EREDETI CIKK
Antidepresszáns abbahagyási szindróma
Antidepresszánsok megvonási szindróma
Sandra Baeza, Jimena Quijada, Jaime Santander
Bevezetés. Az antidepresszánsokat széles körben alkalmazták, anélkül, hogy figyelembe vennék a leállítás folyamatának lehetséges kockázatait. Sőt, sok orvos nem ismeri ennek a szindrómának a jellemzőit. Mód. A MEDLINE segítségével áttekintő dokumentumokat és jelentéseket azonosítottunk az antidepresszánsok megvonási tüneteiről. Eredmények. Széles bizonyítékot találtunk egy antidepresszáns megvonási szindrómáról, amely triciklusos antidepresszánsokkal, monoamin-oxidáz inhibitorokkal és szelektív szerotonin újrafelvétel inhibitorokkal társul. Lehet enyhe, de néha súlyos, izgatottsággal és pszichotikus tünetekkel együtt. A legsúlyosabb elvonási tünetek általában triciklusos antidepresszánsok és monoamin-oxidáz inhibitorok alkalmazásával jelentkeznek. Következtetés. Ezt az információt figyelembe kell venni, amikor a klinikusok úgy döntenek, hogy megkezdik vagy elnyomják az antidepresszáns kezelést, és különösen akkor, ha hirtelen változások vannak a páciens evolúciójában. Javasoljuk, hogy az antidepresszáns-kezelést abbahagyó orvosok mérlegeljék a gyógyszer adagjának fokozatos csökkentését e szindróma elkerülése érdekében.
Kulcsszavak: antidepresszánsok, megvonási szindróma
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 56-66
Bevezetés
LAz első antidepresszáns-abbahagyási szindróma eseteiről Andersen és Christiansen 1959-ben számoltak be az imipramin esetében (1). Azóta ezt a jelenséget az antidepresszánsok különböző családjainál írták le: triciklikusok (TCA), monoamin-oxidáz-gátlók (MAOI) és újabban a szerotonin-visszavétel gátlói (IRS).
Ezt a szindrómát "olyan epizódnak definiálták, amelynek kiszámítható megjelenése, időtartama és csökkenése a fizikai és pszichológiai tüneteknek, amelyeket a beteg korábban nem mutatott be" (2). A tünetek nem kapcsolódnak a betegség visszaeséséhez vagy megismétlődéséhez, a differenciáldiagnózisokhoz, amelyeket nem mindig lehet diszkontálni. A megfelelő diagnózis és kezelés megköveteli a tünetek kvantitatív értékelését a kezelés előtt és az antidepresszáns abbahagyása alatt, mivel ha a páciens tüneteket mutat ebben az utolsó szakaszban, az orvosnak különféle terápiás alternatívák között kell döntenie: az antidepresszáns visszahelyezésétől a páciens megnyugtatásáig elmagyarázza tüneteinek átmeneti jellegét.
Chilében nincsenek pontos adatok az antidepresszánsok fogyasztásáról. Becslések szerint azonban ez mind a magán-, mind az állami szektorban növekszik; Ez utóbbira példa az a tény, hogy az egészségügyi szolgálatok jelenleg elsősorban az idősek programjának szintjén növelték a betegeknek juttatott antidepresszánsok mennyiségét, amit megkönnyített a fluoxetin közelmúltbeli beépítése az irodákban kapható antidepresszánsok közé.
Annak ellenére, hogy a szindróma leírása óta több év telt el, a diagnózisával és kezelésével kapcsolatos információkat ugyanolyan mértékben nem hozták nyilvánosságra, mint az antidepresszánsok használatának növekedését. Gillespie et al. 1996-ban egy olyan tanulmányt végzett, amelyben 200 különböző nemzetiségű pszichiáter vett részt, és megállapította, hogy megközelítőleg fele nem ismeri a tünetek kialakulásának kockázatát az IRS abbahagyása miatt (3).
Ennek a bibliográfiai áttekintésnek az a célja, hogy átfogó és naprakész képet nyújtson az antidepresszáns abbahagyási szindrómáról, amely lehetővé teszi a diagnózis és a kezelés hasznos fogalmainak beépítését a mindennapi klinikai gyakorlatba, mind pszichiáterek, mind nem szakemberek számára. Különös hangsúlyt fektettünk az IRS miatti abbahagyás után másodlagos tünetek esetére, amelyek legfrissebb ismertetése megújította az érdeklődést e szindróma iránt. Ennek a szindrómának az ismerete hasznos lesz ahhoz, hogy irányítsa az orvosokat a beteg számára megfelelő gyógyszer kiválasztásában, figyelembe véve a tünetek kialakulásának különböző kockázati profilját.
Általános klinikai szempontok
Az antidepresszánsok abbahagyásának szindrómájával kapcsolatos korlátozott ismeretek alapján megállapítható, hogy ez gyakrabban fordul elő, e gyógyszerek hirtelen felfüggesztése miatt, akár a beteg, akár az orvos, aki nincs tisztában ennek a viselkedésnek a kockázatával. Ha nem diagnosztizálja helyesen, felesleges költséges laboratóriumi vizsgálatokhoz vezethet. Bizonyos esetekben tünetei összetéveszthetők a depresszió visszaesésével, ami a kezelés felesleges elhúzódásához vezetne. Viszont azok a betegek, akik nincsenek tisztában a kezelés abbahagyásának tüneteinek kialakulásának kockázatával, ezeket annak jeleként értelmezhetik, hogy függőségük alakul ki a gyógyszertől, vagy betegségüket nem kezelték kellő mértékben, meghosszabbították a gyógyszer alkalmazását vagy felhagytak a kezeléssel. egy másik hatékonyabb keresésére. Végül a abbahagyási tünetek nagyon idegesítővé válhatnak, rossz memóriát hagyva a betegeknél, akik visszaesés esetén nem akarják újrakezdeni a kezelést.
Az antidepresszáns abbahagyásának szindróma kialakulásának kockázati tényezői
Bár több információra van szükség e tekintetben, vannak olyan állapotok, amelyeket magasabb kockázatnak neveztek, például nagy dózisok és hosszan tartó kezelések alkalmazása (nem valószínű a 7 hétnél rövidebb ideig kezelt betegeknél) (4). A páciensfüggő tényezőket illetően azoknál, akiknél a kórelőzmény nem megfelelő volt a kezelésben, és az adagokat elfelejtették, a kórtörténet más gyógyszerekkel történő abbahagyásának tünetei voltak, és azoknál a betegeknél, akik a kezelés kezdetén jelentős szorongást jelentettek, nagyobb lenne a ezeket a tüneteket bemutatva (4). Azt is felvetették, hogy a gyermekek és serdülők nagyobb kockázatot jelenthetnek, mint a felnőttek (2).
Klinikai helyzetek, amelyekben antidepresszáns abbahagyási szindróma fordul elő
Tünetek jelentkezhetnek a gyógyszer hirtelen abbahagyása után, de bár ritkábban, a kúpos kezelés során is. Egyes betegeknél a tünetek az egyik antidepresszánsról a másikra váltáskor jelentkezhetnek, főként akkor, ha hatásmechanizmusuk eltérő. Egyes betegeknél, akik elmulasztják az adagokat, szintén jelentkezhetnek abbahagyási tünetek. Ez figyelmeztető jel lehet az orvos számára, miszerint a beteg nem megfelelően kezeli a kezelést.
Másrészt az antidepresszáns megvonásának tüneteiről olyan anyák újszülöttjeiben számoltak be, akik terhesség alatt szerotonin újrafelvételt gátló antidepresszánsokat szedtek (5).
Megkülönböztető diagnózis
a) A depresszió visszaesése: a abbahagyási tünetek között hangulatváltozásokat, ingerlékenységet, alvászavarokat, síró rohamokat, szorongást és izgatottságot írtak le, amelyek összetéveszthetők a depresszió tüneteinek újbóli megjelenésével. A különbség elérése érdekében érdemes figyelni a tünetek időbeli profiljára. Az antidepresszánsok abbahagyása esetén a tünetek koraiak, az utolsó adag után 24–72 órával jelentkeznek, szokásos időtartama 7–14 nap (4). Amikor úgy döntünk, hogy abbahagyási tünetekként kezeljük őket, pár nap múlva alábbhagynak. Ezzel szemben a depressziós relapszus tünetei általában 2-3 héttel nyilvánvalóvá válnak a kezelés abbahagyása után, és idővel fennmaradnak (4).
b) Influenza: bizonyos gyakorisággal a leállítási tünetek szimulálhatják a felső légúti vírusfertőzés képét, fáradtsággal, letargiával, myalgiasszal és hidegrázással. Az antidepresszánsok szuszpenziójával kapcsolatos információk irányítják a diagnózist.
c) A tünetek megjelenése egy olyan betegben, aki nemrég antidepresszánst váltott, az előző gyógyszer abbahagyásának vagy az új gyógyszer mellékhatásainak köszönhető.
d) Több gyógyszert szedő betegeknél a gyógyszer kölcsönhatását kell figyelembe venni a tünetek lehetséges okaként.
Az antidepresszáns abbahagyásának szindróma következményei
Bizonyos esetekben, főleg TCA-k és MAOI-k, a abbahagyási tünetek súlyosakká válhatnak, sőt a beteg életét is veszélyeztethetik (6). A MAOI-k esetében mániákat, gondolkodásbeli rendezetlenséget, delíriumot és myoclonus válságot írtak le. A TCA hasonló tüneteket és kizárólag szívritmuszavarokat okozhat. Ezzel szemben az IRS abbahagyási tünetei orvosilag ritkán veszélyesek, de nagyon kellemetlenek lehetnek a betegek számára, ami megnövekedett orvosi vizitekhez és költségekhez, valamint hiányzásokhoz vezethet.
Szerotonerg antidepresszáns abbahagyási szindróma
Az IRS-abbahagyási jelenségeket 1993 óta írták le (2), amikor dystonia esetet jelentettek egy olyan betegnél, aki abbahagyta a paroxetin-kezelést. Azóta számos jelentés került hozzáadásra a jelenleg használt fő IRS-ről.
Az IRS abbahagyási tüneteinek gyakorisága
Mivel ezeknek a tüneteknek a gyakoriságát megalapozni kevés tanulmány készült, az IRS számára nehéz számadatokat szolgáltatni. A fent leírt forrásokból nyert információk valószínűleg alábecsülik annak valódi előfordulását, és az egész tünetspektrum legsúlyosabb végét jelentik.
A kimondottan az IRS abbahagyási tüneteinek megállapítására tervezett tanulmányok meglehetősen magas, 20% körüli vagy annál nagyobb arányt jelentenek, amelyek antidepresszánsok által lebontva változóak (lásd 1. táblázat). Közülük kiemelkedik Coupland tanulmánya et al. (7), aki retrospektív módon vizsgálta a kezelés abbahagyásának tüneteit 171 betegnél, akik abbahagyták a klomipramint és 4 különböző IRS-t (paroxetin, fluvoxamin, szertralin és fluoxetin) 1996-ban. A abbahagyási tünetek előfordulása szignifikánsan magasabb volt a triciklusos klomipramin (31%) és a rövid felezési idő IRS: paroxetin (20%) és fluvoxamin (14%) esetében, összehasonlítva az IRS hosszú felezési ideje alatt tapasztalt alacsony frekvenciákkal: szertralin (2%) és fluoxetin (0%). Ez a tanulmány számos más jelentést egészít ki, amelyek kiemelik a rövidebb felezési idővel járó IRS-kezelés abbahagyása miatti tünetek nagyobb gyakoriságát.
Egy másik figyelemre méltó tanulmány Oehrberg et al. (8), amelyet 1995-ben publikáltak, 107 pánikbetegségben szenvedő betegnél végeztek prospektív hatást 12 hétig paroxetinnel vagy placebóval, majd 2 hetes placebóval, amely során a paroxetinnel kezelt alanyok 35% -ánál jelentkeztek tünetek a placebóval kezelt alanyok mindössze 14% -a az alapszinttől.
Rosenbaum et al. (9) 1998-ban publikált egy prospektív tanulmányt, amely összehasonlította a abbahagyási tünetek előfordulását 220 olyan betegnél, akik 4–24 hónapig szedtek fluoxetint, szertralint vagy paroxetint súlyos depressziós epizód esetén. A kezelés befejezése után a gyógyszert 5-8 napig placebóval helyettesítették. Szabványosított műszereket használtak a szomatikus és pszichológiai tünetek megjelenésének rögzítésére a gyógyszer szuszpenziója előtt és alatt, valamint újraindítása után. A placebo szubsztitúciós periódus végén a leállítás tüneteinek előfordulási gyakorisága 14% volt a fluoxetin csoportban, 60% a szertralin csoportban és 66% a paroxetin csoportban. Jelentős volt a különbség a megvonási tünetek előfordulásában a fluoxetin és a másik két IRS között (p. Pszichiátriai Világkongresszus 1996. Madrid, Spanyolország, Abstract G 2389, 1996 [Links]
4. Rosenbaum JF, Zajecka J. Az antidepresszánsok abbahagyásának klinikai kezelése. J Clin Psychiatry 1997; 58: 37-40 [Linkek]
5. Zajecka J, Tracy K, Mitchell S. Megszakítási tünetek a szerotonin újrafelvétel gátlókkal történő kezelés után: Irodalmi áttekintés. J Clin Psychiatry 1997; 58: 291-7 [Linkek]
6. Dilsaver SC. Antidepresszánsokkal és antipszichotikus szerekkel kapcsolatos megvonási jelenségek. Drug Safety 1994; 10: 103-14 [Linkek]
7. Coupland NJ, Bell CJ, Potokar JP. A szerotonin újrafelvétel gátló visszavonása. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 356-62 [Linkek]
8. Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, Borup AL, Severin B, Soegaard J et al. Paroxetin a pánikbetegség kezelésében. Véletlenszerű, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat. Br J Pszichiátria 1995; 167: 374-9 [Linkek]
9. Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, Ascroft T, Krebs W. Szelektív szerotonin újrafelvétel gátló szüneteltetési szindróma: randomizált klinikai vizsgálat. Biol Psychiatry 1998; 44: 77-87 [Linkek]
10. Michelson D, Fava M, Amszterdam J, Apter J, Londborg P, Tamura R et al. A szelektív szerotonin újrafelvétel gátló kezelés megszakítása. Br J Psychiatry 2000; 176: 363-8 [Linkek]
11. Farah A, Lauer T. Lehetséges venlafaxin megvonási szindróma (levél). Am J Pszichiátria 1996; 153: 576 [Linkek]
12. Johnson H, Bouman WP, Lawton J. A venlafaxinnal kapcsolatos megvonási reakció (levél). BMJ 1998; 317: 787 [Linkek]
13. Agelink M, Zitzelsberger A, Klieser E. Kivonási szindróma a venlafaxin abbahagyása után (levél). Am J Pszichiátria 1997; 154: 1473-4 [Linkek]
14. Fava M, Mulroy R, Alpert J, Nierenberg A, Rosenbaum J. A nemkívánatos események megjelenése az elhúzódó felszabadulású venlafaxin kezelés leállítását követően. Am J Pszichiátria 1997; 154: 1760-2 [Linkek]
15. Bloch M, Stager SV, Braun AR, Rubinow D. A paroxetin megvonásával járó súlyos pszichiátriai tünetek (levél). Lancet 1995; 346: 57 [Linkek]
16. Goldstein TR, Frye MA, Denicoff KD, Smith-Jackson E, Leverich G, Bryan A et al. Antidepresszánsok abbahagyásával kapcsolatos mánia: kritikus prospektív megfigyelés és elméleti vonatkozások bipoláris rendellenességben. J Clin Psychiatry 1999; 60: 563-7 [Linkek]
17. Schatzberg AF, Haddad P, Kaplan EM, Lejoyeux M, Rosenbaum J, Young A et al. A szerotonin visszavétel gátló abbahagyásának szindróma lehetséges biológiai mechanizmusai. J Clin Psychiatry 1997; 58: 23-7 [Linkek]
18. Haddad P. Újabb antidepresszáns és a szüneteltetési szindróma. J Clin Psychiatry 1997; 58 (7. kiegészítés): 17-22 [Linkek]
19. Louie AK, Lannon RA, Ajari LJ. Szertralin-kezelés abbahagyása utáni megvonási reakciók (levél). Am J Psychiatry 1994; 151: 450-1 [Linkek]
20. Mirin SM, Schatzberg AF, Creasey DE. Hypomania és mánia a triciklusos antidepresszánsok megvonása után. Am J Pszichiátria 1981; 138: 87-9 [Linkek]
21. Charney DS, Heninger GR, Sternberg DE, Landis H. A triciklusos antidepresszánsok hirtelen leállítása: noradrenerg hiperaktivitás bizonyítékai. Br J Pszichiátria 1982; 141: 377-86 [Linkek]
22. Halle MT, Dilsaver SC. Tranilcipromin megvonási jelenségek. J Psychiatry Neurosci 1993; 18: 49-50 [Linkek] Pszichiátriai Tanszék, a Pontíficia Universidad Católica de Chile Orvostudományi Kar.
Beérkezett: 2000. március
Elfogadva: 2001. március
Postázási cím:
Jaime Santander
387. keret, 2 vagy padló
Santiago de Chile
E-mail: [email protected]
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Carlos Silva V. # 1300, Depto. 22.
Plaza Las Lilas, Providencia
Tel .: (56-2) 22329347 - 22342460
Fax: (56-2) 22319287