Mindennapi Klinika
Cikk információk
Cikkelőzmények:
2017. október 10-én érkezett
Elfogadva 2017. december 10-én
Online 2017. december 30
Kulcsszavak:
Hasi fájdalom
Nem specifikus tünetek
Hashártyagyulladás
Mesenterialis ischaemia
Késői diagnózis
* Levelezési cím
Kulcsszavak:
Idegen test
Atelectasis
Tüdőgyulladás ismételje meg
Rugalmas bronchoszkópia
Francisco Javier Pérez Delgado *, María Ángeles Bernal Sánchez
Kritikus gondozás és vészhelyzetek. La Línea de la Concepción (Cádiz) kórház.
Összegzés
Az akut mesenterialis ischaemia a magas mortalitás egy olyan állapota, amelyben a bél hipoperfúziója van. A megjelenő tünetek gyakran nem specifikusak, ami sok esetben a diagnózis késői megállapítását eredményezi, amikor a peritonitis már megállapításra került.
Bemutatjuk egy 81 éves beteg esetét, aki hasi fájdalom miatt került az ügyeletre. Kihasználjuk annak eredményét, hogy rövid tanulmányt készítsünk erről az entitásról, hogy ez hasznos lehessen a klinikus számára.
Aránytalan hasi fájdalom: akut mesenterialis ischaemia
Absztrakt
Az akut mesenterialis ischaemia magas mortalitású doboz, ahol a bél hipoperfúziója következik be; a bemutató tünetek gyakran nem specifikusak, sok esetben a diagnózist későn állapítják meg, amikor a peritonitis már összeállított táblázata.
Beszámolunk egy 81 éves beteg esetéről, akit hasi fájdalom miatt sürgősségi osztályra vittek be. Ennek eredményét megragadjuk az alkalmat, hogy rövid tanulmányt készítsünk erről az entitásról, hogy az hasznos lehessen a klinikus számára.
Bevezetés
81 éves, iszkémiás-hipertóniás szívbetegségben szenvedő férfi, akenokumarollal antikoagulált állandó pitvarfibrilláció céljából, 2-es típusú cukorbeteg orális antidiabetikus gyógyszerekkel és inzulinnal kombinált kezeléssel; korábbi felvétel 1 hónappal ezelőtt súlyosbodott szívelégtelenség miatt.
Általános sürgető hasi fájdalmak és több hasmenéses széklet miatt ment az ügyeletre, körülbelül 3-4 órás evolúcióval. Érkezéskor elég általános állapotban, izzadtan és nagyon panaszkodva jelenik meg; görcsös fájdalomra utal.
Életjelei a normális határokon belül vannak (vérnyomás 121/68 Hgmm, pulzus: 80 ütés/perc), és továbbra is lázas. A készülék segítségével végzett vizsgálat nem mutat érdekes érdeklődésre számot tartó tényeket, és feltűnő a hasi feltárási eredmények hiánya a beteg által jelentett fájdalom intenzitása tekintetében.
Perifériás vonalat vezetnek a vérvizsgálatok kivonására és az intravénás fájdalomcsillapítás beadására.
Elektrokardiogramot hajtanak végre, és egyszerű hasi és mellkasi röntgenvizsgálatot kérnek. Az eredmények a következők:
- Elektrokardiogram: ritmus a pitvarfibrillációban, kb. 105 ütés/perc.
- Sima hasi röntgen: nem specifikus luminogram, konzervált zsírvonalak, nincsenek pneumoperitoneum jelei.
- Mellkas röntgen: megnövekedett kardiotorakális index, kondenzáció nem található.
- Analitikai: leukocitózis (19 000) a polimorfonukleáris sejtek túlsúlyával; protrombin aktivitás 56%, INR a terápiás tartomány alatt.
- Enyhe metabolikus acidózissal kompatibilis vérgázok: pH 7,30 és megnövekedett laktáttartalom.
Néhány óra múlva a beteg javulást mutat a fájdalomban, bár úgy döntenek, hogy felveszik a Sürgősségi Osztályra, és az ügyeletes sebész értékeli, aki nem talál adatokat a műtéti hasról, ezért konzervatív hozzáállás marad fenn.
A következő órákban a beteg stabil marad. A befogadásához vezető tünetek enyhe javulásáról számolt be, amíg új képet nem mutatott be a hasi fájdalomról, intenzív vegetatív udvarlással és hányással. Ekkor megfigyeltük, hogy a beteg elég rossz állapotban van, izzadt, nyugtalan, életfontosságú tünetei továbbra is fennállnak, bár megfigyeltük a vérnyomásesést és a pulzusszámot 125 ütés/perc felett. A has felfedező eredményei nem egyeznek a páciens jelentésével.
Optimalizáljuk az intravénás fájdalomcsillapítást és a folyadék perfúziót, és újból kapcsolatba lépünk az ügyeletes sebésszel. A jelentős romlás miatt úgy döntöttek, hogy számítógépes tomográfiai angiográfiát (CT angiográfiát) kérnek, amely feltárja a bőséges szabad folyadék jelenlétét és a vékonybél falának általános megvastagodását.
A beteg belép a műtőbe, és megerősítést nyer a vékonybél masszív iszkémiája. Később az intenzív osztályra került, ahol a hemodinamikai helyzet soha nem állt helyre. Körülbelül 10-12 órával meghal, miután elhagyta a műtőt.
Kommentár
Az akut mesenterialis ischaemia magas morbiditású és mortalitású betegség (néhány sorozatban akár 60-70%) 1, bár viszonylag ritka. A sürgősségi osztályra érkező betegek közül csak 0,5% szenved ebben a patológiában 2 .
Az ezzel kapcsolatos munkák és tanulmányok többsége a bemutatás átlagos életkoráról szól, amely körülbelül 70 év; a női nemnél gyakoribb.
A mesenterialis ischaemiát a bél hipoperfúziója okozza, amelyet embólia okoz, vagy a felső mesenterialis artéria artériás vagy vénás trombózisa (1. táblázat) 3, amely a splanchnicus terület fő edénye, amely a vékonybél és a vékonybél öntözéséért felelős. a kettőspont első fele .
Nagyon gyakran fordul elő, hogy a mesenterialis ischaemiában szenvedő betegek nem specifikus kezdeti tüneteket mutatnak be, ami rendkívül megnehezíti ennek az entitásnak a gyanúját. A legtöbb esetben hasi fájdalom jelentkezik, ami kétségtelenül vezérlő tünet. Általában hirtelen és intenzív, kócos és a periumbilicalis területen helyezkedik el; gyakran aránytalan a megállapított feltáró eredményekhez képest. A bél nekrózisának megjelenésekor a fájdalom általában javul, amelyet néha összekevernek a beteg javulásával. A bél perforációja után a fájdalom újra megjelenik 2 .
Korán hasmenés és hányás (az esetek 80% -áig) kíséri, amelyek általában fájdalom után jelentkeznek. A hányás összekeverheti ezt az állapotot más patológiákkal, például a gastroenteritisszel.
Csak az esetek 25% -ában jelenik meg vér a székletben; más tünetek, mint például a láz, a legtöbb 4. sorozat szerint még alacsonyabban jelentkeznek .
Amikor a mesenterialis ischaemia egy trombózis és nem az embólia következménye, akkor a tünetek megjelenése általában hosszabb ideig tart, még az evolúció napjai után is; ezek ráadásul általában nem specifikusabbak 1,2 .
A laboratóriumi vizsgálatok segítenek bennünket a diagnózis felállításában; Amint az az általunk bemutatott munkában előfordul, megfigyelhetjük a leukocitózist, a megemelkedett D-dimert, az acidózist vagy a magas laktátszintet a vérben. Ezeket a megállapításokat más kóros folyamatokban is megtalálhatjuk.
A hasi sima röntgenfelvétel általában a mesenterialis ischaemiában szenvedő betegek 25-30% -ában normális. Az egyik legkorábbi radiológiai jel az adynamic ileus, bár más hasi folyamatok összefüggésében is előfordulhat. Ebből az alacsony specificitásból arra a következtetésre jutottak, hogy az egyszerű hasi radiológia hasznossága inkább más hasi folyamatok kizárásán alapul, mint az akut mesenterialis ischaemia diagnózisának megerősítésén.
Kétségtelen, hogy az utóbbi években az arteriográfiát kiszorító teszt a CT-angiográfia: megbízhatósága a diagnózis felállításában, a hasüreg teljes vizsgálatának elvégzésének lehetősége, kórházakban való rendelkezésre állása és nem invazív jellege miatt ezt a technikát alkalmazták. választott. Az artériás formákban lehetővé teszi az erek elzáródásának kimutatását a proximális pályájukon, és további jeleket ad, például a hurkok dilatációját, valamint folyadék vagy gáz jelenlétét, amint az a jelen munkánk során történik. Legnagyobb teljesítménye továbbra is a mesenterialis vénás trombózis diagnosztizálása: erre a patológiára a vizsgálatok többsége 90-100% 1-3,5 érzékenységet mutat. .
A kezelés alapvetően a beteg hemodinamikai stabilizálásán alapul, folyadékpótlással, fájdalomcsillapítással és a bél dekompressziójával nasogastricus katéterezéssel. A páciens által korábban alkalmazott gyógyszereket fel kell mérni érszűkítő gyógyszerek vagy a bélrendszert csökkentő gyógyszerek (gyulladáscsökkentő, digitalis, diuretikumok ...) keresése során.
A nyílt műtéti kezelés (bélrezekció) az utóbbi évtizedekben a választott kezelés volt, bár az endovaszkuláris technikák az utóbbi években meglehetősen fontossá váltak. Itt nem csupán műtéti szempontokba fogunk mélyedni; Csak megemlítjük, hogy ha a műtétet kombinálják ezekkel a technikákkal, a halálozás jelentősen csökken, különösen akkor, ha a beteg az első 12 órában érkezik a műtőbe 2. A fibrinolízis nagyon jó eredményeket kínál, és egyes tanulmányok szerint a túlélés növekedése 2,6 .
Összefoglalásképpen szeretnénk rámutatni azokra a szempontokra, amelyek véleményünk szerint segíthetnek a klinikusnak, amikor szembesülnek ezzel a patológiával:
- A mesenterialis ischaemia viszonylag ritka patológia, bár magas a halálozása.
- A tünetek, amelyekkel jelentkezik, általában nem specifikusak; ezért fontos aritmiában, hiperkoagulálhatóságban szenvedő betegeknél korán felidézni ... Magától értetődik ezért a teljes és megfelelő kórtörténet hasznossága.
- A választott diagnosztikai technika a CT angiográfia. A laboratóriumi vizsgálatok és a sima hasi röntgen segíthetnek a diagnózisban, de nem specifikus eredményeket szolgáltatnak.
- A hagyományos műtét (az érintett szegmensek reszekciója) és az új endovaszkuláris technikák kombinációja kimutatta, hogy csökkenti a halálozási arányt.