Ramón Díaz, 1,2 Álvaro Bustos, 1 Francisco Rodríguez 1, 2

1 Sebészeti egység, Elqui Klinika, La Serena.
2 Universidad Católica del Norte, központ Coquimbo, Chile.

műtét

Acta Gastroenterol Latinoam 2018; 48 (2): 90-93
Fogadott: 2017.06.15./Jóváhagyott: 2017.08.25./Feladva a www.actagastro.org oldalon 2018.06.18

Összegzés

Bevezetés. A többportos laparoszkópos műtét jó eredményeket mutat, amelyek összehasonlíthatók a klasszikus hozzáférési móddal a peremek és tapadások miatt bekövetkező bélelzáródás esetén. Az egykikötős bekötőút a kezdeti szakaszban van. Klinikai esetek. Két beteget mutatunk be, akiknek bélelzáródása oldódott meg az egyportos hozzáférési útvonalon. Az egyiküknek posztoperatív szövődménye volt (adinamikus ileus). Következtetés. Az egyportos hozzáférési út megvalósítható belépési út bélelzáródás esetén, különösen akkor, ha az állapotot peremek és tapadások okozzák.

Kulcsszavak. Bélelzáródás, laparoszkópos műtét, intraabdominális adhéziók.

Egyportos laparoszkópos műtét vékonybélelzáródásban. Kezdeti tapasztalat

Összegzés

Bevezetés. A többportos laparoszkópos műtét jó eredményeket mutatott, és összehasonlítható a vékonybélelzáródás műtétjének nyílt megközelítésével. Az egyportos műtét korai stádiumban van. Esetleírás. 2 olyan beteget mutatunk be, akiknek vékonybélelzáródása oldódott meg egyportos műtéttel. Mindkét beteget egyportos műtéttel oldották meg. Egyiküknek műtét utáni szövődménye volt, ez egy adinamikus ileus. Következtetés. Az egyportos laparoszkópos műtét vékonybélelzáródás esetén kivitelezhető, különösen akkor, ha tapadás okozza őket.

Kulcsszavak. Vékonybélelzáródás, laparoszkópos műtét, intraabdominális tapadás.

Rövidítések
CLMP: egyportos laparoszkópos műtét.
SILS: egyportos laparoszkópos műtét.
CMIBM: minimálisan invazív, bariatrikus és metabolikus sebészeti egység.
LMSIU: a supra és az infra köldök medián laparotómiája.
TAC: számítógépes axiális tomográfia.

A laparoszkópos műtét néhány sebész ellenjavallt korábbi hasi műtétek esetén, mert az adhéziók jelenléte növeli a bélsérülések lehetőségét. 1 1991-ben Bastug et al. közzétette az első esetet a laparoszkópos hozzáférésről egy bélelzáródásban szenvedő betegnél. 2 Azóta a bélelzáródás laparoszkópos megoldását több sebész is elfogadta az általa okozott kevés posztoperatív adhézió, az alacsony morbiditás, a rövidebb kórházi tartózkodás és a gyorsabb gyógyulás miatt. 3, 4 Az egyportos laparoszkópos műtét (CLMP, SILS) az utóbbi években népszerűvé vált, mint minimálisan invazív megközelítés a különböző eljárásokban, például kolecisztektómiában, kolektómiákban, méheltávolításokban és bariatrikus műtétekben. Az 5-8 CLMP-vel kevesebb posztoperatív fájdalom, gyorsabb gyógyulás és jobb kozmetikai eredmények társultak, összehasonlítva a hagyományos többportos laparoszkópos műtéttel. 5-7, 9 A következő kiadványban bemutatjuk kezdeti csoportos tapasztalatainkat, amelyeket egyetlen magánintézményben oldottunk meg, a CLMP-vel, mint hozzáférési út a peremek és/vagy tapadások miatt bélelzáródásban szenvedő betegek számára.

Két egymást követő klinikai esetet mutatunk be a bélelzáródásban, amely a központunkban rendeződött 2016 folyamán. A műtéti csoportot a Minimálisan invazív, bariatrikus és metabolikus sebészeti egység (MIBC) sebészei alkották.

Sebészeti technika
A beteget fekvő helyzetben helyezzük el, a felső és az alsó végtagokat egyaránt eltávolítva. Periumbilicalis szinten bemetszést hajtanak végre az OMEGA-ban, és a síkokban történő boncolást az aponeurosis eléréséig. A köldöket leválasztják, és a fasciát függőlegesen 2 cm-es nyúlásig kivágják. A GelPOINT Advanced Access Platform eszköz (alkalmazott orvosi) a helyén van, és az üreget felfújják, amíg 15 Hgmm nyomással nem működik (1. ábra). Miután az eljárás befejeződött, az aponeurosist folyamatos felszívódó fonott varrattal, a bőrt pedig intradermális monofil felszívódó varrattal varrják.

1.ábra. GelPOINT eszköz.

1. klinikai eset
30 éves nőbeteg, akinek egyetlen műtéti kórelőzménye volt, hogy 2002-ben átesett nyílt vakbél-hashártyagyulladáson. A beteg 72 órás kórelőzmény miatt önállóan konzultál központunk sürgősségi osztályán, amelyet progresszív hasi duzzanat, diffúz kolikós hasi fájdalom, hányás, valamint gáz és széklet hiánya jellemez. A fizikai vizsgálat kimutatta a szupra és az infraumbilicalis medián laparotomia (LMSIU) hegét, érzékenységét, peritonealis irritáció hiányát és csökkent levegő-folyadék zajokat. Szükség van a has és a medence számítógépes axiális tomográfiás (CT) vizsgálatára kontraszt segítségével. A CT-vizsgálat a vékonybél hurkok patológiás dilatációját mutatta, kalibrációjának változásával a hypogastrium felé, a disztális hurkok összeomlásával és a bél szorongásának jeleivel (2. ábra).

2. ábra. A has és a medence axiális CT-vizsgálata intravénás kontrasztdal. A piros nyíl mutatja a kórosan kitágult vékonybél hurkok közötti átmeneti zónát, és a disztális obstrukció miatt összeomlottak a hurkok.

A bélelzáródás képének ismeretében a beteget a CMIBM egység sebésze értékeli, és a műtétről a korábban leírt technikával döntenek. A műtét során egy proximális ileumhurkot tapasztaltak a hegyfok közelében lévő régióhoz tapasztva, amely meghatározta a bél tágulását 4 cm-es proximálisra és a bél összeomlását disztálisra. A hurkok vaszkuláris kompromisszuma nincs (3. ábra). Metzenbaum ollóval a tapadást metszjük, és a teljes vékonybelet és vastagbelet megvizsgáljuk, egyéb kóros leletek nélkül. Az eljárás időtartama 60 perc volt. A beteg folyékony étrenddel 12 órával a műtét után jó klinikai állapotban fejlődik. A mentesítésről a műtét után 36 órával dönt. A műtét után egy, 3 és 6 hónappal végzett kontrollok jó fejlődést mutattak, tünetmentesek voltak.

3. ábra. A has és a medence koronális CT vizsgálata intravénás kontrasztdal. A piros nyíl a kaliber változásának területét mutatja a disztális ileumnál.

Vita

Eddig nem publikáltak CLMP-t a bélelzáródásról Chilében és Dél-Amerikában. Eseteinkben csak egy szövődményünk volt egy adinamikus ileussal, amelyet orvosi kezeléssel sikerült kezelni. Úgy gondoljuk, hogy ez egy hasznos hozzáférési út azoknál a betegeknél, akiknek a peremek miatt bélelzáródásuk van, különösen, ha egyedülálló. Ezenkívül hasznosabb azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében korábban műtétek voltak, különösen középső laparotomiák esetén, akiknél a pneumoperitoneumot nyílt technikával (Hasson technika) fojtják el. A bemutatott sorozatban az eredmények összehasonlíthatók voltak a multiport műtéttel, de az eljárást a laparoszkópos műtétben képzett és tapasztalt sebészeknek kell elvégezniük. Nagyobb számú vizsgálatra van szükség annak igazolásához, hogy a CLMP milyen eredménnyel jár a bélelzáródásban szenvedő betegeknél.

Érdekkonfliktus. A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Pénzügyi támogatás. Ezt a kiadványt egyetlen intézmény sem finanszírozta.

Hivatkozások

  1. Okamoto H, Maruyama S, Wakana H, Kawashima K, Fukasawa T, Fujii Hideki. Egyportos laparoszkópos műtét megvalósíthatósága és validálása egyszerű tapadású vagy nem tapadó ileus esetén. Medicine 2016; 95: e2605.
  2. Bastug DF, Trammel SW, Boland JP, Mantz EP, Tiley EH 3. Laparoszkópos adhesiolysis vékonybélelzáródás esetén. Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 259-262.
  3. Tittel A, Treutner KH, Titkova S, Ottinger A, Schumpelick V. A laparoszkópos és a hagyományos adhesiolysis utáni adhéziós reformáció összehasonlítása állatmodellben. Langenbecks Arch Surg 2001; 386: 141-145.
  4. Tsao KJ, St Peter SD, Valusek PA, Keckler SJ, Sharp S, Hol¬comb GW 3rd, Snyder CL, Ostlie DJ. Ragasztó vékonybél obstrukció apendektómia után gyermekeknél: összehasonlítás a laparoszkópos és a nyitott megközelítés között. J Pediatr Surg 2007; 42: 939-942.
  5. Desai MM, Berger AK, Brandina R, Aron M, Irwin BH, Canes D, Desai MR, Rao PP, Sotelo R, Stein R, Gill IS. Laparoendoszkópos egyhelyes műtét: Kezdetben száz beteg. Urológia 2009; 74, 805-812.
  6. Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH, Geisler DP. Egyportos laparoszkópia vastagbél-műtétben. Colorectal Dis 2008; 10: 823-826.
  7. Saber AA, El-Ghazaly TH, Dewoolkar AV, Slayton SA. Egy bemetszésű laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia a hagyományos többportú laparoszkópos hüvelyes gasztrektómiával szemben: Műszaki szempontok és stratégiai módosítások. Surg Obes Relat Dis 2010; 6: 658-664.
  8. Philipp SR, Miedema BW, Thaler K. Egy bemetszésű laparoszkópos kolecisztektómia hagyományos eszközök alkalmazásával: Korai tapasztalat az arany standarddal összehasonlítva. J Am Coll Surg 2009; 209: 632-637.
  9. Chow A, Purkayastha S, Paraskeva P. Appendicectomia és chole-cystectomia egy bemetszéses laparoszkópos műtét (SILS) segítségével: Az első brit tapasztalat. Surg Innov 2009; 16: 211-217.
  10. Li MZ, Lian L, Xiao LB, Wu WH, He YL, Song XM. Laparoszkópos versus nyílt adhesiolysis ragasztó vékonybélelzáródásban szenvedő betegeknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Am J Surg 2012; 204: 779-786.
  11. Quezada N, León F, De la Llera J, Funke R, Gabrielli M, Crovari F, Martínez J, Boza C, Jarufe N. A bélelzáródás karimás laparoszkópos kezelése. Rev Chil Cir 2014; 66: 437-442.
  12. Liao CH, Liu YY, Chen CC, Wang SY, Ooyang CH, Kuo IM, Yeh TS. Egy bemetszésű laparoszkópos - Segített műtét vékonybél obstrukció esetén. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012; 22: 957-961.
  13. Okamoto H, Wakana H, Kawashima K, Fukasawa T, Fujii H. Egyportos laparoszkópos adhesiolysis for torziós ileus. Surg Lapa¬rosc Endosc Percutan Tech 2012; 22: 217-219.
  14. Choi BJ, Kim SJ, Lee SC, Lee JI. A vékonybél obstrukciójának egyportos laparoszkópos kezelése. Am J Surg 2014; 208: 470-475.
  15. Hiro J, Inoue Y, Okugawa Y, Kawamoto A, Okita Y, Toiyama Y, Tanaka K, Uchida K, Mohri Y, Kisunoki M. A ragasztó vékonybél elzáródásának egyetlen portos oldala. Surg Today 2014; 44: 586-590.

Levelezés: Ramon Diaz
Tel .: + 56-9-98276286
E-mail: [email protected]

Acta Gastroenterol Latinoam 2018; 48 (2): 90-93