Gasztroenterológiai Szekció, és

Gasztroenterológiai osztály, Kaliforniai Egyetem, Irvine, Kalifornia, USA.

Timothy Morgan, Gasztroenterológiai részleg, VA Long Beach Healthcare System, 5901 E. Seventh Street - 11, Long Beach, CA 90822, USA E-mail: [email protected] A szerző további cikkeinek keresése

Gasztroenterológiai Szekció, és

Gasztroenterológiai osztály, Kaliforniai Egyetem, Irvine, Kalifornia, USA.

Kutatási Szolgálat, VA Long Beach Healthcare System, Long Beach, Kalifornia, USA; Y

Gasztroenterológiai Szekció, és

Gasztroenterológiai osztály, Kaliforniai Egyetem, Irvine, Kalifornia, USA.

Timothy Morgan, Gasztroenterológiai részleg, VA Long Beach Healthcare System, 5901 E. Seventh Street - 11, Long Beach, CA 90822, USA E-mail: [email protected] A szerző további cikkeinek keresése

Gasztroenterológiai Szekció, és

Gasztroenterológiai osztály, Kaliforniai Egyetem, Irvine, Kalifornia, USA.

Kutatási Szolgálat, VA Long Beach Healthcare System, Long Beach, Kalifornia, USA; Y

Lehetséges összeférhetetlenség: nincs mit kijelenteni.

Rövidítések

Az alkoholos hepatitis (HA) kezelésének megkezdése előtt három szakaszt kell befejezni. Először is, a diagnózisnak az előzményeken, valamint a klinikai és szövettani adatokon kell alapulnia. Másodsorban annak súlyosságát a Maddrey diszkriminatív funkció, a májbetegség modell (MELD) 1, a Glasgow alkoholos hepatitis skála 2 vagy az ABIC (albumin-bilirubin-INR-kreatinin) index 3 segítségével kell meghatározni. Ezek a pontszámok határozzák meg a beteg kezelésének szükségességét (az ABIC-index kivételével) és a rövid távú prognózist. Végül a fertőzés lehetőségét mellkasradiográfiával, vérkultúrákkal, vizeletvizsgálattal (lehetőleg tenyésztéssel) és paracentézissel (sejtszám és előnyösen Gram-folt és tenyészet) kell kizárni. A betegek körülbelül 25% -a fertőzött a kórházi ápolás idején, és további 25% -uk fertőzött kezelés alatt 4 .

Önmegtartóztatás

Az absztinencia elengedhetetlen a hosszú távú túléléshez. Javasoljuk, hogy ezt megbeszéljék a pácienssel, majd irányítsák őt függőségi szakemberhez. A szakemberre bízzuk, hogy döntsön az olyan gyógyszerek, mint a baklofen, az akamprozát vagy a naloxon használatának kényelméről az ivási vágy csökkentése érdekében, bár a májkárosodás kockázata miatt súlyos AH-ban nem ajánlott. Azoknál a betegeknél, akik ismét isznak, fennáll a kiújulás veszélye.

Táplálás

Minden súlyos AH-ban szenvedő beteg alultáplált. Bár a táplálkozási kezelés nem bizonyította, hogy javítja a túlélést, az elégtelen kalóriabevitel az AH-val és súlyos alultápláltsággal küzdő betegek körében a gyenge túlélésre utal. Kövessük az 1 8. táblázatban látható táplálkozási támogatási irányelveket. Az enterális táplálkozás alkalmazható anorexiás betegeknél. A bél gátfunkciója javítható 50 mg elemi cink étkezés közbeni adagolásával 9 .

Kalória 35-40 cal/kg/nap
Fehérje 1,2-1,5 g/kg/nap
Nátrium 2 g/nap
élelmiszerek Napi 4 vagy 5 étkezés, beleértve egy délutáni snacket
Multivitaminok, ásványi anyagok Tiamin, B2, B12, folát, magnézium, cink, szelén
  • A kalória- és fehérje-ajánlások az ideális testtömegen alapulnak.

Farmakoterápia

Prednizolon

Az American Association for Study of Liver Diseases (AASLD) és az European Association for the Study of Liver (EASL) 10, 11 által javasolt kezelés prednizolon 40 mg/nap dózisban 28 napig, csökkentéssel vagy anélkül. 2 hét alatt, bár a Cochrane-vizsgálatok megállapították, hogy ez a kezelés nem hatékony az általános vagy a májjal kapcsolatos túlélés javításában 12 (1. ábra). Azok a betegek, akiknél a diszkriminatív funkció> 32 vagy máj-encephalopathia van, kezelhetők (2. táblázat). Azok a betegek, akiknek a közelmúltban felső gasztrointesztinális vérzése van (azaz az elmúlt 2-4 napban), kontrollálatlan cukorbetegség vagy jelentős veseelégtelenség. A fertőzésben szenvedő betegek kezelhetők, miután a fertőzést több napig antibiotikumokkal ellenőrizték. A hepatitis C vagy B (gyógyszer által kontrollált) betegek prednizolont is kaphatnak.

klinikai

Befogadás Kizárás
A májbetegség súlyossága A fertőzés nem szabályozható antibiotikumokkal
Máj-encephalopathia Legutóbbi felső gasztrointesztinális vérzés
Hepatorenalis szindróma
Ellenőrizetlen cukorbetegség
Ellenőrizetlen hepatitis B
Humán immunhiány vírus

Egyetértünk az AASLD azon ajánlásával, hogy súlyos AH-ban szenvedő betegeket 28 napig 11 prednizolonnal kezeljenek. A prednizolon kezelésre adott válasz értékeléséhez sok hepatológus használja a Lille modellt (www.lillemodel.com), amely 7 napos terápia után méri a kiindulási prognosztikai markereket és a prednizolonra adott biokémiai választ 13. A 13-as Lille-pontszámmal rendelkező betegek azt mondták, hogy a prednizolon-kezelés leállítható azoknál a betegeknél, akiknek a Lille-pontszáma ≥0,45, egy újabb jelentésben, amely nagyobb mintaméretet és alternatív küszöbértékeket tartalmaz, azt javasolják, hogy valószínű, hogy a ≥0,56-os Lille-pontszám nem részesül előnyben a prednizolon adásából. Javaslatunk a prednizolon leállításának megfontolása azoknál a betegeknél, akiknek a Lille-pontszáma ≥0,56.

Pentoxifillin

A súlyos HA 11 alternatív kezelési módja a pentoxifillin (PTX), amelyet orálisan, 400 mg-os dózisban, naponta háromszor, 28 napig adnak be. A PTX kezelésnek nincsenek abszolút ellenjavallatai. A 101 betegen elvégzett kezdeti vizsgálatban ez a gyógyszer javította a túlélést azáltal, hogy csökkentette a hepatorenalis szindróma előfordulását. Az ezt követő klinikai vizsgálatok kisebbek, de megerősítették a PTX kezeléssel kapcsolatos eredmények javulását. A Cochrane-felülvizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy körülbelül 35% -kal csökkentette a mortalitást, és 7 beteget kellett kezelni 1 törlés életének megmentése érdekében 16 (2. ábra).

A nem válaszolók kezelése

Aggodalomra ad okot azok a betegek kezelése, akik nem reagálnak a prednizolonra (Lille-pontszám ≥0,45 vagy ≥0,56) vagy a PTX-re (pontatlanul meghatározva). Retrospektív adatbázis-elemzés azt sugallja, hogy a prednizolonról a PTX-re történő váltás nem javítja a túlélést a rossz válaszadóknál 17. A 2011-es AASLD éves találkozón bemutatott, publikálatlan, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat azt mutatta, hogy a prednizolonnal és PTX-vel kombinált kezelés nem volt jobb, mint a kizárólag prednizolonnal végzett kezelés: 6 hónapos túlélés (68%) és a hepatorenalis szindróma előfordulása (10%). hasonlóak voltak mindkét csoportban 18. Ez a tanulmány nemcsak arra utal, hogy a kombinált terápia nem jobb, mint önmagában a prednizolon, hanem az is, hogy a PTX önmagában nem jobb, mint a prednizolon önmagában. Így jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy egy második gyógyszer hozzáadása vagy az alternatív kezelésre való áttérés előnyös lenne azoknak a betegeknek, akik nem reagálnak jól a kezdeti kezelésre.

Az antioxidánsok a válasz?

A HA-t általában túlzott oxidatív stresszel járó rendellenességként fogadják el. Három, 2011 előtt közzétett, antioxidánsok, köztük az N-acetil-cisztein (NAC) kombinációinak felhasználásával végzett klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a túlélésben nincs különbség az enterális táplálkozáshoz képest 19, a túlélés rosszabb a prednizolon 20-hoz képest, és a túlélés javulása, amikor a prednizolon 21-hez adták. Nguyen - Khac és munkatársai nemrégiben végzett tanulmányának eredményei azonban. A 22. ábra, amelyben a NAC-ot intravénásán adagolták 5 napig prednizolonnal kombinálva, arra utal, hogy a NAC előnyös lehet. Ebben a vizsgálatban 174 beteget randomizáltak vagy prednizolon + placebo (fiziológiás sóoldat), vagy prednizolon + NAC kezelésére 5 napig, majd a következő 23 napban prednizolont. Az 1 hónapos halálozás jobb volt a NAC + prednizolon csoportban (8%), mint a csak a prednizolon csoportban (24%) (P

A májtranszplantáció, a következő lépés

Azoknál a betegeknél, akiknek a Lille-pontszáma> 0,45, a halálozás 70% 6 hónapon belül, 13 ugyanabban az időben, mint általában a betegeknek alkoholmentesnek kell lenniük, mielőtt mérlegelnék a májátültetést. Emiatt Mathurin et al. 23 klinikai vizsgálatot végzett májtranszplantációval olyan magasan kiválasztott betegeknél, akiknél a prednizolon-kezelés sikertelen volt. Az ebben a vizsgálatban részt vevő betegeknél nem volt kórelőzményben alkoholos májbetegség (első epizód), családtámogatásuk volt, és elfogadható jelöltek voltak a fő orvosi csoport (rezidensek és felelős orvos), az addiktológiai szakember, hepatológusaik és a műtéti csoport (altatóorvos és sebész). A májtranszplantációra vonatkozó várólistára átlagosan 26 beteget vontak be átlagosan 13 nappal a kórházba kerülés után. A májtranszplantált betegek körében a túlélés 77% volt a 6. hónapban, ami jelentősen meghaladta a várt túlélést (30%) (P

A jövő

Klinikai vizsgálatokat végeznek Európában, összehasonlítva a prednizolont a PTX-szel és a prednizolont önmagában a prednizolonnal + NAC-mal. Az Egyesült Államok transzplantációs központjai kezdik megvitatni a májtranszplantációt a HA-ban szenvedő betegeknél. A közelmúltban az Országos Alkoholfogyasztási és Alkoholizmus Intézet (NIAAA) két konzorciumot hozott létre azzal a céllal, hogy értékeljék a HA új kezeléseit. Az ezekben a konzorciumokban végzett klinikai vizsgálatok, valamint a májkárosodás patofiziológiájának részletes vizsgálata ezekhez a vizsgálatokhoz nélkülözhetetlen adatokat szolgáltatnak a jövőbeni kezelések azonosításához.