A hepatitis a fertőzések egyik fontos oka az utazókban, azokban, akik egzotikus országokba utaznak (turizmus, nem kormányzati szervezetek stb.), És azokban, akik visszatérnek az országukba.
A betegek elsődleges májfertőzéssel járnak sárgaság kíséretében, vagy szisztémás lázas betegségben szenvednek, amelyet „hepatitis” (májgyulladás) bonyolít.
Ritka esetekben életveszélyes, fulmináns májelégtelenséghez vezethet. A lehető legpontosabb klinikai előzmények lehetővé teszik a differenciáldiagnózis csökkentését és a legmegfelelőbb vizsgálatok kiválasztását. Az akut vírusos hepatitis A, B, C és E az egész világon endemikus, ezért az első vizsgálatok során figyelembe kell venni őket. Fontos azonban kizárni a maláriát, valamint más fontos kórokozókat, mint például a leptospirosis, a fertőző mononukleózis, a sárgaláz és a dengue, valamint a májparazitákat. Annak ellenére, hogy rendelkezésre állnak a hepatitis A és B elleni hatékony oltások, ezek továbbra is gyakran visszatérő utazók betegségei.
A hepatitis E az akut hepatitis gyakori oka az Egyesült Királyságban is, és a lakosság egyes alcsoportjaiban súlyos betegségeket okozhat. Az utazás jellege változik, egyre többen látogatják a trópusi és szubtrópusi régiókat. Ez a kalandsport iránti növekvő érdeklődéssel együtt azt jelenti, hogy a származási országban ritkán előforduló hepatitis okai a belátható jövőben valószínűleg továbbra is megjelennek az utazókat kiszolgáló klinikákon.
Főbb pontok
- A hepatitis az utazók betegségének fő oka, amely elsődleges májfertőzésként vagy szisztémás lázas betegség részeként jelentkezik.
- Bár ritka, meg kell vizsgálni, hogy a májgyulladás összefügg-e májelégtelenséggel, és ezeket az eseteket sürgősen kórházba kell utalni, amelynek hepatológiai egysége van.
- A hepatitis A és B vakcinával megelőzhető fertőzések, ezért ajánlatos az oltást az utazás előtti konzultációk során.
- A hepatitis E gyakoribb, mint azt korábban gondolták, és bizonyos embereknek fokozott a súlyos betegség kockázata klinikai állapotuk miatt, pl. Terhesség, immunszuppresszált, már meglévő májbetegség.
- Növekszik az eltérő motivációjú, magas kockázatú utazók száma: barátok és családok látogatása, kalandtúrák, immunszuppressziót igénylő emberek stb.
Bevezetés
A trópusokon a hepatitis (májgyulladás) fertőző és nem fertőző okai vannak (1. ábra). Az utazó hepatitisének változása a májfunkcióban, lehetséges „sárgaság” és/vagy szisztémás lázas betegség. A felmérésben GeoSentinel (az Egyesült Királyságba való visszatérésükkor az utazók egészségét figyelemmel kísérő szervezet) akut májgyulladást észlelt 115-ben minden 1000 olyan utazó után, aki nem hasmenéses gyomor-bélrendszeri betegségben tért vissza - elemezte az 1997 és 2007 között megfigyelt eredményeket, és - megjegyezte, hogy az akut vírusos hepatitis A vagy B a második leggyakoribb oka a beteg utazóknál előforduló, oltásokkal megelőzhető betegségnek.
1. ábra Az utazó hepatitisének fertőző és nem fertőző okai
- Akut vírusos hepatitis A, B, C, D, E Krónikus hepatitis B (± D) és C.
- fertőző mononukleózis (EBV), CMV, HIV, toxoplazmózis).
- Bakteriális szepszis májtályoggal vagy anélkül.
- Amebic májtályog.
- gyógyszerek, például maláriaellenes szerek.
- Gyógynövényes infúziók.
- Hagyományos növényi gyógymódok.
Klinikai értékelés, differenciáldiagnosztika és a súlyosság diagnózisa
Fel kell mérni a betegség súlyosságát, és a korábban beteg vagy magas kockázatú embereket kórházba kell helyezni. Az akut májelégtelenségre utaló jellemzők miatt a beteget sürgősen be kell utalni egy kórházba, ahol hepatológiai egység működik (2. ábra). Az utazási előzmények és az időzítés kritikus jelentőségűek, ideértve a helyeket, tevékenységeket, az állatokkal való érintkezést, a vízzel való érintkezést, az ételt, a higiénést, az oltások és a kemoprofilaxis történetét, a szexuális tevékenységet és az orvosi ellátást. A barátokat és családtagokat meglátogató utazók nagyobb veszélynek vannak kitéve az utazással kapcsolatos egészségügyi problémák miatt. A kórtörténet háttere (pl. Korábbi májbetegség), a gyógyszerek (pl. Immunszuppresszánsok) és a társadalmi kórtörténet (pl. Alkohol) fontosak.
2. ábra Akut májelégtelenséggel járó utazói hepatitis
- Ascites. Asterixis (remegés).
- A protrombin idő, a bilirubin, az ammónia, a vérlemezkék, a glükóz, a transzaminázok változása.
A kezdeti vizsgálatok magukban foglalják a vér-, vizelet- és székletkultúrákat, majd a hepatitis A/B/C/E, az Epstein Barr vírus (EBV), a citomegalovírus (CMV) és a HIV szerológiáját. A maláriát mindig figyelembe kell venni, ha az egyén potenciálisan ki volt téve annak. Az eozinofília, ha laboratóriumi vizsgálatokban jelen van, paraziták fertőzésére utalhat, például fasciolasis, opisthorchiasis vagy clonorchiasis. A máj ultrahangja krónikus májbetegségre, epeelzáródásra, parazitafertőzésre vagy hatalmas elváltozásokra utalhat.
A hepatitis okai az utazóknál
Hepatitisz A
A hepatitis A vírus (HAV) önkorlátozott akut hepatitist és ritkán fulmináns májelégtelenséget okoz. Szájon át terjed, és robbanásveszélyes járványpotenciállal rendelkezik. Világszerte ez egy tünetmentes gyermekkori fertőzés, amely egész életen át tartó immunitáshoz vezet; a felnőtteket ritkán érinti. A higiénia fokozódásával azonban csökken az anti-HAV szeroprevalencia arány, csakúgy, mint az állomány immunitása.
Az inkubációs periódus 2-6 hét, az embereknek gyakran sárgaságuk, lázuk, hányingerük és hányásuk van. Az anti-HAV IgM immunglobulin megerősíti a közelmúltbeli expozíciót. A kezelés támogató, és a legtöbb beteg teljes gyógyulást hoz. Az anti-HAV IgG antitest korábbi expozíciót/oltást jelez.
Célszerű az utazás előtti oltást felajánlani az endemikus területekre utazóknak. Az utazási tervektől függetlenül a fogékony és magas kockázatú embereknek be kell oltaniuk magukat; hogy vannak olyan férfiak, akik szexelnek férfiakkal, drogfogyasztókkal és HIV, hepatitis B és/vagy krónikus hepatitis C hordozókkal.
Hepatitis E
A hepatitis E vírus (HEV) önkorlátozott akut hepatitist is okoz. Az 1. és 2. genotípus az emberekben kering (széklet-orális átvitel), míg a 3. és 4. genotípus sertés zoonózis, amelyek az érintett állatok alul főtt húsának elfogyasztásából származnak. A HEV az akut hepatitis leggyakoribb oka az Egyesült Királyságban, és az őslakos esetek száma növekszik (3. genotípus), míg az importált esetek száma (többnyire az 1. genotípus Dél-Ázsiából) stabil marad.
Az inkubációs periódus és a megjelenés hasonló a HAV-hoz. A betegeknél fulmináns májelégtelenség (általában 1. genotípus) jelentkezhet, terhesség, már meglévő májbetegség és immunszuppresszió növeli ezt a kockázatot. Az anti-HEV IgM megerősíti a közelmúltbeli expozíciót; azokon a területeken, ahol a HEV kevésbé gyakori, a kvantitatív polimeráz láncreakciót (PCR) részesítik előnyben. A kezelés tüneti; terhes vagy fulmináns betegségben szenvedőket kell kórházba szállítani. Vakcina elérhető, de csak Kínában.
Hepatitis B és C
A hepatitis B és C vér által közvetített vírusok, amelyek globálisan endémiásak. Mindkettő akut hepatitist okozhat, bár gyakrabban krónikus betegségekkel társulnak, amelyek májfibrózishoz, cirrhosishoz és/vagy hepatocelluláris carcinomához vezethetnek. Együtt ők felelősek a vírusos hepatitissel járó globális terhek nagy részéért, meghaladva a HIV-t, a tuberkulózist és a maláriát, és ezzel világszerte a hetedik halálokként válnak.
Az akut hepatitis B-t a hepatitis B felületi antigén (HBsAg) és a mag antigén elleni IgM antitest (IgM anti-HBc) kimutatásával diagnosztizálják. Mivel a legtöbb felnőtt spontán bocsátja ki a vírust, az akut hepatitis B kezelése csak akkor javallt, ha súlyos betegség (az INR-vel> 1,5-es koaguláció károsodása) vagy fulmináns (máj-enkefalopátia, hipoglikémia stb.).
A hepatitis C esetében egy antitest-teszt (anti-HCV) megerősíti az expozíciót, és egy kimutatható vírusterhelés megerősíti a jelenlegi fertőzést. Az egyének kisebbsége spontán kiküszöböli a hepatitis C-t az első 12 hétben, és ha a vírusterhelés továbbra is fennáll, a 6. hónapban kimutatható krónikus fertőzést igazol. A hepatitis C kezelésének kilátásai jelenleg kiválóak közvetlen hatású vírusellenes szerek esetén.
Malária
A Plasmodium falciparum által okozott fertőzés gyorsan végzetes lehet, ezért korán ki kell zárni. A betegeknél sárgaság alakulhat ki a fertőzött vörösvérsejtek hemolízise következtében. A súlyos malária bonyolult sárgaságának kockázata az életkor előrehaladtával növekszik, és magasabb mortalitással jár. A malária megelőzésére vagy kezelésére használt gyógyszerek egy része toxikus hepatitist okozhat; ezek közé tartozik a kinin, az amodiakin, az atovakvon/proguanil, a doxiciklin és az artemisinin-származékok.
Leptospirosis
Ezt a zoonózist a Leptospira spp. A kicsi emlősök (különösen a rágcsálók) a fő tározó. A fertőzés a fertőzött vizeletnek kitett bőrön (nyálkahártyákon vagy vágásokon) keresztül származik. A trópusi és szubtrópusi régiókban gyakori, ahol a járványok erős esőt vagy áradást követnek.
Az egyének körülbelül 10% -ánál súlyos máj- és veseelégtelenség alakul ki (Weil-kór és halálozás 5-10%). További szövődmények lehetnek aszeptikus agyhártyagyulladás, tüdővérzés, szívizomgyulladás, uveitis, aortitis és koszorúér-gyulladás. A diagnózist specifikus IgM elemzés (ELISA) igazolja, amelyet mikroszkópos agglutinációs teszt követ. A molekuláris diagnosztikai technikák egyre inkább elérhetőek.
Korán el kell kezdeni az empirikus terápiát intravénás penicillinnel, ceftriaxonnal vagy cefotaximmal; orális doxiciklin és azitromicin alternatívák. A doxiciklin kemoprofilaxisa megfontolható a magas kockázatú utazók elkerülhetetlen rövid távú expozíciója esetén.
A hepatitisre hasonlító képek az utazókban
Fertőző mononukleózis-szerű szindróma
A fiataloknál gyakori a fertőző mononukleózis-szerű szindróma. A láz, a garatgyulladás és a nyaki lymphadenopathia klasszikus triádja emelkedett transzaminázokkal és esetenként sárgasággal járhat. A leggyakoribb ok az Ebstein Bar vírus (EBV), de okozhatja CMV, HIV és toxoplazmózis is. Az EBV/CMV kezelése tüneti, ezért javasoljuk, hogy a léprepedés veszélye miatt legalább 1 hónapig kerülje a kontakt sportokat.
Fontos figyelembe venni az elsődleges HIV-fertőzést, és ha beigazolódik, a betegeket sürgősen fel kell hívni egy HIV-szolgálatba értékelés céljából. Az egész életen át tartó antiretrovirális kezelés korai megkezdése jobb prognózissal jár. Ez különösen akkor áll fenn, ha az egyénnél a betegség progressziója kezdetben gyorsabb, például magas a plazma vírusterhelése (> 100 000 példány/ml), alacsony a kezdeti CD4-szám és/vagy rövid a vizsgálati intervallum (a diagnózis felállítását követő 12 héten belül) előző negatív teszt).
Sárgaláz
A sárgaláz vírus az Aedes és a Haemagogus szúnyogok által átvitt flavivírus. Afrikában, valamint Közép- és Dél-Amerikában endemikus. A vírus általában az esőerdők majmjaira korlátozódik, de miután emberi gazdaszervezetbe került, városi járványokat okozhat. A betegek kis részénél súlyos állapot alakul ki, amelyet sárgaság, májkárosodás, vesekárosodás és vérzés jellemez (akár 50% -os halálozással). A kezelés tüneti. Az Angolában és a Kongói Demokratikus Köztársaságban 2016-ban kitört járvány 13,7% -os halálozási rátával járt. A gyártási problémák veszélyeztetik a globális oltóanyagkészleteket, kiemelve annak fontosságát, hogy kitörések miatt vészhelyzetekre tervezzék az oltástételeket.
Dengue
A dengue vírus az Aedes szúnyogok által továbbított flavivírus, amely az összes trópusi és szubtrópusi régióban létezik. A klinikai lefolyás általában nem bonyolult, a legtöbb esetben enyhe vagy tünetmentes. Időnként súlyos dengue-betegség alakul ki, amelyet vérzés és/vagy több szervi elégtelenség jellemez. A transzaminázok (AST)/(ALT) gyakran a normál érték felső határának 2,5-5,0-szeresére emelkednek, és korrelálnak a betegség súlyosságával, így az 1000 U/liter AST- vagy ALT-koncentráció a súlyos dengue kritériuma. A sárgaság és az akut májelégtelenség néha bonyolítja a klinikai képet.
Májparaziták
A májparaziták ritkán okozzák a sárgaságot, néha eozinofíliával társulva, mint például a fascioliasisban (megtalálható a vízitorma és a khat készítményekben), a clonorchiasisban és az opisthorciasisban (megtalálható nyers édesvízi halakban vagy kevéssé főzve).
Idézet: Jones C R, Cooke G S. Hepatitis az utazóban. Medicine 2018; 46 (1): 20-23.
A cikkben hivatkozott hivatkozások:
1) Boggild A, Castelli F, Gautret P és mtsai. Oltással megelőzhető betegségek visszatérő nemzetközi utazóknál: a GeoSentinel Felügyeleti Hálózat eredményei. Vakcina 2010; 28: 7389e95.
2) Freeman D, Weld L, Kozarsky P és mtsai. A betegség spektruma és az expozíció helyéhez való viszony a visszatért utazók körében. N Engl J Med 2006; 354: 119e30.
3) Ijaz S, Said B, Boxall E és mtsai. Az őshonos hepatitis E Angliában és Walesben 2003 és 2012 között: a vírusok feltörekvő új filotípusának bizonyítékai. J Infect Dis 2014; 209: 1212e8.
4) Stanaway J, Flaxman A, Naghavi M és mtsai. A vírusos hepatitis globális terhe 1990 és 2013 között: a betegség globális terheinek vizsgálatának eredményei 2013. Lancet 2016; 388: 1081e8.
5) Lundgren J, Babiker A, Gordin F és mtsai. Antiretrovirális kezelés megkezdése korai tünetmentes HIV-fertőzés esetén. N Engl J Med 2015; 373: 795e807.
Ajánlott irodalom: Globális egészségügyi ágazati stratégia a vírusos hepatitis ellen 2016-2021. Genf: Egészségügyi Világszervezet, 2016.