végleges eredmények megadásához szükséges statisztikai erővel.

A lényeg valóban az: néhány betegnél meg lehet csinálni. A kézenfekvő kérdés: melyiket? A legtöbbet említett tanulmányt Gentry és Rodriguez végezte Texasban és Costa Ricában, ahol a fogékony mikroorganizmusokat vizsgálták, kivéve az MRSA-t. Minden beteget megműtöttek. Ezt a vizsgálatot nem vakították meg, és az eseteket úgy határozták meg, hogy napi kétszer 750 mg ciprofloxacint kaptak hat hétig (az átlag 56 nap), vagy egy széles spektrumú cefalosporint, nafcillint és egy aminoglikozidot négy-hat hétig. Az utánkövetés egy év volt. Viszonylag kevés volt S. aureus minden csoportban polimikrobiális fertőzésben, jelenlétében S. aureus csak az intravénás kezelésen átesett csoportban. Volt olyan is P. aeruginosa, poli és monomikrobiális fertőzésben. A siker aránya megegyezett.

A klinikai kudarcok elemzése arra enged következtetni, hogy a kezelés sikerének legfontosabb tényezője a teljes műtéti eltávolítás, nem pedig a választott antibiotikum terápia. Ez visszavezet minket arra a véleményemre, ami szerintem ennek a kiállításnak az alsó sora: ez egy műtéti betegség, annak ellenére, hogy nem szeretem beismerni.

Az újabb kinolonokat illetően nincsenek klinikai vizsgálatok eredményei, de vannak állatokon végzett vizsgálatok adatai, amelyek a rezisztencia megjelenését vizsgálják a S. aureus meticillin-érzékeny (ami az MRSA-t figyelembe véve feltehetően rosszabb lenne) azoknál az állatoknál, akiket kizárólag ciprofloxacinnal, levofloxacinnal kezeltek, amelynek antistaphylococcus aktivitása nagyobb, és moxifloxacinnal, in vitro, még jobb tevékenységet folytat. Ezen antibiotikumok antistaphylococcus aktivitása, in vivo, jól korrelál az aktivitással in vitro. Ez azt jelenti, hogy a ciprofloxacinnal kapcsolatban elemzett adatok elavultak. Ha fluorokinolonokat fogunk használni, akkor nem a ciprofloxacint, hanem az újabbakat, amelyek nagyobb antigram-negatív aktivitással bírnak, mint például a levo vagy a moxifloxacin.

A kinolonokkal kapcsolatban azonban óvatosságra van szükség. Kondroartikuláris betegségekről és arthropathiákról számoltak be fluorokinolonok alkalmazásával végzett kísérleti modellekben. In vitro, A kinolonok, különösen a ciprofloxacin kondroblastikus toxicitását észlelték. A törések javításában, amely fontos szerepet játszik az OM felbontásában, gyors a porcképződés és az endokondrális csontosodás.
A kérdés az: több kárt okozunk, mint hasznot, ha egy fertőzött törést fluorokinolonokkal kezelünk? Ennek a kérdésnek a megválaszolásához kiértékeltük a cefazolinnal vagy ciprofloxacinnal három hétig végzett transzverzális patkány combcsont törések stabilizálódását. Ez idő után az állatokat feláldozták, radiológiai és szövettani vizsgálatokon, valamint ultrastrukturális elemzéseken estek át. Az eredmények egyértelműen azt mutatták, hogy a csont keménysége a gyógyulást tekintve alacsonyabb volt a ciprofloxacinnal kezelt csoportban, mint a cefazolinnal kezelt csoportban. Radiológiai különbségek vannak, a ciprofloxacinnal kezelt patkányokban kisebb az endochondrális csontosodás.

Más szavakkal, legalábbis állatmodellben többet ártunk, mint használunk. Nem igazán tudom, hogyan lehet ezt lefordítani a betegeinknek. Vannak még dolgok, amelyek tisztázzák például a szükséges dózist és azt, hogy meddig kell kezelni fluorokinolonokkal, hogy ez a hatás elérje; ha a hatás reverzibilis a kinolon leállításakor; és ha osztályhatásról van szó, vagyis az összes kinolonnal együtt fordul elő, vagy csak egyesekre jellemző. Így megérthettük, hogy mint az orvostudományban, a kezeléssel is többet árthatunk, mint használhatunk.

Ez a teljes szöveg az Alemana Klinika által 2000. december 1-jén és 2-án Santiagóban szervezett Továbbképző Orvostanfolyam, Infektológiai Modul szerkesztett és átdolgozott átirata.
Tanfolyamvezető: Dr. Luis Miguel Noriega.

Kiállító: Douglas Osmond [1]