Dr: Mariela Mosera, Víctor Píriz
A diabetes mellitus (DM) egy nagyon gyakori betegség, amely magas morbiditást és halálozást okoz. Ellenőrzése és kezelése még mindig sok nehézséget jelent a mindennapi klinikai gyakorlatban.
Ismeretes, hogy a DM előfordulása jelentősen megnőtt a világon. Becslések szerint 1997 és 2025 között az előfordulása megháromszorozódik: az érintett 120 millió embertől 280 millióig. A 2-es típusú DM az összes cukorbetegség 85% -át képviseli, és a betegség prevalenciájának maximális növekedése az Egyesült Államok latin populációjában, Dél-Amerika és Ázsia népességében következik be. A prevalencia a legtöbb fejlett és elmaradott országban 6-8% (a népesség és az etnikai csoportok eltérése a különböző országokban és kontinenseken), de 60 év felett 20% -ra nő. A várható élettartam lényegesen rövidebb a cukorbetegek körében, a halálozás fő oka pedig a szív- és érrendszeri betegségek.
A várható élettartam cukorbetegeknél vs. Általános népesség.
Donnelly és mtsai, 2000.
A 2. típusú cukorbetegséget (DM2) későn diagnosztizálják. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) diagnosztikai kritériumainak megfelelő emberek körülbelül 30-50% -a nem mutat elegendő tünetet a klinikai diagnózis meghatározásához, ezért a legtöbb esetben nem hajtják végre. Ezt a diabétesz jéghegy fogalmaként szemléltették, ahol nagy része a betegség klinikai szintjének tekinthető szint alá esik.
Az UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) kimutatta, hogy az 5102 újonnan diagnosztizált, DM2-ben szenvedő beteg populációjának 50% -ánál már a cukorbetegség szövetkárosodásának jelei voltak.
Az érrendszeri és neurológiai szövődmények évekkel megelőzhetik a betegség klinikai megjelenését.
Mindezek az adatok arra kényszerítenek minket, hogy elgondolkodjunk a betegség által okozott egészségügyi hatáson, és kiemelten kezeljük a megelőzés és a korai diagnózis fontosságát.
Ehhez a cukorbetegség kialakulásának nagy kockázatával küzdő emberek azonosítása nagyon érdekes. Ebben az értelemben, új diagnosztikai kritériumok a cukorbetegségre javasolta az American Diabetes Association (ADA) és a WHO tanácsadó bizottsága, megkönnyítették a szénhidrát-tolerancia rendellenességek korai felismerését, mivel a legnagyobb felülvizsgálat magában foglalja az éhomi vércukorszint csökkentését a cukorbetegség diagnosztizálásához, 140 mg/dl-ről 126 mg/dl-re (7,8 mmol/l-ről 7 mmol/l-re). Azokat a betegeket, akik nem feleltek meg a cukorbetegség diagnosztikai kritériumainak, a következők közé sorolták: "csökkent éhomi vércukorszint" (GAA) vagy "glükóz intolerancia" (ITG) aszerint, hogy éhomi plazma glikémiával vagy orális glükóz tolerancia teszttel (PTOG) azonosították-e őket.
Mit jelentenek ezek a köztes kategóriák?
A GAA és az ITG kifejezések a normális glükóz homeosztázis és a DM közti metabolikus szakaszokra utalnak. A cukorbetegség kialakulását megelőző szakaszok. Nem megfelelő klinikai entitások, de fontosságuk abban rejlik, hogy kimutatták, hogy alkotják őket a DM és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázati tényezői.
Milyen epidemiológiai következmények határozzák meg a diagnosztikai kritériumok változását?
A GAA, az IGT és a cukorbetegség prevalenciáját az USA felnőtt populációjában alaposan tanulmányozták a NANHES III (harmadik nemzeti egészségügyi és táplálkozási felmérés) segítségével. A cukorbetegség prevalenciáját a WHO régi (1985) kritériumai szerint 5,1% -ra becsülték felnőtteknél vagy 20 évnél idősebbek. Az ADA (1997) kritériumok alapján a NANHES III adatai azt mutatják, hogy a cukorbetegség a felnőttek 7,8% -át érinti = vagy> 20 év; vagyis a diagnosztizálatlan cukorbetegség prevalenciája 2,7%.
A GAA-t 6,9% -ban találták 20 évnél idősebb vagy annál idősebb, és IGT-t a 40 és 74 év közötti felnőttek 15,6% -ában.
Talán a százalékos arányok nem adják át ezeknek a megállapításoknak a fontosságát, de ha belegondolunk a cukorbetegség magas elterjedtségébe a világban, ezek a százalékok az új cukorbetegek diagnosztizálását és a glükóz tolerancia romlását jelentik a világ több millió emberében.
Mi a cukorbetegségre való átváltási arány ezekben a köztes kategóriákban?
Számos utóvizsgálatot végeztek olyan populációkban, amelyekben magas a cukorbetegség előfordulása, ennek elemzésére. Az ITG-ben az éves átváltási árfolyam DM2-re 2-8% évente. Edelstein és mtsai. 6 prospektív vizsgálatban a cukorbetegség kumulatív előfordulását találták 23 és 62% között, IGT-ben szenvedő betegek körében 2–27 éves követéssel.
Kevésbé ismert a cukorbetegség előfordulásáról a GAA-ban szenvedőknél, mivel ez egy újabban meghatározott kategória. A Hoorn-tanulmány azt mutatta 38% az emberek A GAA-ban 6 év után cukorbetegség alakult ki nyomon követés, míg azokkal, akiknek van GAA + ITG, 64,5% cukorbetegséggé fejlődött. Ezt az embercsoportot, amely a GAA-t és az ITG-t társítja, határvonalnak hívják, mivel nagyobb kockázatnak vannak kitéve, az egyes kategóriákhoz külön-külön.
Engedélyezik-e a magasabb morbiditású és mortalitású populációk keresését?
A glikémián alapuló diagnosztikai kritériumok változásának célja az olyan személyek azonosítása, akik nem mutatnak cukorbetegség tüneteit, de hiperglikémiásak, ezért fokozottabb a szövődmények és a halálozás kockázata.
Az IGT prediktív értékét a szív- és érrendszeri betegségek terén alaposan tanulmányozták és bebizonyították. Hsueh és mtsai. Elemezték a mortalitás előfordulását a glükóz tolerancia különböző fokaihoz viszonyítva, megfigyelve, hogy az IGT-ben szenvedőknél a halálozás kétszerese a normális toleranciához képest.
Van-e olyan éhomi vércukorérték, amely felhasználható a nagyobb kockázatú emberek azonosítására? Ezzel a vonatkozással kapcsolatban vita van.
A DECODE (Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) tanulmány 13 európai központ részvételével átlagosan 7,3 éven keresztül 24 000 embert követett és értékelte a halál kockázatát a glükóz toleranciához viszonyítva. Bár a halál kockázata szignifikánsan korrelált a kiindulási vércukorszinttel, annak korrelációja sokkal jelentősebb volt a> 200 mg/dl-es vércukorszinttel két órával a glükóz túlterhelése után. Az éhomi vércukor-kategóriák bármelyikén belül a glükózszint 2 órás növekedése a mortalitás jelentős növekedését eredményezte. Arra a következtetésre jutottak, hogy az éhgyomri glükózkoncentráció önmagában nem elegendő a hiperglikémiával összefüggő megnövekedett halál kockázatának előrejelzéséhez.
Bjornholt és munkatársai tanulmánya azonban, amelyben csaknem 2000 40 és 59 év közötti ember vett részt, akiknek a vércukorszintje kevesebb mint 1,10 mg/dl, és 22 évig követték nyomon, azt mutatják, hogy a vércukorszint az A normális érték felső határai a cukorbetegek kardiovaszkuláris halálának független előrejelzőjeként tűnnek fel.
Coutinho és mtsai metaanalízise. A 20 tanulmányból, amelyek 95 000 nem cukorbeteg ember evolúcióját vizsgálták, több mint 12 éves nyomon követéssel, azt mutatják, hogy az éhomi vércukorszint és a szív- és érrendszeri betegségek kockázata között progresszív összefüggés van, és ez a jelenség normális szint.
Fisman és munkatársai tanulmánya, amely 11853 nem diabéteszes, dokumentált szívkoszorúér-betegségben szenvedő embert tartalmaz, 6–9 éves követés után értékelte a szív- és érrendszeri és minden okból eredő halálozást az éhomi vércukorszint alapján. A megváltozott éhomi glikémiáról kimutatták, hogy a rossz prognózis markere.
Milyen kóros fiziológiai és klinikai jellemzőkkel rendelkeznek az e kategóriába tartozó emberek?
Az inzulinrezisztencia a DM2 kialakulásának egyik patofiziológiai hibája. A szövetek rezisztenciája az inzulin működésével túlzott szekréciót okoz (hiperinsulinémia) a normális glikémia fenntartása érdekében. Ezt követően a B-sejtek működése lassan, fokozatosan csökken, az inzulin szekréciója csökken, amíg nyilvánvaló cukorbetegség nem következik be.
A normális glükóztolerancia és az intolerancia közötti progressziót kezdetben az inzulinrezisztencia és a hiperinsulinémia állapota jellemzi, majd a bazális és glükóz által stimulált inzulinszint későbbi progresszív csökkenésével a cukorbetegség eléréséig.
A Botnia-tanulmány egyértelműen kimutatta, hogy a GAA és az ITG két különböző patofiziológiai rendellenességgel rendelkező populációt képvisel. 5396 különböző glükóz toleranciájú embert elemeztek, és megfigyelték az inzulinérzékenység progresszív csökkenését normálról cukorbetegségre; míg az inzulinszekréció viszont egy fordított U-görbét követ. Vagyis a GAA-val rendelkező embereknél nagyobb az inzulinválasz, mint az orális glükóztolerancia-tesztnél, és az IGT-k az inzulinszekréció romlását mutatják a glükózkoncentrációhoz viszonyítva. .
Az ITG cukorbetegséggé történő átalakulását genetikai vagy szerzett tényezők befolyásolhatják, például az elhízás mértéke, a testzsír megoszlása, a mozgásszegény életmód és az öregedés .
Az inzulin szekréciója a PTOG után az elhízás kapcsán.
Kahn R: A DM és a kapcsolódó rendellenességek etiológiája és patogenezise. In Endocrinology and Metabolism. Clinics of North America, Vol 30 No. 8: 801 - 815, 2001. december.
A Botnia vizsgálat során a különböző csoportok klinikai jellemzőit is elemezték. Az 1. táblázatban látható, hogy az átlagos életkor, a testtömeg-index és a derék-csípő arány fokozatosan nő a normoglikémiától a cukorbetegségig. Ezenkívül a triglicerid koncentráció növekszik, míg a HDL koleszterin csökken, ahogy a glükóz tolerancia romlik.
Csökkent glükóz tolerancia.
Klinikai szolgáltatások.
Devjit és mtsai. Diabetes, 49. évf., 2000. június
Mindezek a fenotípusos és laboratóriumi változtatások alkotják a Inzulinrezisztencia szindróma vagy metabolikus szindróma, az alábbiakból áll: inzulinrezisztencia, hiperinzulinémia a glükóz homeosztázis fenntartása érdekében, elhízás (különösen hasi vagy zsigeri), diszlipidémia (megnövekedett TG és csökkent HDL), artériás hipertónia, mikroalbuminuria és hemorrheológiai rendellenességek.
A GAA és az ITG az inzulinrezisztencia szindrómához kapcsolódik, és ez közvetlenül részt vesz a DM2 patogenezisében.
Összegezve, a jelenleg létező bizonyítékok lehetővé teszik annak megerősítését, hogy a GAA és az ITG:
Ezek a glükóz tolerancia változásai, amelyek a DM2 evolúciójának természetes történelmének részét képezik .
Kockázati tényezőket jelentenek a DM2 és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában.
Integrálja a metabolikus szindrómát.
Végül, tudván, hogy ezek a változások nemcsak a DM2, hanem a nagyobb morbiditás és mortalitás szempontjából is kockázati tényezőket jelentenek, a legfontosabb kérdés:
Megelőzhető-e a cukorbetegség?.
A DM2 a genetikai hajlam és a megszerzett kockázati tényezők közötti kölcsönhatásból származik. Bár a DM2 genetikai bázisai még nincsenek jól azonosítva, és valószínűleg multigének, szilárd bizonyíték van arra, hogy az elhízás és a fizikai inaktivitás a betegség legfontosabb nem genetikai meghatározója.
Az elhízott, ülő és IGT emberek tehát a cukorbetegség megelőzése céljából az "azonosítás és beavatkozás célcsoportját" alkotják.
Évek óta felvetik azt a hipotézist, hogy a cukorbetegség megelőzhető, és számos olyan tanulmány készült, amelyekben ennek bizonyítására mind az életmódváltásra, mind a terápiás beavatkozásra helyezték a hangsúlyt. Az életmódbeli változások közé tartozik a fogyás és a megnövekedett fizikai aktivitás.
Közülük Toumilheto et al. (Finn Diabetes Prevention Sudy Group), 523 elhízott ember 3,2 éves nyomon követésével, az 55 éves átlagos életkorú ITG-vel, amelyben az életmód változásával 58% -kal csökkent a cukorbetegség kockázata. Ezek nemcsak javították a glükóz toleranciát, hanem csökkentették az egyéb érrendszeri kockázati tényezők nagyságát is. Korábbi svájci és kínai tanulmányok azt is bizonyítják, hogy az életmódváltások hatékonyan megakadályozzák vagy késleltetik a cukorbetegség kialakulását; az előny nagysága hasonló volt, mint amelyet Toumilheto talált
Cukorbetegség nélküli emberek valószínűsége a vizsgálat során.
Tuomilehto: N Engl J Med, 344. kötet (18). 2001. május 3., 1334-1350 .
Az elhízott betegeknél az orlisztáttal végzett terápiás beavatkozás a vizsgálat megkezdése előtt javította az IGT-ben szenvedő betegek glükóz toleranciáját, és Heymsfield és mtsai tanulmányában csökkentette a DM2-re való progresszió tartományát.
A Diabétesz Megelőzési Program Kutatócsoportja a közelmúltban publikálta a cukorbetegség előfordulásának csökkentésével, az életmóddal való beavatkozással vagy a metformin használatával kapcsolatos tanulmány eredményeit. Támogatják azt a hipotézist, hogy a DM2 megelőzhető vagy késleltethető a magas kockázatú embereknél. 3234 embert (nem cukorbetegek, átlagéletkor 51, IGT és átlagos BMI 34) randomizáltak placebo, metformin vagy életmódbeli változásokra. 2,8 éves követés után a cukorbetegség előfordulása 58% -kal csökkent életmódbeli beavatkozással és 31% -kal metforminnal összehasonlítva a placebóval. A metforminra randomizált emberek közül azt tapasztalták, hogy azok eredményei jobbak voltak azoknál, akiknél a vizsgálat kezdetén magasabb volt a BMI, és az éhomi glikémiában nagyobb volt a változás.
A cukorbetegség kumulatív előfordulása a vizsgálati csoport szerint.
Cukorbetegség-megelőzési Program Kutatócsoport. New Eng J Med, Vol. 346 (6). 2002. február 7., 393–403.
Megelőzhető-e véglegesen a cukorbetegség? Lehetségesek-e ezek a beavatkozások a szív- és érrendszeri betegségek csökkentésére, amely a 2-es típusú cukorbetegek halálának fő oka? Az ezekre a kérdésekre adott választ e vizsgálati populációk és más, még folyamatban lévő vizsgálatok nyomon követése alapján kell értékelni. Még hosszú út áll előttünk, de nyilvánvaló, hogy a betegség kórélettani és etiopatogén ismereteinek fejlődése lehetővé teszi, hogy megközelítsük az elsődleges megelőzést