Ez a teljes szöveg a Clónico Universidad de Chile Kórház Orvostani Tanszékének klinikai ülésén tartott előadás szerkesztett átirata. Ezen eljárások közzététele a Medwave és a Clónico Universidad de Chile Kórház Orvostudományi Osztálya közötti szerkesztői együttműködésnek köszönhető. Az Orvostudományi Osztály igazgatója Dr. Alejandro Cotera.

Bevezetés

Az emlőrák jelentősége közismert: ismert, hogy a nők körében ez a leggyakoribb rák, és prognózisa szorosan függ a vizsgálat stádiumától: a túlélés 8 év alatt 90%, 70%, 40% és A rák szerint 10% az I., II., III. És IV. A IV az elágazó emlőráknak felel meg, gyakorlatilag gyógyíthatatlan.

Chilében nincsenek incidencia és prevalencia vizsgálatok, de vannak halálozási arányok. A következő ábrán látható, hogy az emlőrák a chilei nőknél az epehólyag- és epevezeték-rák után a rák halálának második vagy harmadik oka, bár ezek az adatok nem tükrözik az emlőrák előfordulását (1. ábra).

előrehaladása
1.ábra. A nők rákos halálozási aránya, Chile.

Az Egyesült Államokban az emlőrák a nőknél a rák vezető oka, de nem ez a halálok vezető oka, sőt az elmúlt évtizedekben még a halálozási görbe is csökken (1), amint azt a 2. ábra mutatja.

2. ábra. Éves rákhalandósági ráta, életkorhoz igazítva, Egyesült Államok 1930–2003.

Az emlőrák kockázati tényezői
  • Kor: minél idősebb, nagyobb a kockázat, de az átlagéletkor változik, így az emlőrák már nem az idősebb nőkre jellemző betegség, és jelenleg a 40 év alatti nőket is érinti.
  • Nem: a mellrák sokkal gyakoribb a nőknél, és csak az esetek 1% -a fordul elő férfiaknál, de ezekben nagyon agresszív.
  • Családtörténet: ha a családban közvetlenül emlőrák van, akkor a betegnek sokkal nagyobb a kockázata a betegség kialakulásának.
  • Menstruációs és reproduktív tényezők: a korai menarche és a késői menopauza állítólag megnövelt rizikót jelent a rák kialakulásában.
  • Alkohol: a tanulmányok ellentmondásosak; Egyesek szerint a mérsékelt vagy túlzott alkoholfogyasztás növeli a kockázatot, más tanulmányok azonban azt mutatják, hogy az alacsony alkoholfogyasztás hozzájárulhat a kockázat csökkentéséhez.
  • Fogyókúra: Azt mondták, hogy a magas zsírtartalmú étrend növelheti a kockázatot, de egy nemrégiben 2006-ban végzett tanulmányban mintegy 30 000 amerikai nő vett részt, akiknek fele alacsony zsírtartalmú étrendet, másik fele pedig normális étrendet kapott.
  • Genetikai tényező: előfordulhat családi öröklés vagy mutációk révén, amelyek csak az emlőrák 10% -át teszik ki, de ennek a genetikai mutációnak a alkalmazása nagyon magas rák kockázatát vonja maga után.

Két BRCA-1 gén található a 17. kromoszómán és a BRCA-2 gén található a 13. kromoszómán. A BRCA-1 gén genetikai mutációja 85% -os mellrák kialakulásának és 45% emlőrák kialakulásának kockázatával jár együtt. petefészek; a BRCA-2 mutáció az emlőrák kialakulásának 60% -os kockázatával jár. Az Egyesült Államokban, amikor ezt a genetikai változást nőknél észlelik, megelőző mastectomiát hajtanak végre.

Az emlőrák megelőzése

Állítólag az aerob testmozgás heti három alkalommal 40 percig csökkentené az emlőrák kockázatát; a diétának nem lenne nagy hatása, amint azt korábban említettük; a dohánynak egyértelmű szerepe van az emlőrák előfordulásában; az alkohol hatása nem túl egyértelmű; A szoptatással kapcsolatban azt mondják, hogy a csecsemők hat hónapnál hosszabb tejjel történő etetése védő tényező lehet, de ez sem túl egyértelmű. A kemoprevencióval kapcsolatban egy amerikai csoport által kidolgozott és 1998-ban közzétett nagy tanulmányban, amelyben 13 ezer tamoxifent vagy placebót kapott nőt követtek nyomon hét éven keresztül, kiderült, hogy a gyógyszer több mint 50% -kal csökkentette az emlőrák kialakulásának kockázatát. . Ezenkívül a tamoxifennel végzett hormonterápia véd az oszteoporózis ellen, de növeli az endometrium rák és agyvérzés előfordulását, ezért mérlegelni kell az előnyöket és kockázatokat. Ehhez a skálát alkalmazzák Gail pontszám, amely különböző tényezők, például életkor, korábbi biopsziák és családtörténet alapján jósolja az emlőrák kialakulásának kockázatát; ha ő pontszám nak,-nek Gail 1,76%, a nőnek tamoxifent kell kapnia.

Az emlőrák korai szűrése: szűrés (szűrés)

Az elérhető módszerek a szűrés emlőrák:

  • Mell önvizsgálat
  • Mammogram
  • Ultrahang
  • Mágneses rezonancia képalkotás (NMR)

A mell önvizsgálata az alapvető szűrővizsgálat (szűrés), de amikor egy nő melldombot észlel, már késő: ezért a aranystandard ez a mammogram. Ez a technikától a digitális mammográfiáig különböző technikákkal hajtható végre, amely lehetővé teszi az emlőrák eseteinek nagy százalékának kimutatását, bár nem 100%; Ezért a sűrűbb mellű fiatal nőknél vagy azoknál a nőknél, akik mutáció hordozói és nagyobb az emlőrák kialakulásának kockázata, a vizsgálatot más módszerekkel kell kiegészíteni, például ultrahanggal vagy MRI-vel, ami kiváló teszt de tesztelési módszerként még nem szabványosítva szűrés magas költsége miatt.

A mammogram jelentés mindig tartalmazza a BI-RAD (Mell Képalkotó Jelentés és Adatbázis Rendszer) 0 és 6 között mozog, amelyben a 0 gyanús elváltozásnak felel meg, amely további értékelést igényel, és a 6 biopsziában igazolt rosszindulatú elváltozás. A fontos az, hogy ha a mammográfiai jelentés a BI-RAD 4-et és az 5-öt jelzi, akkor a betegnek biopsziára kell mennie (I. táblázat).

I. táblázat. A mammográfiai elváltozások BI-RAD osztályozása.

Az RNM a következő esetekben jelenik meg:

  • Tapintható tumorok rejtve a mammogramon.
  • Axilláris metasztázisok, ismert primer ismeretek nélkül (a legtöbb emlőrák).
  • Az emlő lobuláris karcinómái, amelyek általában multifokálisak vagy kétoldalúak.
  • Sűrű mell fiatal betegeknél.
  • Nagy kockázatú betegek BRCA 1 és 2 mutációval.

Az emlőrák szerepel az AUGE tervben, amely adott esetben tartalmazza az MRI elvégzésének szabályait.

A 3. ábrán két elváltozás figyelhető meg: a bal oldalon egy szabálytalan szegélyű, amelyben a mammogramot BI-RAD 4-ként jelentették, és a biopszia tubuláris karcinómát igazolt. A jobb oldali kép éles széleivel BI-RAD 2 néven szerepelt, a biopszia pedig fibroadenolipomát igazolt.

3. ábra. Bal oldali, tubuláris carcinoma. Jobb, fibroadenolipoma (leírás szövegben).

Az alábbi kép egy szabálytalan szegélyű spiculált elváltozást mutat, amelyet BI-RAD 4 néven jelentettek; a biopsziából kiderült, hogy megfelel a mell invazív lobularis carcinomájának (4. ábra).

4. ábra. Az invazív lobularis carcinomának megfelelő BI-RAD 4 elváltozás.

Az ultrahang a mammográfia kiegészítő vizsgálata, amelyet mindig kérni kell, mivel ami nem látható a mammogramon, az látható az ultrahangon, vagy fordítva. Az alábbi kép egy hátulról árnyékolt csomót mutat, amelynek anteroposterior átmérője kisebb, mint a hosszanti átmérő, ami a mell rosszindulatú elváltozására jellemző. BI-RAD 4 néven is beszámoltak róla. Megerősítettek egy invazív ductalis carcinomát (5. ábra).

5. ábra. Az invazív ductalis carcinomának megfelelő BI-RAD 4 elváltozás (leírás szövegben).

Az alábbi kép egy 46 éves, pozitív axilláris adenopathiában szenvedő nőnél végzett MRI. Az emlővizsgálat, a mammográfia és az ultrahang normális volt. Az MRI egyértelműen mutatja a rákkal kompatibilis 7 mm-es elváltozást (6. ábra).

6. ábra. MRI 7 mm-es rákra utaló elváltozással (leírás szövegben).

A következő képen egy mammogram, lineáris meszes képekkel, „pont és kötőjel” formájában, amelyek erősen utalnak egy rosszindulatú elváltozásra (comedocarcinoma), amelyet BI-RAD 5-ként jelentettek be, és később a biopszia megerősítette, hogy megfelel jóindulatú elváltozás (7. ábra).

7. ábra. Rosszindulatú meszesedések (comedocarcinoma) klasszikus pont-kötőjel konfigurációban. BI-RAD 5.

A következő képen, bal oldalon sűrű, részben éles élekkel rendelkező tömeg figyelhető meg, BI-RAD 4; a biopszia fibroadenomát mutatott. A jobb oldali panelen egy kis spiculált tömeg látható, amelyet BI-RAD 5 elváltozásként jelentettek, és amely jóindulatú elváltozásnak minősült, de kiderült, hogy invazív ductalis carcinoma (8. ábra).

8. ábra. Bal, BI-RAD 4 elváltozás, fibroadenoma. Jobb, BI-RAD elváltozás, invazív ductalis carcinoma (leírás szövegben).

Staging (színpadra állítás)

A megváltozott vizsgálattal és a biopsziával szembesülve meg kell határozni az elváltozás stádiumát, mind klinikai, amely a mell és a hónalj tapintására épül, mind pedig a kórosra, ami a legfontosabb. A betegség szakasza a következőktől függ:

  • A daganat mérete
  • Szövettani fokozat
  • Limfovaszkuláris permeabilitás
  • Szövettani típus, amely lehet ductalis vagy lobularis
  • Prognosztikai tényezők: a csomópontok száma; hormonreceptorok jelenléte, mivel az emlőrák 70% -a hormonfüggő, és rendelkeznek ezekkel a pozitív receptorokkal, ami kedvező prognózist jelez; és a CERB 2 membránfehérje.

A mell szilárd tumorainak kezelése

A mell szilárd daganatai kezelésének fő alappillérei a következők:

  • Sebészet
  • Sugárterápia
  • Kemoterápia
  • Hormonterápia
  • Molekuláris terápiák.

A műtét nagymértékben megváltozott a nagy megcsonkító műtétek korszaka óta, amikor az I., II. És III. Szinten radikális masztektómiákat és hónalji reszekciókat hajtottak végre, nem történtek azonnali rekonstrukciók, és számos káros hatás jelentkezett, például lymphedema és fájdalom a karokban. Egy régen végzett nagy tanulmány kimutatta, hogy a részleges mastectomia és a sugárterápia ugyanazokkal az eredményekkel járt, mint a teljes mastectomia. Jelenleg az őrszemcsomó technikát alkalmazzák, amely sok esetben elkerüli az axilláris disszekciót, és amikor radikális mastectomiát hajtanak végre, azonnali rekonstrukciót kínálnak a nőknek, amely autológ vagy exogén implantátummal végezhető el, előnyösen az előbbi. az elülső rectus abdominis, amely bőr alatti sejtekkel és vaszkuláris köteggel kerül át a mellre, és amelyet bőr és zsír borít. Latissimus dorsi izom-bőr fedél is használható, de ez csúnya sebet hagy maga után. Célszerű, ha nem használnak protéziseket, mert azoknak nincs jó esztétikai eredménye olyan mellben, amelyben nincs mirigy; ezenkívül nehéz elérni a bőr kitágulását, végül a beültetett mell nem öregszik ugyanolyan ütemben, mint a másik.

Az őrszemcsomó technika minden műtéti eljárás előtt abból áll, hogy kék színezéket fecskendeznek be a tumor tömegébe, és meghatározzák, melyik az első festendő nyirokcsomó, melyik lenne az őrszemcsomópont (9. ábra).

9. ábra. Sentinel csomópont technika.

Ezt a technikát ki kell egészíteni nukleáris gyógyászati ​​technikákkal az őrszemcsomópont pontos megjelölése és a beteg műtéthez történő elküldése érdekében (10. ábra).

10. ábra. Sentinel csomópont meghatározása nukleáris gyógyszerrel.

Az eljárás során megtalálják az őrszemcsomót, amely kéknek tűnik, reszekcióra kerül, és gyors biopsziával, majd később végleges biopsziával azonnal elemzik. Ha az őrszemcsomó érintett, akkor axilláris disszekciót kell végrehajtani, így kétlépcsős műtétre lehet szükség (11. ábra).

11. ábra. Az őrszemcsomó vizualizációja az emlőműtétben.

Sugárterápia és kemoterápia mellrákban

A sugárterápia általános indikációi a következők: részleges mastectomia után 5 cm-nél nagyobb daganattal rendelkező teljes mastectomia vagy pozitív axilla. Kimutatták, hogy a sugárterápiát mindig alkalmazni kell, amint az a metaanalízis eredményeinél megfigyelhető (12. ábra).

12. ábra. Meta-elemzés a sugárterápia előnyéről az emlőrákban.

Egy olyan vizsgálat során, amelyben a betegek fele kemoterápiát, másik fele sugárterápiát kapott, azt figyelték meg, hogy nem mindegy, hogy melyik technikával kezdik; sugárterápia után azonban az emlő területe elvörösödik és neutropénia léphet fel, ezért célszerűbb elkezdeni a kemoterápiát.

Az emlőrák kemoterápiája az 1980-as évek óta nagymértékben fejlődött, amikor a CMF-séma (ciklofoszfamid, metotrexát és fluorouracil) újdonság volt: az 1990-es években antraciklineket kezdtek alkalmazni; 2000-ben taxánokat adtak hozzá; 2005-ben molekuláris terápiák és 2007 óta új gyógyszercsalád, az epotilonok állnak rendelkezésre. Többféle kemoterápiás kezelés létezik, a gyógyszerek különböző kombinációival; a választás számos tényezőtől függ, például a nyirokcsomók számától, a beteg életkorától, a receptorok jelenlététől vagy hiányától. A kemoterápia javítja az emlőrákos betegek túlélését, javítja a betegségektől mentes időszakot és késlelteti az áttétek megjelenését, ami nagyon pozitív a betegek számára.

A molekuláris terápiák megjelenése hosszabb kezeléseket tesz lehetővé, például hormonális terápiát tamoxifennel vagy harmadik generációs aromatáz inhibitorokkal, amelyek közül az anasztrazol, a letrozol és az exemesztán a piacon van. A tamoxifen öt éven át történő alkalmazása kedvezőnek bizonyult, de tanulmányokat folytatnak a gyógyszer és az aromatáz inhibitorok ötéves szekvenciális alkalmazásának tesztelésére (13. ábra).

13. ábra. A tamoxifen szekvenciális beadásának III. Fázisú vizsgálatai ellen aromatáz inhibitorok mellrákban.

A következő kép mutatja ezeknek a vizsgálatoknak az eredményeit: nyilvánvalóan a terápia javítja a betegségektől mentes túlélést, de nincs bizonyíték arra, hogy javítaná a teljes túlélést (II. Táblázat).

II. Táblázat. III. Fázisú vizsgálatok: eredmények (DFS = betegségmentes túlélés. NR = nem jelentett).

Molekuláris terápiák

2005-ben forradalom volt az orvosi onkológiában, amikor tanulmányokat tettek közzé a transzszumab receptorhoz kötődő molekuláról, a transtuzumabról, az emlőrákban expresszálódó CERB-2-ről. Az eredmények elemzése azt mutatta, hogy a transtuzumab beadása 52% -kal növeli a betegségektől mentes túlélést és 53% -kal a metasztázismentes túlélést; a teljes túlélésre gyakorolt ​​hatásokat jelenleg elemzik. A B-31 és N983 vizsgálatokban a transtuzumab beadása jelentősen javította a túlélést. Ezek a tanulmányok megváltoztatták a szilárd daganatok, különösen az emlőrák kezelésének történetét (2, 3).