Ez a teljes szöveg az American College of Surgeons chilei káptalan XLIV éves kongresszusának 2000. áprilisában Santiagóban tartott előadásának szerkesztett és átdolgozott átirata.
Ez az előadás a Sebészeti technikák tanfolyam keretében zajlott: Tudományos alapok, Kritikus sebészeti beteg tanfolyam.
Igazgató: Dr. Emilio Santelices C., Las Condes Klinika. Elnök: Dr. Juan Seitz, FACS.

veseelégtelenség

A veseelégtelenség megelőző kezelésének témájában a sebészek és az aneszteziológusok nagyon részt vesznek. Sokszor a kritikus betegek szövődményeinek kezelése a szakemberek, az intenzív szakemberek vállára kerül, azonban az első kettő munkája elengedhetetlen.

A megelőzés nagyon fontos, mert a perioperatív akut veseelégtelenség (ARF) halálozási aránya meghaladja az 50% -ot, a tudás, a gyógyszerek és a hemodialízis minden előrehaladása ellenére. Másrészt a perioperatív veseelégtelenség számszerűen fontos, mivel az akut veseelégtelenség miatt dialízisbe belépő betegek 60% -a műtéti beteg.

A perioperatív ARF megelőző kezelése jó preoperatív értékeléssel kezdődik. Ennek az értékelésnek a célja annak meghatározása, hogy a betegnek vannak-e kockázati tényezői, amelyek függhetnek a pácienstől vagy a műtéttől, valamint a beteg kiindulási vesefunkciójának értékelése.

Perioperatív ARF: betegtől függő kockázati tényezők

  • Korábbi veseelégtelenség: ez a legfontosabb tényező.
  • Előrehaladott kor.
  • A hipoperfúzió állapotai, például szívelégtelenség, kiszáradás stb.
  • Mellitus cukorbetegség.
  • Májzsugorodás.
  • Szepszis, ami rossz áramláseloszlást okoz.
  • "Pygmentemia", amely myoglobinémiára, hiperhemoglobinémiára és markáns hiperbilirubinémiára utal
  • Myeloma multiplex.
  • Kontrasztanyag.

Perioperatív ARF: a műtéttől függő kockázati tényezők

  • A nagyobb műtét, amelynek során fennáll a vérzés, a többszörös transzfúzió, a harmadik terekbe történő nagy elmozdulás, kiszáradás stb. Veszélye.
  • Minden aorta bilincs műtét, legyen az mellékvese vagy infrarenalis.
  • Testen kívüli keringési műtétek, különösen szívműtétek.

A preoperatív vesefunkció értékelése
A leggyakrabban használt BUN, de szem előtt kell tartani, hogy ez a veseműködés gyenge mutatója, mivel extrarenális tényezők, például hiperkatabolizmus, szepszis, hiperalimentáció, bélvérzés, májelégtelenség és súlyos traumatizált, olyan helyzetek, amelyek nem kapcsolódnak a veseműködéshez. A preoperatív veseműködés késői és megbízhatatlan mutatója.

A kreatininben mindig is jobban megbíznak, de nem szabad megfeledkezni arról, hogy a termelés arányos az izomtömeggel, ezért idős és/vagy lesoványodott betegeknél hamisan normális vagy alacsony lehet, annak ellenére, hogy a vese nincs jelen. megfelelően. A kreatinin antilogaritmikus kapcsolatban áll a kreatinin clearance-szel; ha a clearance felére csökken, a kreatinin megduplázódik. Például egy preoperatív 0,6 kreatininszintű beteg, aki műtét közben vagy posztoperatív módon felére csökkenti a vesefunkciót, a kreatinint 1,2-re növeli, ami még mindig a normális tartományon belül van. Az izolált kreatinin-méréseknek nagyon kevés az értéke.

A soros kreatinin-mérés szerint a posztoperatív ARF-esetek csak 33% -át jósolják meg, ezért rosszul prediktívnek tekintik.

A kreatinin-clearance a legalkalmasabb a veseműködés preoperatív értékelésére, de ennek meghatározása hosszan tartó vizeletgyűjtést igényel; Egyes tanulmányok leírják, hogy a 2 órás vizeletgyűjtéssel mért clearance többé-kevésbé megfelelő összefüggésben van a kreatinin clearance-szel, de az intra- és posztoperatív időszakban percről percre változások vannak. Ezért a gyakorlatban a kreatinin-clearance nem hasznos eszköz.

Az alapvető dolog az ARF megjelenésének megakadályozása a veszélyeztetett betegeknél, amelyhez célszerű egy jó műtét előtti hidratálást végezni, fenntartani a vese áramlását (a megelőzés legfontosabb paramétere), vesevédő gyógyszereket használni, kerülni az NSAID-ok alkalmazását. és kerülje a nephrotoxikus alkalmazást.

Az ARF megelőzése: preoperatív hidratáció
A test által termelt minden kilokalorinhoz 1 ml vizet fogyasztanak, ezért a testnek csak a bazális anyagcsere fenntartásához van szüksége vízre. Ezeket általában a 4-2-1 szabály szerint számolják: 4 ml/kg/óra, az első 10 kg-os súlyra, plusz 2 ml/kg/óra 11 és 20 kg között, plusz 1 ml/kg/óra. 21 kg felett. Tehát egy 70 kg-os betegnek 110 ml/órára van szüksége a bazális anyagcseréhez felhasznált víz pótlásához; 8 órás éhgyomorra, ami a műtétben szokásos, 900 ml hiány lehet az osztályra érkezéskor. Fiatal, egészséges betegek ezt nagyon jól tolerálják, de a veseelégtelenség kockázatának kitett betegek számára ez katasztrófa kezdete lehet.

Ezenkívül figyelembe kell venni a láz, hányás, vastagbél-felkészülés stb.

Amit preoperatív hiányként számolnak, az helyettesíthető glükosalin szérummal vagy glükóz szérummal, mivel amit elfogyasztanak, az alapvetően szabad víz.

A vese áramlásának fenntartása
A veseelégtelenség megelőzésében a legfontosabb a megfelelő hatékony vérmennyiség fenntartása, vagyis a megfelelő veseáramlás; a végtagok és a tüdő ödémája nem szolgálja a vesét. A vérmennyiség fenntartása érdekében ki kell számolni az alapszükségletet, és pótolni kell a műtétből származó vérveszteséget; Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy a műtét során érzéketlen veszteségek jelentkeznek a szerozákból történő párolgás és a száraz levegővel történő hiperventiláció miatt. Végül emlékeztetni kell arra, hogy a zsigerek manipulálásakor mindig létrejön egy harmadik tér, amelynek nagysága arányos az említett manipulációval, és akár 10 ml/kg/óra értéket is elérhet.

Ezenkívül ellenőrizni kell, hogy a szívteljesítmény megfelelő-e. Nem használható megfelelő vérmennyiség, ha nem éri el a vesét.

Figyelembe kell venni a folyadékok eloszlását a különböző testrészekben; Egy dolog történik, amikor 20 perc alatt 500 ml Ringer-t teszel be, amellyel a vér térfogata gyorsan megnő, és egy másik dolog az, ami történik azzal a Ringerrel az intravaszkuláris 1 vagy 2 órával később.

70 kg-os embernél a súly 60% -a víznek felel meg: 28 liter intracelluláris, 14 liter extracelluláris és 3 liter plazma (a vörösvérsejtekhez hozzáadva a térfogatot kapjuk). A "vérmennyiség" glükózoldatokkal történő pótlásával a glükóz gyorsan metabolizálódik, így a leadott anyag szabad víz; Ezt rövid idő elteltével elosztják az összes térben; fiziológiai vagy elektrolitikus oldatok alkalmazása esetén ezeket alapvetően a LEC-ben kell tárolni; kolloidok alkalmazása esetén ezek alapvetően a plazma térfogatában oszlanak meg.

A plazma térfogat-változásának kiszámításához egy adott folyadékinfúzióval a következő képletet alkalmazzuk: infundált térfogat/megoszlási térfogat.

Például 2 liter vérveszteség pótlásához egyensúlyi állapotban (nem az akut fázisban) 28 liter 5% -os glükózszérum szükséges; fiziológiás sóoldattal 9 literre van szükség, albuminra pedig ugyanaz a 2 liter plazma, amely elveszett. Ez elengedhetetlen, mert előfordulhat, hogy a posztoperatív periódusban oliguriában szenvedő betegnek jó a vízháztartása, mivel 2500 ml glükózszérumot kapott, de ennek a térfogatnak az a része, ami hozzájárul a vér térfogatához, majdnem nulla, ezért valószínűleg ez az oliguria prerenalis. Ebben az esetben nem szükséges furoszemidet használni, hogy a beteg vizelhessen, mivel lehet, hogy utoljára ezt teszi.

Vese elleni gyógyszerek
Egyértelmű kísérleti előnyök vannak. Homogén körülmények között kimutatták, hogy a dopamin az I. típusú dopaminreceptor aktiválásával fokozza a vese plazma áramlását, és hogy a furoszemid csökkenti az aktív visszaszívódást a disztális tubulusban, csökkentve az oxigénfogyasztást ezen a területen, amely éppen a leginkább veszélyeztetett a hipoxiára.

Nagy különbség van azonban a laboratóriumban kimutatott és a klinikán megfigyelt hatások között. Ennek a különbségnek az egyik lehetséges magyarázata, hogy a gyógyszerek tesztelésének körülményei sokkal jobban ellenőrzöttek, mint a klinikai helyzetek; egy másik, hogy a klinikán ezeket a gyógyszereket olyan betegeknél alkalmazzák, akik már irreverzibilis állapotban vannak, vagy hogy olyan populációkban, ahol a gyógyszerek hatékonysága bizonyított, a károsodás olyan kicsi volt, hogy gyógyszerrel vagy anélkül javulni fog.

Másrészt a kísérleti körülmények között alkalmazott dózisok jóval magasabbak, mint a klinikán használtak, és végül mindazok a kísérleti körülmények, amelyek vesefelhasználási modelleket mutatnak be, amelyekben folyamatosan fenntartják a megfelelő vérmennyiséget; Ha ez az előfeltétel nem teljesül, az erőfeszítések haszontalanok.

Kerülendő gyógyszerek
Bár kevés olyan tanulmány mutat be vesekárosodást normál veséjű betegeknél, akik NSAID-okat használnak a perioperatív időszakban, egyértelmű, hogy a veszélyeztetett betegeknél ezeket minden áron el kell kerülni. Ugyanez érvényes a nefrotoxikus gyógyszerek, például aminoglikozidok, amfotericin, kontrasztanyagok stb.

Ez a teljes szöveg az American College of Surgeons chilei káptalan XLIV éves kongresszusának 2000. áprilisában Santiagóban tartott előadásának szerkesztett és átdolgozott átirata.
Ez az előadás a Sebészeti technikák tanfolyam keretében zajlott: Tudományos alapok, Kritikus sebészeti beteg tanfolyam.
Igazgató: Dr. Emilio Santelices C., Las Condes Klinika. Elnök: Dr. Juan Seitz, FACS.

Kiállító: Claudio Ricke [1]

Társulás:
[1] Las Condes Klinika, Santiago, Chile

Idézet: Ricke C. A veseelégtelenség megelőző kezelése (perioperatív vesevédelem). Medwave 2001. január; 1. (01): e1114 doi: 10.5867/medwave.2001.01.1114

Megjelenés dátuma: 2001.01.01

Megjegyzések (0)

Örülünk, hogy érdekel egy cikkünk kommentálása. Megjegyzését azonnal közzétesszük. A Medwave azonban fenntartja a jogot, hogy később eltávolítsa, ha a szerkesztőség vezetése megjegyzését a következőképpen tekinti: bármilyen módon sértő, irreleváns, triviális, nyelvi hibákat tartalmaz, politikai harangokat tartalmaz, kereskedelmi célokra szolgál, különösen valakitől származó adatokat tartalmaz, vagy olyan változásokat javasol a betegkezelésben, amelyeket korábban nem publikáltak egy szakértői lapban.

Még nincsenek hozzászólások ehhez a cikkhez.

A hozzászóláshoz be kell jelentkezned

A Medwave cikkenként HTML nézeteket és PDF-letöltéseket tesz közzé, a közösségi média egyéb mutatóival együtt.

A statisztikák frissítése 48 órás késéssel fordulhat elő.