Bevezetés

akut

Az endometriózist a méhen kívül elhelyezkedő mirigyekből és/vagy sztrómákból álló funkcionális méhnyálkahártya jelenléte jellemzi [1]. Ez egy fájdalmas krónikus betegség, amely a menstruáló nők 5-15% -ában fordul elő [1-3].

Az endometriózis jelentett előfordulása 1–20% a tünetmentes nőknél, 10–25% a terméketlen betegeknél és 60–70% a krónikus kismedencei fájdalommal küzdő nőknél [4,5].

Az endometriózis felosztható intraperitoneális vagy extraperitonealis elhelyezkedésre. Csökkenő gyakorisági sorrendben az intraperitoneális helyek a következők: petefészkek (30%), uterusacralis és széles szalagok (18-24%), petevezetékek (20%), kismedencei peritoneum, Douglas zsákutca és gyomor-bél traktus (GI) ). Az extraperitoneális helyek közé tartozik a nyaki portico (0,5%), a hüvely és a rectovaginalis septum, a kerek szalag és az inguinalis herniális tasak (0,3-0,6%), a köldök (1%), a nőgyógyászati ​​műtét utáni hasi hegek (1, 5%) és a császármetszés ( 0,5%). Az endometriózis ritkán érinti az extra-hasi szerveket, például a tüdőt, a vizeletrendszert, a bőrt és a központi idegrendszert [6-9].

A gyomor-bél traktus endometriosis általi érintettségét a nők 3-37% -ánál találták, leggyakrabban a sigmoid vastagbélben, a végbélben és a terminális ileumban [10-13].

A szerzők olyan esetről számolnak be, amelyben a vékonybél endometrium infiltrációja akut elzáródást okozott, amely sürgősségi műtétet igényelt. Az ilealis endometriosis diagnózisát a reszektált darab kóros vizsgálatánál állapították meg.

Az eset bemutatása

Egy 44 éves nőt diffúz hasi fájdalmak miatt irányítottak kórházba székrekedéssel váltakozó hasmenéssel társulva.

A beteg kilenc hónappal korábban enyhe hasi kellemetlenséggel kezdett, és szabálytalanul ismétlődő fájdalom-epizódjai voltak, az elmúlt néhány órában a felvétel előtt, és nem kapcsolódott a menstruációhoz. 30 és 32 éves korában 2 normális szülés volt, rendes menstruációval és anamnézisében nem volt dyspareunia. Egyéb tünetei nem voltak, és a kórtörténet többi része nem volt jelentős.

Három hónappal korábban az alapellátó orvosának egy vizsgálata normál laboratóriumi vizsgálatokat és ultrahangot mutatott ki. A székletvizsgálat negatív volt a paraziták és az okkult vér szempontjából. Görcsoldó gyógyszereket adtak be, de a beteg görcsszerű hasi fájdalom fokozatosan súlyosbodott és székrekedéssel kezdődött.

A fizikai vizsgálat enyhe diffúz hasi fájdalmat mutatott. Nem tapintottak tumorokat vagy megnagyobbodott nyirokcsomókat. Az auskultáció során a levegő-folyadék zajainak és perisztaltikájának növekedését észlelték. A hasi kolonoszkópiát és a számítógépes tomográfiát (CT) tervezték. 48 órával később azonban a páciens sürgősségi felvételt igényelt a vékonybél elzáródása miatt. A közvetlen hasi filmek a vékonybél kitágult hurkait mutatták, a vastagbélben levegő nélkül, a CT pedig a vékonybél tágulásával szabálytalan tömeget mutatott az ileumban. Kolonoszkópiát végeztek a diagnózis finomítása érdekében, a vastagbelet normálisnak találva, de az ileum, körülbelül 5 cm-re az ileocecalis szeleptől, szoros külső kompressziót mutatott ép nyálkahártyával.

Azonnal műtétet hajtottak végre, és egy 5 cm hosszú tömeget találtak a disztális ileumban, a vékonybél diffúz dilatációjával. Jobb oldali hemicolectomiát végeztünk a terminális ileum 25 cm-rel. Más hasi és kismedencei szervekben nem találtak durva elváltozásokra utaló jeleket. A posztoperatív evolúció normális volt, és a beteg 9 nappal később elhagyta a kórházat.

A reszektált minta szövettana kimutatta az ileumot érintő és szűkületét okozó endometriózist. A bélfal beszivárgott, de a nyálkahártya nem feküdt ki. Az endometriózis főleg a muscularis propriában és a submucosában terjedt el. A nyálkahártya érintettsége gyulladást és mirigyelváltozást mutatott (1. ábra). Immunhisztokémiát végeztünk különböző molekulatömegű citokeratinnal (CK7 és CK20). Az endometrium mirigyek és a bélhám pozitívak voltak a CK7 és a CK20 esetében (2. ábra). A nyirokcsomók endometrium-érintettségét cisztás mirigymintázattal is kimutatták (3. ábra).

• 1.ÁBRA: A csípőfal szövettana, amely az endometrium szövetét mutatja az izomrétegben, a nyálkahártya érintettségének fókuszával.

• 2. ÁBRA: Szövettani kórkép a bélhám CK20 immunfestését (A) és az endometrium mirigyek CK7 immunfestését mutatja (B).

• 3. ÁBRA: Cisztás mirigy mintázatú nyirokcsomókat magában foglaló endometriózis.

Vita

Az endometriózis ismeretlen etiológiájú gyakori betegség. Számos elméletet javasoltak ennek a feltételnek a magyarázatára. A legszélesebb körben elfogadott Sampson elmélete a retrográd menstruációról: a menstruáció során a méhnyálkahártya refluxja a petevezeték implantátumain keresztül növekszik a hasi és a medencei szervek serózus felületén.

Alternatív megoldásként az endometriotikus szövet méhen kívüli növekedése a pluripotenciális peritonealis mesothelium metaplasztikus átalakulásának eredményeként következhet be (Minh elmélete) [16].

Egy másik elmélet magában foglalja a sejtek vándorlását a nyirokrendszeren keresztül vagy hematogén terjedéssel [17]. Dones és mtsai. [18] azt feltételezte, hogy a mulleri maradványok metapláziájából endometrium csomók alakulhatnak ki. Bizonyos esetekben a decidua császármetszés alatti iatrogén elmozdulásából származhatnak [19].

A „neurológiai hipotézis” új koncepció az endometriózis patogenezisében: úgy tűnik, hogy az elváltozások behatolnak a vékonybél falába az idegek mentén, az elsődleges elváltozás távolságától [20]. Ugyanakkor más tényezők, immunológiai, genetikai és családi tényezők is szerepet játszhatnak a betegség patogenezisében [21-23].

Az endometriózis általában a reproduktív években kezdődik, amikor a petefészek hormonok stimulálják az elváltozásokat. A betegek 40% -ánál ciklikusan jelentkeznek olyan tünetek, amelyek általában a menstruációhoz kapcsolódnak [24]. Az ebben a munkában bemutatott betegen a tünetek rendszertelenül jelentek meg, és nem kapcsolódtak a menstruációhoz.

Jelenleg a felszínes endometriózist normális jelenségnek tekintik a terhességi korú nőknél, míg a mély infiltratív endometriózis (PID) és a petefészek endometrium cisztái a betegség súlyos és fájdalmas megnyilvánulásai [25]. A PID az endometriózisban szenvedő betegek 30% -40% -ában fordul elő [26].

A medencefájdalom, a meddőség és a dyspareunia jellemző tünete ennek a betegségnek [25], de a klinikai megjelenés gyakran nem specifikus.

Az extrapelvicus endometriosis a betegségben szenvedő nők 5% -ában érinti a GI traktust [27]. A rectosigmoid a bél endometriózis leggyakoribb helyszíne, amely az esetek 70% -áért felelős, míg a vékonybél érintettsége, általában a disztális ileumra szorítkozik, ritkábban fordul elő (1% -7%), és kizárólagos helye a az ileum nagyon ritka (1% -7%) [13]. Az endometriózis eltérő előfordulási aránya különböző helyeken annak köszönhető, hogy az endometriózis gyakran mellékes megállapítás a műtét során [9].

A tünetek kezdetben ciklikusak, de a sérülés előrehaladtával állandóvá válhatnak.

A GI endometriózis preoperatív diagnózisának felállítása nehéz, mert a GI traktus tünetei a betegségek széles spektrumát utánozhatják, beleértve az irritábilis bél szindrómát, fertőző betegségeket, ischaemiás enteritis/colitis, gyulladásos bélbetegségeket és neoplazmákat [10,30, 36,37]. A GI endometriózisban szenvedő betegeknél visszatérő hasi fájdalom, puffadás, tenesmus, székrekedés és hasmenés jelentkezik [9]. Rektális vérzés és fájdalom is felléphet a székletürítés során [38].

A muscularis propriába beszivárgó endometriózis lokalizált fibrózishoz vezethet a bélfalban, szűkülethez és a vékonybél vagy vastagbél elzáródásához [9,10].

A bélelzáródást okozó endometriózis valódi előfordulása nem ismert [11], bár a bél lumenjének teljes elzáródása az esetek kevesebb mint 1% -ában fordul elő [39].

A disztális ileum endometriózisa a bélelzáródás ritka oka, a bélbetegséggel járó esetek 7–23% -a között mozog [31,33,40,41].

Az obstrukció érdekében a bél reszekciója 0,7% az abdominopelvicus endometriosis műtéti kezelés alatt álló betegek körében [39].

Ebben az esetben, hasonlóan a szakirodalomban korábban ismertetett többekhez, a tünetek homályossága miatt, a bélelzáródás egyéb eseteihez hasonlóan, lehetetlen volt időben és pontosan preoperatív diagnózist megállapítani.
A vékonybél endometriózisát azonban gyanítani kell fiatal, nulliparous betegeknél, akiknek hasi fájdalmuk van az obstrukció jeleivel együtt [12]. Mussa és mtsai. [42] beszámolt egy vékonybél endometriózis esetéről bélelzáródással, fehérjevesztõ enteropátiával és anasarcával. Wong és mtsai. [45], leírta a hasnyálmirigy-gyulladást utánzó vékonybél endometriózis esetét.

Perforációval ritkán fordulhat elő bél endometriózis [44,45]. A rákról a betegek 0,7% -1% -ánál számoltak be, az esetek 78,7% -ában pedig a petefészekben fordul elő [46]. A vastagbél és a végbél csak a betegek 5% -ában vesz részt [47].

Az endometroid adenokarcinoma (CA) és a vastagbél CA szövettani differenciáldiagnosztikája nehéz, mert a vastagbél CA-nak jelentős nyálkahártya-összetevője van, míg az endometroid CA-ban általában a vastagbél legkülső rétegei vannak [45,47,48]. A CK7 és a CK20 immunhisztokémiai festése hasznosnak tűnik a vastagbél és az endometroid CA közötti különbségtételben [49,50]. Az elsődleges vastagbél CA-k körülbelül 75% –95% -a negatív CK7 és CK20 pozitív fenotípusú, míg az endometrium CA 80–100% -a CK7 pozitív és CK20 negatív fenotípusú [50]. Bár beszámoltak a vastagbél endometriózisának endoszkópos diagnózisáról [51], a nyálkahártya általában normális vagy minimális rendellenességeket mutat [45,47,48], morzsolódást [52], extrinsic folyamatot vagy fibrosos stenosisot [53].

A rektális vérzést a nyálkahártya sérülése okozhatja a széklet áthaladása során egy szűkített vastagbélen, a menstruáció idején megnövekedett intramurális endometriotikus szövetekkel, ha ez bekövetkezik. A vastagbél nyálkahártyája gyorsan gyógyul, és az endoszkópiával nem maradnak kimutatható jelek [54].

Az endoszkópos biopsziák általában nem biztosítanak elegendő szövetet a végleges kóros diagnózis érdekében, mivel az endometriózis a bélfal mélyebb rétegeivel jár. Az endometriózis nyálkahártya-változásokat indukálhat mindenféle mintázat nélkül, amelyek utánozzák más betegségek, például gyulladásos bélbetegség, ischaemiás colitis vagy neoplazmák eredményeit [55].
Radiológiailag az endometriotikus elváltozások konstriktívak vagy polipoidok, vagy mindkettő [54]. A bárium-vizsgálatokban az ileumban lévő implantátumok által okozott radiográfiai eredmények hasonlóak a vastagbélben találhatókkal. A kettős kontrasztú vizsgálatok során a rektosigmoid vagy cecalis endometriózist extrinsikus tömegnek tekintik, az élek spiculációjával és visszahúzódásával [30,56].

Az endometriózis diagnózisa a kórtörténet alapján gyanúsítható [30]. A betegek kevesebb, mint 50% -ának van egyidejű kismedencei endometriózisa [57].

A CT nem az első képalkotó módszer a bél endometriózisának értékelésére, bár alkalmanként kimutathatja a rectosigmoid szűkület tömegét [58].

A Multislice CT (MSCT) nagy potenciállal rendelkezik a bélfal elváltozásainak kimutatására, különösen enteroclyisissel (MSTCe) kombinálva, Biscaldi et al. [59] 98 nőt végzett, akiknek colorectalis endometriózisra utaló tünetei voltak, és az MSTCe a bél endometriotikus csomóinak 94,8% -át azonosította.

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) nagy érzékenységgel rendelkezik (77% -93%) a bél endometriózisának diagnosztizálásában [60,61].

Az endometriosis által a végbél falába való beszivárgás mélységét az MRI nem határozza meg gyengén.A közelmúltban javasolták az MRI és az endoszkópos végbél ultrahang (EER) kombinációját [62]. Amikor a retroperitoneumba beszivárog, a bél reszekciót igénylő betegek azonosításához kötelező tudni, hogy a bélfal érintett-e.

Az EER érzékenysége és negatív prediktív értéke egyaránt 92% és 100% között változik. A specificitás és a pozitív prediktív érték meglehetősen gyenge, 66% -64%, illetve 83% -94%, amint azt két tanulmány is kimutatta [63,64].

Nagy az érdeklődés a szérummarkerek endometriózis diagnosztizálására való alkalmazása iránt, de gyakorlati klinikai alkalmazásuk szempontjából nem eléggé biztosak [65].

A CA-125 rákantigént az endometriózis előrehaladásának nyomon követésére használták [66]. A CA19-9 alacsonyabb érzékenységű, mint a CA-125, és az interleukin-6 citozin érzékenyebb és specifikusabb lehet, mint a CA-125,

A műtét a legtöbb esetben a bél endometriózisának választott kezelése. Az esetleges megállapításhoz obstrukció tünetei nélkül danazollal vagy gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) analógokkal végzett hormonterápia jöhet szóba [9]. A műtéti kezelést fájdalommal, vérzéssel, a bél szokásainak megváltozásával és a bélelzáródással járó nőknél kell jelezni [51]. A vékonybélben az endometriózis kezelése az érintett bél műtéti reszekciója, míg az orvosi kezelés csak átmeneti terápia [12].

A bél endometriózis aktív lehet a peri- és posztmenopauzális években, és még műtétre is szükség lehet ezeknél a betegeknél [54].

Ebben a munkában a szerzők az endometriózis ritka bemutatásáról számolnak be, amelyet a vékonybél elzáródásával járó hirtelen megjelenés jellemez. Ez a jelentés rámutat arra, hogy az endometriózis továbbra is kihívást jelent a klinikusok számára, különösen, ha - mint ebben az esetben is - a tünetek nem kapcsolódnak a menstruációhoz. A bél endometriózisát mérlegelni kell epigasztrikus, hasi és/vagy kismedencei fájdalom esetén, elzáródás jeleivel együtt.

Megjegyzés és objektív összefoglalás: Dr. Rodolfo Altrudi


→ Bibliográfiai hivatkozások pdf formátumban ide kattintva

Kollégáinak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez az IntraMed felhasználói fiókjával kell bejelentkeznie a webhelyre. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, kattintson ide