, MD,

  • Hofstra Northwell-Lenox Hill Kórház, New York
  • Miami Egyetem, Labdarúgás - Orvosi Kórház

  • Hang (0)
  • Számológépek (0)
  • Képek (5)
  • 3D modellek (0)
  • Asztalok (1)
  • Videó (0)

emésztőrendszeri

A mechanikus obstrukció vékonybél (beleértve a duodenumot is) és vastagbélelzáródásra oszlik. Lehet részleges vagy teljes. A részleges vékonybél elzáródások mintegy 85% -a konzervatív kezeléssel oldódik meg, míg a vékonybél teljes elzáródásainak körülbelül 85% -a műtétet igényel.

Etiológia

Általánosságban elmondható, hogy a mechanikus obstrukció leggyakoribb okai az összenövések vagy peremek, sérvek és daganatok. Egyéb általános okok közé tartozik a diverticulitis, az idegen testek (beleértve az epeköveket is), a volvulus (a bél csavarodása a mesentériáján), a bél intussusceptionje (a bél egyik szegmensének behelyezése a másikba) és a fecaloma. A bél minden szegmensét másképp érinti (lásd: A bélelzáródás okai).

A bélelzáródás okai

Daganatok (általában a bal vastagbél), diverticulitis (általában sigmoid), sigmoid vagy cecum volvulus, fecaloma, Hirschsprung-kór, Crohn-betegség

Sérvek, összenövések vagy karimák (gyakori), daganatok, Meckel diverticulum, Crohn-betegség (ritka), Ascaris-fertőzés, középső bél volvulus, tumor intussusception (ritka), idegen test és epekövek (ritka)

Meconium ileus, rosszul elforgatott bél volvulusa, atresia, intussusception

Kórélettan

Egyszerű mechanikus elzáródás esetén az elzáródás érrendszeri kompromisszumok nélkül következik be. Az elzáródás felett lenyelt étel és folyadék, emésztőrendszeri váladék és gáz halmozódik fel. A proximális belek kitágulnak, és a disztális szegmens összeomlik. Csökken a nyálkahártya normál abszorpciós és szekréciós funkciója, a bél ödéma és zsúfolt. A súlyos bélfeszültség önmegtartóztató és progresszív, fokozza a perisztaltikus és szekréciós rendellenességeket, növelve a kiszáradás és a fojtogató elzáródás kialakulásának kockázatát.

A megfojtó obstrukció akadályozott véráramlás; az obstruktív vékonybél ileusban szenvedő betegek csaknem 25% -át érinti. Általában sérvhez, volvulushoz vagy intussuscepcióhoz társul. Akár 6 órán belül infarktusgá és bélgangrécióvá válhat. Először a vénás elzáródás következik be, amelyet artériás elzáródás követ, ami a bélfal gyors iszkémiáját okozza. Az ischaemiás bél ödémássá és infarktusossá válik, ennek következtében gangréna és perforáció következik be. Vastagbélelzáródásban a fojtás ritka (kivéve a volvulust).

A perforáció előfordulhat ischaemiás szegmensben (általában a vékonybélben), vagy ha a dilatáció súlyos. Nagy a kockázat, ha a vakbél tágulása ≥13 cm átmérőjű. Az obstrukció helyén daganat vagy divertikulum is perforálódhat.

Gyöngy és poloska

6 órán belül szívinfarktussá és bélgangrénává válhat.

jelek és tünetek

A vékonybél elzáródás tüneteket okoz hamarosan a megjelenése után: periumbilicalis vagy epigastricus hasi görcsök, hányás, és teljes obstrukcióban szenvedő betegeknél székrekedés. A részleges elzáródásban szenvedő betegek hasmenést szenvedhetnek. Az állandó, súlyos fájdalom arra utal, hogy fojtogatás történt. Ennek hiányában a has nem gyengéd. A hiperaktív, magas perisztaltika jellemző, a törések egybeesnek a kólikával. Néha kitágult bélhurok tapintható. Az infarktus bekövetkezésekor a has tapintásakor gyengéd lesz, az auskultáció pedig hasi csendet vagy minimális perisztaltikát mutat. A sokk és az oliguria súlyos jelek, amelyek előrehaladott egyszerű elzáródást vagy fojtást jeleznek.

Általában a a vastagbél elzáródása enyhébb tüneteket okoz, amelyek fokozatosan haladnak, mint a vékonybél elzáródása. A fokozódó székrekedés felfúvódáshoz vezet. Hányás előfordulhat (általában néhány órával más tünetek megjelenése után), de nem gyakori. Alacsony hasi görcsök vannak, széklet nem képződik. A fizikális vizsgálat általában kitágult hasat mutat, erős morgással. Nincs gyengédség, és a végbél általában üres. Az obstruktív daganat helyének megfelelő tömeg tapintható. A szisztémás tünetek viszonylag enyhék, a folyadék- és elektrolithiány ritka.

A volvulus általában durván indul. A fájdalom folyamatos, néha a görcsös fájdalom szuper-összesített hullámaival.

Diagnózis

Meg kell csinálni fekvő és álló hasi röntgenfelvételek, amelyek általában alkalmasak az obstrukció diagnosztizálására. Bár csak a laparotomia képes diagnosztizálni a fojtást, a gondos és soros klinikai vizsgálat korai figyelmeztető jelzést adhat. A leukocytosis és az acidózis azt jelezheti, hogy a fojtás már megtörtént, de ezek a jelek hiányozhatnak, ha a vénás kiáramlás a bél fojtott hurokjából csökken.

A sima röntgenfelvételeken a vékonybél kitágult létraszerű hurkok sorozata jellemző a vékonybél elzáródására, bár a jobb vastagbél elzáródásában is megfigyelhető. Állva készített nézetek megmutathatják a levegő-folyadék szintjét. Az ileusban (a bél obstrukció nélküli bénulása) hasonló radiológiai leletek és tünetek vannak, bár talán kevésbé feltűnőek; a differenciálás nehéz lehet. Az elnyújtott hurkokat vagy a levegő-folyadék szinteket néha nem lehet látni a proximális jejunális obstrukcióban vagy a zárt hurkú fojtott obstrukciókban (ahogy ez a volvulus esetében is előfordulhat). Az infarktusos belek tömeges hatást fejthetnek ki a röntgenfelvételen. A bélfalban lévő gáz (bél pneumatosis) gangrénára utal.

Vastagbélelzáródás esetén a hasi röntgenfelvétel a vastagbél elzáródását mutatja az obstrukció közelében. A vakbél volvulusában a has közepén vagy a bal felső negyedben nagy gázbuborék lehet. A vakbélben és a sigmoid volvulusban egyaránt a beöntés vastagbél tipikus "madárcsőr" alakváltozással fedezi fel az elzáródás helyét a torziós ponton; az eljárás valójában csökkentheti a sigmoid volvulust. Ha a vastagbél beöntése nem történik meg, akkor kolonoszkópia elvégezhető a sigmoid petesejt dekompressziója céljából, de vakbélben ritkán hatékony.

A hasi CT-t leggyakrabban a vékonybél elzáródásának gyanúja esetén alkalmazzák.

Kezelés

IV antibiotikumok, ha bél ischaemia gyanúja merül fel

Az esetleges bélelzáródással járó betegeket kórházba kell helyezni. Az akut bélelzáródás kezelését a diagnózissal egyidejűleg kell folytatni. A sebésznek mindig részt kell vennie.

A szupportív kezelés hasonló a vékonybél és a vastagbél elzáródása esetén: nasogastricus aspiráció, IV folyadékok (0,9% sóoldat vagy Ringer laktátoldat a vér térfogatának pótlására), valamint vizeletkatéter a vizeletmennyiség szabályozásához. Az elektrolitcsere a vizsgálatok eredményeitől függ, de ismételt hányás esetén a szérum nátrium- és káliumszint kimerülése valószínű. Ha a bél ischaemia vagy infarktus gyanúja merül fel, antibiotikumokat (pl. Egy harmadik generációs cefalosporint, például cefotetan 2 g IV) kell adni a műtéti kutatás előtt.

Konkrét intézkedések

Felnőtteknél a nyombél obstrukcióját reszekcióval kezelik, vagy ha az elváltozás nem reszekálható, palliatív gastrojejunostomia (anastomosis) (gyermekek kezelésére lásd a nyombél obstrukcióját).

Az azonnali laparotomia a teljes vékonybélelzáródás előnyös kezelési módja, bár a műtét 2-3 órán át elhalasztható a folyadékállapot és a vizeletmennyiség javítása érdekében egy nagyon súlyos dehidratált beteg esetében. Amikor csak lehetséges, a kauzális elváltozást reszekcióval látják el. Ha az elzáródás másodlagos az epekőnél, akkor azt enterotomiával eltávolítják, és kolecisztektómiára nincs szükség. Olyan eljárásokat kell végrehajtani, amelyek megakadályozzák a megismétlődést, például a sérv helyreállítását, az idegen testek eltávolítását és az okozati adhéziók felszabadulását. Néhány olyan betegnél, akinek korai posztoperatív obstrukciója vagy ismétlődő obstrukciója adhéziók okozta, műtét helyett peritonealis tünetek hiányában egyszerű intubációt lehet végezni egy hosszú bél katéterrel (sok klinikus szerint a hagyományos NGS ugyanolyan hatékony).

A vékonybélet elzáró disszeminált intraperitoneális rák az emésztőrendszeri rákban szenvedő felnőtt betegek fő halálozási oka. Az obstrukció megkerülése műtéti vagy endoszkópos stent elhelyezéssel rövid ideig enyhítheti a tüneteket.

Esetenként az obstruktív vastagbélrákokat gyakran reszekcióval és anasztomózissal lehet kezelni egyetlen szakaszban, átmeneti kolosztómiával vagy ileosztómiával vagy anélkül. Amikor ez az eljárás nem lehetséges, a daganatot reszekcióval lehet ellátni, és kolosztómiát vagy ileosztómiát hoznak létre; a sztóma később lezárható. Esetenként késleltetett reszekcióval járó bypass kolosztóma szükséges. Az endoszkópos sztent használata az elzáródás ideiglenes enyhítésére ellentmondásos. Noha az őr elhelyezése hasznos a bal vastagbél obstruktív rákának palliatív kezelésében olyan betegeknél, akik nem tolerálják a műtétet, fennáll a perforáció lehetősége, és egyes tanulmányok szerint a túlélési arány csökkent a gyámnál választható műtéti reszekcióhoz képest egy potenciálisan gyógyítható obstruktív rák "megkerüléséhez" (egy elzáródott bélszegmens megkerüléséhez) használják.

Amikor a diverticulitis elzáródást okoz, általában perforáció van. Az érintett régió reszekciója nagyon nehéz lehet, de perforáció és generalizált peritonitis esetén javasolt. Végezzük a reszekciót és a kolostomiát, és az anastomosis elmarad.

A fecaloma általában a végbélben fordul elő, és manuálisan és beöntéssel eltávolítható. Ezzel szemben egy vagy kevert ürülékkoncert (azaz báriummal vagy antacidokkal), amely teljes elzáródást okoz (általában a sigmoidban), laparotómiát igényel.

A vakbél volvulusának kezelése a sérült szegmens reszekciójából és anasztomózisából vagy a vakbél normális helyzetében történő rögzítéséből áll a cecostomia segítségével a kényes betegben. A sigmoid volvulusban az endoszkóp vagy a hosszú rektális katéter gyakran lehetővé teszi a hurok dekompresszióját, és a reszekció és az anastomosis néhány napra elhalasztható. Ha nincs reszekció, a megismétlődés szinte elkerülhetetlen.

Kulcsfogalmak

Az obstrukció leggyakoribb oka az adhézió, a sérv és a daganat; a vékonybél elzáródását, korábbi műtét vagy sérv hiányában, általában daganat okozza.

A hányás és egy harmadik tér kialakulása a térfogat kimerülését okozza.

A hosszan tartó elzáródás iszkémiát, infarktust és bélperforációt okozhat.

A műtéti javítás előtt jelezze a nasogastricus szívást és az intravénás folyadékokat.

Az adhézió miatt visszatérő obstrukcióban szenvedő betegeknél azonnali műtét helyett vegye figyelembe a nasogastricus szívóvizsgálatot.