Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

Kövess minket:

gyógyszerececon

A koleszterinszint-csökkentő kezelésre jelölt betegek több mint felét nem sikerült azonosítani. Ezek közül sokan, akik a vérzsírok csökkentésére irányuló kezelést kezdtek el, egy év után elhagyják azt. Az ilyen kezelésben részesülők közül csak egyharmad éri el a kívánt terápiás célt.

További tényező, amellyel a páciens az elfogadhatónál magasabb szinten maradhat, feltételezve a szövődmények fokozott kockázatát, a koleszterinszint-csökkentő kezelés hiányos felhasználása.

A fő szövődmény, a szívkoszorúér-betegség (CHD) olyan releváns, hogy az emberek gondozásába történő beavatkozás nélkül a halálesetek felét okozza. Számos kockázati tényező támasztja alá ezt a következtetést. Közülük a hiperkoleszterinémia kiemelkedő jelentőségű etiológiai elemként jelenik meg abban a tekintetben, hogy a CHD kockázatának csökkentésében nagyon figyelemre méltó szempont az alacsonyabb koleszterinszint elérése.

A hiperlipidémia vizsgálatát a fent említett okból nagy bőséggel végzik, és különféle szervezetek összegyűjtik és elemzik azokat, hogy iránymutatásokat adjanak ki a magatartásról, amelyek megpróbálják minimalizálni a fennálló kockázatot. Az egyik legfontosabb hónap a Nemzeti Koleszterin Oktatási Program 1 (NCEP) által végrehajtott hónap, amelynek harmadik kiadása nemrég jelent meg. Az ilyen irányelvek alapvető célja a szívkoszorúér-események, például a szívinfarktus, a revaszkularizációs eljárások, például az angioplasztika vagy a bypass műtét, valamint az akut koszorúér-szindróma megelőzése vagy késleltetése a magas lipidszint csökkentésével. Az akció főként azon betegek azonosítására összpontosít, akiknek magas a CHD kockázata, és a későbbi kezelésre, amelynek agresszívebbnek kell lennie, annál nagyobb a kockázat.

Első kiadásában, 1988-ban, a CHD elsődleges megelőzésére összpontosított magas LDL-C-értékű betegeknél, kockázati tényezőkkel vagy anélkül. Öt évvel később a második kiadás 3 a másodlagos prevencióra összpontosított, kiegészítve az LDL-C kezelését olyan betegeknél, akiknél korábban CHD alakult ki. A harmadik és az utolsó, a jelenlegi kiadás során egy új koncepcióra fordítunk figyelmet, a CHD-vel egyenértékű kockázat fogalmára, vagyis azokra a betegekre, akik nem szenvedtek semmilyen eseményt, de a különféle kockázati tényezők egyidejűsége miatt szintet mutatnak hasonló vagy azzal egyenértékű kockázat, mint azok, akik már szenvedtek rajta.

Ezek az iránymutatások meghatározzák azokat az alapokat, amelyeken a jelentős kockázatok alapulnak, és ezért bemutatják azokat a szempontokat, amelyeket figyelembe kell venni, mint lehetséges releváns költségelemeket. Az új NCEP koncepciók a következőkön alapulnak:

A CHD abszolút kockázatának becslése 10 éven belül két vagy több kockázati tényezővel rendelkező betegeknél, a kezelés intenzitásának jobb meghatározása érdekében az elsődleges megelőzésben. Ennek a kockázatnak a mérése egyszerűen elérhető, könnyen hozzáférhető szoftver segítségével 4 lehetséges .

A cukorbetegeket és a többszörös kockázati tényezőkkel rendelkező embereket, akiknek 10 éves kockázata szintén meghaladja a 20% -ot, azonosnak tekintik a CHD kockázatával, és intenzívebben fogják kezelni.

Az LDL-koleszterinszint optimalizálása 100 mg/dl alatti értékre

A HDL-C szint optimalizálása 40 mg/dl alatti értékre.

Terápiás életmódbeli változások, például a telített zsírsav- és koleszterinbevitel nagyobb korlátozása, valamint diétás termékek, például növényi sztanolok és szterolok, valamint oldható rostok használata.

A metabolikus szindrómában szenvedő betegek azonosítása és az életmód fent említett változásainak intenzívebb ajánlása.

Stratégiák kidolgozása, amelyek növelik a betegek kezeléshez való ragaszkodását.

Hangsúly a hosszú távú megelőzésre.

A fentiek alapján a gyógyszerészeti hatást figyelembe kell venni a most leírt hat alapvető lépésben.

A beteg lipidprofiljának értékelése

20 éves kortól 5 évente elemzést kell végezni, amely magában foglalja az összkoleszterint, valamint annak fő alkomponenseit. Ebben a profilban az alapvető adatok az LDL-C (LDL-L) adatai, amelyek emelkedése a szívkoszorúér-betegség fő oka (1. táblázat). Azok a kezelések, amelyek csökkentik ezt az értéket, 25-45% -kal csökkentik az 5 éves kockázatot.

Éppen ellenkezőleg, a HDL-C koncentráció inverz a kockázatra: minél alacsonyabb a HDL-C arány, annál nagyobb a kockázat (2. táblázat).

A cukorbetegeket és a többszörös kockázati tényezőkkel rendelkező embereket, akiknek 10 éves kockázata szintén meghaladja a 20% -ot, azonosnak tekintik a CHD kockázatával, és intenzívebben kezelik őket

A trigliceridszinteket az NCEP új kiadása is másképp veszi figyelembe, ami azt mutatja, hogy a magas szint a kockázat független előrejelzője (3. táblázat). A 150–500 mg/dl értékek nagy kockázattal járnak, és tükrözik a trigliceridekben gazdag lipoproteinek létezését; ezekben a részecskékben található koleszterin azonban hozzájárul a kockázat növekedéséhez. Az 500 mg/dl-nél nagyobb koncentrációk a VLDL-részecskék mellett a chilomicronok jelenlétére utalnak. Ha ez az érték meghaladja az 1000 mg/dl-t, a páciensnek további kockázata lenne a hasnyálmirigy-gyulladás.

A szívkoszorúér-betegség kockázatának értékelése

A betegeket három kockázati kategóriába sorolják:

CCP vagy azzal egyenértékű kockázat.

2 vagy több kockázati tényezővel.

Egy vagy kevesebb tényezővel.

CCP vagy azzal egyenértékű kockázat

Bárki, aki átélte a CHD egyik epizódját, nagyobb valószínűséggel szenved egy másik, ez a kockázat 10 év alatt meghaladhatja a 20% -ot. A gyakorlatban ezeket a betegeket a stabil angina jeleinek és tüneteinek, a szívinfarktus kórtörténetében, a miokardiális ischaemia vagy a miokardiális infarktus bizonyítékaival, az instabil angina kórelőzményével és a revaszkularizációs eljárások meglétével lehet azonosítani.

Az említetteken kívül az NCEP az úgynevezett egyenértékű kockázatú beteget is magába foglalta, aki hasonló kockázatot jelent, mint az előző beteg (20% -ot meghaladó), annak ellenére, hogy nem szenvedett CHD-epizódot. Ebben a kategóriában:

A ateroszklerózisban szenvedő betegek más vaszkuláris ágyakban, például perifériás érbetegség, hasi aorta aneurysma vagy tüneti carotis artéria betegség.

A 2-es típusú cukorbetegek, akik a mikrovaszkuláris szövődmények, például a retinopathia, a nephropathia vagy a gasztroenteropátia kockázatának vannak kitéve, makrovaszkuláris szövődményeket, például CHD-epizódokat is jelenthetnek. Így sokuk 10 éves kockázata meghaladja a 20% -ot, és ha korábban volt valamilyen epizódjuk, a megismétlődés kockázata elérheti az 50% -ot.

Azok a betegek, akik globális kockázatkalkulációban 10 éves korban 20% -os vagy annál nagyobb kockázatot értek el.

Két vagy több tényezővel rendelkező betegek

Amikor nem mutattak be CHD-epizódot, vagy azonos kockázatú betegnek tekintik őket, de két vagy több kockázati tényezőt mutatnak be, akkor a CHD-t egy köztes kockázati kategóriába sorolják. A fő kockázati tényezők a következők:

Kor Ez a domináns tényező, mivel minél idősebb az életkor, annál nagyobb a koleszterin lerakódás és más kockázati tényezők kitettsége, valamint annál nagyobb a lehetséges ateroszklerózis kialakulása.

Szex A férfiak nagyobb kockázatnak vannak kitéve, mint a nők; az első, 40 éves kortól, a második a menopauza után kezd jelentős kockázatot jelenteni.

Korai CHD családtörténete. Amikor az első fokú származásban előfordult egy epizód, 55 év alatti férfi vagy 65 év alatti nő.

Dohányzás. Arányos a dohányzás mértékével, bár amikor a beteg abbahagyja a függőséget, a kockázat gyorsan csökken, akár 45% -ra is.

Magas vérnyomás 140/90 Hgmm feletti számokkal. A kockázat fennáll, annak ellenére, hogy a magas vérnyomás diagnózisa esetén a megfelelő kezelés miatt az adatok alacsonyabbak.

Alacsony HDL-C szint (kevesebb, mint 40 mg/dl). Mivel a koleszterin reverz transzportjában működik, és szükséges az extrahepatikus szövetekben lerakódott koleszterin eltávolításához.

Túlsúly A gyakorlatban meglehetősen durván becsülik a derék körfogatának rögzítésével: a férfiaknál több mint 100 cm, a nőknél 88 cm a megnövekedett kockázatot jelzi.

Fizikai tétlenség. Jelentősen növeli a kockázatot, olyan pontig, hogy a túlsúlyos, de testedzést fejlesztő beteg kockázata hasonló, mint más kockázati tényezők nélküli kockázat.

Egyéb feltörekvő tényezők. Mint például a lipoprotein a (Lp [a]), homocisztein, sűrű LDL vagy apolipoprotein B, amelyeket nemrégiben javasolnak potenciális kockázati tényezőként.

Kettőnél kevesebb kockázati tényezővel rendelkező betegek

Ezeknek a betegeknek a 10 éves kockázata általában kevesebb, mint 10%, ami azt jelenti, hogy ebben az esetben a lipidcsökkentő gyógyszerek alkalmazása nem költséghatékony, ezért csak a kezelés stílusának megváltoztatására irányuló program ajánlott.

A kezelési célok meghatározása

CCP vagy azzal egyenértékű kockázat

Amint azt korábban jeleztük, alapvető cél a kezelés intenzitásának és a kockázat szintjének összehangolása. A kockázati csoportban vagy ezzel egyenértékű kockázatban az LDL-C szintet 100 mg/dl alá kell csökkenteni; ezen felül életmódváltási programot kell indítani; ha szükséges, sztanol- vagy szterin-észterek vagy oldható rostok adhatók (4. táblázat).

Bárki, aki átélte a CHD egyik epizódját, nagyobb valószínűséggel szenved egy másik, ez a kockázat meghaladhatja a kockázatot
10% alatt 20%

Ha az LDL-C arány meghaladja a 130 mg/dl-t, célszerű a farmakológiai kezelést az életmód megváltoztatásával egyidejűleg kezdeni. Ha az LDL-C szint 100 és 129 mg/dL között van, akkor a gyógyszeres kezelés megkezdését és/vagy az életmódbeli változások intenzívebbé tételét javasoljuk.

Ha az LDL-C értéke kevesebb, mint 100 mg/dl, akkor csak az életmód módosítását kell feltüntetni.

Két vagy több rizikófaktorral rendelkező betegeknél, akiknek 10 éves kockázata kevesebb, mint 20%, a cél az, hogy 130 mg/dl-nél alacsonyabb LDL-C-szintet érjenek el (4. táblázat). Korábban életmódváltás kezdődött. Étrend-kiegészítőket is beadnak.

Ha a 10 éves kockázat 10 és 20% között volt, akkor a gyógyszeres terápiát akkor kezdik el, ha az életmód megváltoztatása 3 hónapos életmódváltás után nem érte el az alacsonyabb LDL-C értéket, mint 130 mg/dl.

Ha a kockázat csak kevesebb, mint 10%, a kezelésnek arra kell összpontosítania, hogy hosszú távon csökkentse az életmód módosítását. Ha 3 hónapos étrend és testmozgás után az LDL-C szint meghaladja a 160 mg/dl-t, megkezdik a gyógyszeres kezelést.

Ezeknek a betegeknek a célja az LDL-C szint 160 mg/dl alá történő csökkentése. Nem szükséges farmakológiai kezelést kezdeni velük, kivéve azokat a betegeket, akik hosszú távon fokozott kockázatot jelenthetnek, például egyetlen, de súlyos tényezővel (pl. Erős családi kórtörténet) szenvedő betegeknél, vagy tényezőből eredő kockázat (pl. Lp [a], homocisztein), vagy a 10 éves kockázatbecslés megközelíti a 10% -ot, vagy az LDL-C szint meghaladja a 190 mg/dl-t életmódváltási intézkedések megkezdése után.

Az életmódváltás megindítása

Ez a CCP kockázatának csökkentésének első lépése. Az NCEP ajánlott egy tervet az egészséges életmód elérésére, az úgynevezett terápiás életmódváltást (5. táblázat), amely a következőkön alapul:

Az LDL-C-szintet növelő tápanyagok bevitelének csökkenése.

Étrend-kiegészítők az LDL-C csökkentésének fokozására: margarin növényi sztanolokkal/szterolokkal vagy oldható rostokkal.

A súly fenntartása vagy szükség esetén csökkentése.

Rendszeres fizikai aktivitás.

Ezt a programot a gyógyszeres kezelés előtt kell megkezdeni, és csak akkor kell elkezdeni, ha a fent említett program 12 héten belül kudarcot vall, miután azt az első 6 hét után intenzívebbé tették, ha a cél nem valósult meg.

Amikor az életmódváltási program elindulása után szükség van a gyógyszerek együttműködésére, különböző gyógyszercsoportok állnak rendelkezésre, például HMG-Coa reduktáz inhibitorok vagy sztatinok (atorvasztatin, fluvasztatin, lovasztatin, pravasztatin, szimvasztatin), epesav gyanták (kolesztiramin), kolesztipol, koleszevelám), fibrátok (gemfibrozil, fenofibrát, klofibrát) és nikotinsav vagy niacin (6. táblázat).

Miután minden esetben elértük a kívánt LDL-C szint célját, meg kell határozni, hogy vannak-e másak
lipid kockázati tényező, amely növeli a CHD kockázatát

A sztatinok az előnyös kezdeti kezelés, az LDL-C szintjének csökkentésében mutatott magas hatékonyságuk és biztonságosságuk alapján. Ha ezeket valamilyen oknál fogva nem lehet használni, epesav gyantákat vagy nikotinsavat adunk be.

A farmakológiai kezelést monoterápiában kezdik meg, amelynek értékeléséhez legalább 6 hétre van szükség. Ha ezen idő elteltével a kívánt cél nem érhető el, a kezelést a dózis növelésével intenzívebbé tennénk, vagy kombinációs terápiát alkalmaznánk egy statin és egy gyanta, vagy nikotinsav és egy gyanta kombinációival. Az egyik szempont, amelyet figyelembe kell venni, a páciens kezeléshez való ragaszkodásának értékelése, mivel a kezelés végeredménye nagyban függ ettől.

Egyéb lipid faktorok figyelembevétele

Végül, miután minden esetben elérték a kívánt LDL-C szint célját, meg kell határozni, hogy van-e más lipid kockázati tényező, amely növeli a CHD kockázatát. Most megjegyzést fűzünk ezekhez a többi tényezőhöz.

Normál-magas vagy magas triglicerid arány, alacsony HDL-C szint és magas sűrű LDL koncentráció jellemzésével jellemezhető. Ezekben a betegeknél az LDL-C bármilyen növekedése növeli a szívkoszorúér-betegség kockázatát.

Ezekben a fogyás és a fokozott fizikai aktivitás programját valósítják meg, amely sok esetben elegendő lehet. Ha ennek ellenére a trigliceridszint továbbra is magas marad és/vagy a HDL-c szintje alacsony, akkor gyógyszeres kezelést kezdenének, főként niacin vagy fibrátok alapján.

Ha a trigliceridek szintje meghaladja a 150 mg/dl-t, mivel ezek önmagában a CHD független kockázati tényezői, akkor figyelembe kell venni. Általában másodlagos az elhízás, a fizikai inaktivitás, az alkoholfogyasztás, a szénhidrátban gazdag étrend, a cukorbetegség, a vese- vagy májbetegségek stb. Miatt, ezért ha bármelyiket megtalálnák, akkor meg kell próbálnunk ezeket kiküszöbölni.

Ha ezt követően a triglicerid szint meghaladja a 200 mg/dl-t, míg az LDL-C szint már megfelelő, a kezelést a nem HDL-C szint alapján (a HDL-C és az összes koleszterin közötti különbség alapján számolva) javasoljuk, először a az életmód megváltoztatása, majd a beadott gyógyszer, általában egy sztatin adagjának emelésével, vagy fibrát vagy niacin hozzáadásával, figyelembe véve, hogy a statin és a fibrát kombinációja fokozza a myopathia kockázatát.

Nagyon magas trigliceridszinttel rendelkező betegeknél nagyon alacsony zsírtartalmú étrendet (az összes kalória kevesebb mint 15% -át) kell alkalmazni, a súlycsökkentés, a fizikai aktivitás növelése és egy vagy több lipidcsökkentő gyógyszerrel történő kezelés megkezdése mellett. fibrát és/vagy niacin.

Az alacsony HDL-C szint szintén erősen megjósolja a CHD-t. Az NCEP jelenleg 40 mg/dl alatti szintként határozza meg. Az előző szakaszhoz hasonlóan, korábban, a másodlagos ok megszüntetésével kell kezdeni, mint például a hipertrigliceridémia, az elhízás, a fizikai inaktivitás, a dohányzás, a nagyon magas szénhidrátfogyasztás stb.

A kezelés az életmódbeli szokások javításával kezdődik; Ha magas az LDL-C szintje, akkor statint adunk hozzá. Alacsony HDL-C arányt figyelnek meg általában a megnövekedett trigliceridszinttel együtt, a kezelés célja a nem HDL-C szintjéhez fog kapcsolódni, megpróbálva ezt az értéket 30 mg/dl-rel magasabbra tenni, mint az LDL-C cél.

Ha a HDL-C aránya alacsony, a trigliceridek és az LDL-C aránya továbbra is normális, akkor ezt az arányt növelő gyógyszerek, például niacin vagy fibrátok adhatók be.