Rafael Argueta López [1] és Rafael Argueta García [2]
[1] M.C. Esp. In Anest., Subsp. Anestben. Cardiov., Subsp. A Clin. Del Dol., Subsp. Anestben. Stomatol., M.V.Z. Esp. Anest., Esp. Med. És Cir. A Peq. Esp., Subsp. Odontban. Vet., Subsp. In Card. Clín., M. a Doc Sup. Biomedical Sciences-ben, Mexikó Állami Autonóm Egyetem (UAEM), Toluca, Mexikó állam. Magánpraxis. Klinikai érzéstelenítés.
[2] M.C. Esp. Anestben. Subsp. Egy fészek. Ped. Mexikó Állami Autonóm Egyetem (UAEM) Orvostudományi Tanszéke, Toluca, Mexikó állam. Akadémiai-kizárólagos teljes munkaidős végleges.
Levelezés: Pass Tollocan esq. Jesús Carranza s/n, Colonia Universidad, UAEM Fogorvosi Iskola, Toluca, Mexikó állam. E-mail: [email protected], facebook: facebook.com/rafael.argueta1, Twitter: @ArguetaAnest

tramadol

A ketorolac/tramadol kombináció fájdalomcsillapító szer, akut eredetű közepesen súlyos vagy súlyos fájdalom (hátfájás, törések, diszlokációk, ficamok, rák) rövid távú kezelésére, posztoperatív fájdalom kezelésére, fogászati ​​fájdalom kezelésére javallt., migrén és fejfájás, valamint neuropátiás fájdalom kezelésében.

A fájdalomcsillapítók orális kombinációinak farmakológiája racionális terápia a fájdalomnak, különféle hatásmechanizmusai miatt, különösen egy NSAID, például ketorolac és egy opioid, például tramadol (Az orális kombinációjú fájdalomcsillapítók farmakológiája: racionális fájdalomterápia. J Clin Pharm Ther. 2001. augusztus; 26 [4]: ​​257-64).

Szájon át történő alkalmazás után a ketorolac és a tramadol gyorsan és teljesen felszívódik. A ketorolac 10 mg-os alkalmazás után éri el a plazma csúcskoncentrációt (0,7-1,1 µg/ml). A tramadol nagy szöveti affinitással rendelkezik, a fehérjéhez való kötődés 20%, 25 mg beadás után. A ketorolac 99% -ban fehérjéhez kötődik, átlagos eloszlási térfogata 0,15 L/kg egyetlen 10 mg-os adag után.

Mivel a ketorolac erős gyógyszer, alacsony plazmakoncentrációt ér el, és nem szorítja ki a plazmafehérjékhez kötött más gyógyszereket.

A tramadol elsősorban N-O demetilációs útvonalakon és az O-demetilációs termékek glükuronsavval történő konjugációján keresztül metabolizálódik.

Minden keringő ketorolac a plazmában ketorolac (96%) vagy inaktív p-hidroxi-ketorolac metabolitja formájában van.

A tramadol felezési ideje 6-7,5 óra, időseknél hosszabb lehet. A Ketorolac felezési ideje körülbelül 7 óra. A Ketorolac kiterjedt máj metabolizálódik, fő metabolikus útja a glükuronsavval való konjugáció.

A P-hidroxilezés egy másik kisebb metabolikus út. A ketorolac és a tramadol főleg a vesén keresztül ürül. A ketorolac hatásmechanizmusa hasonló az összes NSAID-hoz, gátolja a prosztaglandinok szintézisét a ciklooxigenáz gátlásán keresztül.

A tramadol központi hatású fájdalomcsillapító. Ez egy tiszta agonista, elsősorban affinitással a µ receptorhoz. Ezenkívül a tramadol aktiválja a csökkenő gátló fájdalomrendszereket, mivel gátolja a noradrenalin és a szerotonin újrafelhasználását. E két anyag kombinációja fájdalomcsillapító szinergiát eredményez.

Ellenjavallt olyan betegeknél, akik túlérzékenyek a képlet összetevőire, aktív gastroduodenalis fekélyben, közelmúltbeli gyomor-bélrendszeri vérzésben, közelmúltbeli gastroduodenális perforációban vagy kórelőzményben gastroduodenalis fekélyben vagy gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegeknél, alkohol, altatók és pszichotrop gyógyszerek mérgezésében, betegeknél görcsös állapotban, mérsékelt vagy súlyos vesekárosodásban (szérum kreatinin> 442 µmol/l) és olyan betegeknél, akiknek hypovolaemia vagy dehidráció következtében fennáll a vesekárosodás veszélye, a ketorolacra vagy más NSAID-okra ismert túlérzékenységben szenvedő betegek, valamint az acetilszalicilsavval szemben allergiás betegek sav vagy a prosztaglandinok szintézisének egyéb gátlói. Ellenjavallt agyi érrendszeri vérzés vagy bármilyen típusú vérzés veszélye esetén is.

Óvatosan kell eljárni, ha a tramadolt/ketorolakot triciklikus és szerotonerg gyógyszerekkel együtt adják, valamint az opioidokkal szemben túlérzékeny reakciókban szenvedő betegeknél. Álmosságot okozhat, bár az állatorvosi érzéstelenítésben nem negatív hatás. Ezenkívül ezeknél a betegeknél nem túl markáns az embernél jelentettekhez képest (Argueta, 2011).

Az álmosság mellett ez a gyógyszer-társulás okozhat mellékhatásokat: gyomor-bélrendszeri fájdalom, dyspepsia és hányinger. A ketorolac gátolja a prosztaglandin bioszintézisét, lázcsillapító, gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító aktivitással rendelkezik, de a gyulladás mennyiségi meghatározásában szisztémás fájdalomcsillapító aktivitása sokkal nagyobb, mint a gyulladáscsökkentő.

Az opioid agonistákkal ellentétben a ketorolac nem okoz toleranciát, megvonási hatást vagy légzési depressziót. Túlérzékenységi hatásokról, például anafilaxiáról, kiütésekről, hörgőgörcsről, gégeödémáról és hipotenzióról számoltak be, különösen gyermekgyógyászati ​​betegeknél ezt csak embernél jelentették (Argueta, 2011). Szédülést, fejfájást, szomjúságot, görcsrohamokat, myalgiasokat, aszeptikus agyhártyagyulladást, magas vérnyomást, nehézlégzést, tüdőödémát, bradycardia, vizeletretenciót, veseelégtelenséget, hyponatraemiát, hiperkalémiát, mellkasi fájdalmat hematuriával vagy anélkül, purpurát, thrombocytopeniát említenek. . Súlyos bőrreakciók, például Stevens-Johnson szindróma és Lyell szindróma. Mindezeket a nemkívánatos eseményeket az NSAID-k gyakran észlelik. Javasoljuk, hogy ezt a szövetséget sokáig ne adják be.

A kombináció alkalmazása miatt jelentkező mellékhatások a gyors adagolás, a nagy dózisok és az elhúzódó idő következményei. A tramadol egy központilag ható fájdalomcsillapító, hármas hatásmechanizmussal. Gyenge agonista aktivitása van a µ-opioid receptorokon, és röviden: meghosszabbítja a neurotranszmitterek, például a noradrenalin (norepinefrin) és a szerotonin aktivitását a fájdalom csökkenő gátló útvonalán belül, gátló hatása a visszavételre. Hipotenzióról és néhány központi idegrendszeri hatásról, például hallucinációkról nagyon kevés esetben számoltak be (gyors intravénás beadás és nagy dózisokban).

Kölcsönhatásban van a metotrexát egyidejű alkalmazásával, mivel fokozza annak toxicitását. Potenciálási hatásokról számoltak be, ha más központi hatású gyógyszerekkel (nyugtatók, triciklusos antidepresszánsok, érzéstelenítést kiváltó szerek, például ketamin és propofol) egyidejűleg alkalmazzák; a MAO-gátlók depressziós hatásának növekedése is lehetséges (Argueta, 2011).

A felülvizsgált tanulmányok céljai

A tramadol (központi fájdalomcsillapító) és a ketorolac (perifériás fájdalomcsillapító) fájdalomcsillapító hatását kontrollált klinikai vizsgálatok segítségével elemezték és számszerűsítették, függetlenül és kis fajokban az ajánlott dózisok mellett, valamint a szinergiát és a legjobb kapcsolat kialakítását. a dózisok arányossága. Kiértékelték a kollaterális hatások megjelenését a posztoperatív fájdalomkezelés első 12–24 órájában ovariohysterectomia és teljes mastectomia esetén is.

Anyag és módszer

Felülvizsgálták azokat a vizsgálatokat, amelyek több mint 120 7 és 10 év közötti női páciens mintájából álltak, akik Európában léptek műtéti szolgálatba, ovariohysterectomia és teljes mastectomia után 4 éven át. A felvételi kritériumok a következők voltak:

a) 7-10 éves kor.
b) ASA I, II vagy III sebészeti kockázat.
c) A tulajdonosok tájékozott beleegyezése.

A kizárási kritériumok a következők voltak:

a) Túlérzékenység a vizsgált gyógyszerekkel szemben.
b) Terhesség.
c) Máj- vagy veseelégtelenség.
d) Az intraoperatív fájdalomcsillapítók visszafordítása naloxon alkalmazásával.

A gyógyszereket folyamatos intravénás infúziós pumpán keresztül adták be, emellett lehetőség volt az óránkénti bolusok beadására is. A különböző fájdalomcsillapító sémák elkészítését a résztvevő központok állatorvosi aneszteziológusai adták. Az érzéstelenítés előtti konzultációt lefolytattuk, a befogadási kritériumoknak megfelelő betegeket kettős-vak tervezést alkalmazó központosított randomizálás útján véletlenszerűen öt vizsgálati csoportba soroltuk. A randomizálási módszer egy "randomizált számok tábláját" használta.

Öt kezelési csoportot hoztak létre:

  • I. csoport (41 beteg): tramadol 400 mg/24 óra
  • II. Csoport (41 beteg): ketorolac 120 mg/24 óra
  • III. Csoport (67 beteg): 75% tramadol (330 mg/24 óra) + 25% ketorolac (30 mg/24 óra)
  • IV. Csoport (69 beteg): 50% tramadol (200 mg/24 óra) + 50% ketorolac (60 mg/24 óra)
  • V. csoport (67 beteg): tramadol 25 mg/24 óra + ketorolac 10 mg/24.

A posztoperatív fájdalom kezelésére alkalmazott módszer minden esetben hasonló volt: a vizsgálati fájdalomcsillapító gyógyszer kezdő dózisa, majd a fájdalomcsillapító folyamatos intravénás infúziója, valamint a vizsgálati fájdalomcsillapító előre beállított időbeli bolusainak lehetősége.

Az azonnali és a közvetített premedikáció és az alkalmazott érzéstelenítési technika minden beteg esetében azonos volt. Az opioidok visszafordítását naloxonnal nem végezték el. A műtétet követő első 24 órában a következő paramétereket értékelték minden egyes betegnél:

  1. A vizuális analóg skálán (VAS) mért fájdalomintenzitás: kiindulási érték, 1, 2, 6, 12 és 24 órával a beavatkozás után.
  2. A betegeknek az optimális fájdalomcsillapítás eléréséhez szükséges bolusok száma/nap.
  3. Mentő gyógyszer: úgy gondoljuk, hogy a betegnek el kell hagynia a vizsgálatot, és intravénásan kell kapnia egy másik fájdalomcsillapítót, ha a VAS skálán mért fájdalom nem csökkent a kezdeti fájdalomérték legalább 50% -ával, és a beteg további kimerítette a bolus lehetőségeit.
  4. Mellékhatások: hányinger, hányás, viszketés, álmosság, epigasztrikus fájdalom, izgatottság, vizeletretenció vagy fájdalom jelentkezését értékelték az injekció beadásának helyén.
  5. Alapparaméterek: vérnyomás, légzésszám, pulzus és oxigéntelítettség a műtét utáni első hat órában.
  6. A módszer hatékonyságának átfogó értékelése: a betegek és az állatorvosok részéről.

Mindezeket az értékeléseket egy külön erre a célra tervezett egyedi fájlban rögzítették.

Ezek a vizsgálatok nem találtak szignifikáns különbséget az életkor, a magasság, a súly, a műtét időtartama és a műtéti kockázat szempontjából. A VAS skálán mért fájdalom tekintetében a vizsgálatok azt mutatják, hogy a második órától jelentős kedvező különbségek mutatkoztak a fájdalomcsillapítás mértékéhez képest.

A betegenként/nap beadott bolusok számát tekintve, az V. csoportban szignifikánsan alacsonyabb követelményeket figyeltek meg 10 mg ketorolac/25 mg tramadol adásával. Jelentős különbségeket találtunk az alapvető paraméterekben, például a vérnyomásban, a légzésszámban, a pulzusban és a pulzus oximetriában ebben a csoportban a többi csoporthoz képest.

Jelenleg sok kutatást végeztek önmagában a tramadolról és más, nem opioid fájdalomcsillapítókkal együtt, azonban a mexikói állatorvosok [N. de R.: az ország, ahol a szerző lakik és dolgozik] nem fogadták el ezt a farmakológiai stratégiát a fájdalomkezelés kezelésére, és néhányuknak nem pozitív megjegyzései vannak ezzel a farmakológiai eszközzel kapcsolatban. A tanulmányok és a szerző azonban kiemeli ezen gyógyszerek kiváló válaszát az anesztetikus protokollokban olyan kis fajok műtéti beavatkozásaiban, ahol a posztoperatív fájdalom nemcsak a hasi és lágyrész-műtétek, hanem az ortopédiai műtétek egyik fontos tényezője.

A 25 mg tramadol és a 10 mg ketorolac együttesen hatékonyak mind az intraoperatív fájdalom kezelésében más gyógyszerekkel társított megelőző fájdalomcsillapító rendszerben (preoperatív gyógyszeres kezelés), mind a posztoperatív fájdalom kezelésében, mivel szinergetikus hatásuk miatt a fájdalomcsillapítás fokozódik. és annak időtartama, amely meghosszabbodik a közvetlen posztoperatív időszakban.

A bibliográfiai források és a szerzők által ajánlott dózis 0,5–1,0 mg/kg/24 óra, a dózis kiszámításának alapja a tramadol, a macskán pedig 0,3–0,5 mg/kg/24 óra. Mint említettük, az optimális fájdalomcsillapító hatásokat akkor érik el, ha ezt a rendszert a perioperatív periódusban alkalmazzák.

Fontos két alapvető szempontot megemlíteni a kis fajok érzéstelenítésében, hogy garantáljuk a farmakológiai társulás legjobb eredményeit: