Ez a teljes szöveg egy, a Chilei Gyermekgyógyászati Társaság által 2006. április 26., 27. és 28. között szervezett Course Challenges in Nutrition and Food című előadás szerkesztett és módosított átírása.
Rendezők: Dr. Francisco Moraga és Dr. Eduardo Atalah.
Bevezetés
Az ételallergia területén az információk korlátozottak; Bár az elmúlt években előrelépés történt, az ételallergia jelenlegi megértése messze van a valóságtól, és nem sikerült egységes immunológiai magyarázatot kidolgozni erre a képre. Ezt követően elemezni fogjuk a speciális hámsejtek szerepét, amelyek feladata az élelmiszer- és baktériumantigének bemutatása az immunrendszernek.
A bélvédelem mechanizmusai
Az immunrendszer nagyszámú elemből áll, és a test egyik legnagyobb területe; Sajnos az immunrendszer vizsgálatának kezdeti fókusza az adaptív immunitás felderítése volt, és csak az utóbbi években vizsgálták a veleszületett immunitást, különösen a nyálkahártya immunitását, így a jelenlegi ismeretek korlátozottak. A bélnyálkahártya immunrendszerén belül: útdíjszerű receptorok (TLR); dendritikus sejtek, amelyek képesek érzékelni a baktériumok és mikroorganizmusok molekuláris mintázatát és bemutatni azokat az immunrendszer többi részének; szekréciós IgA, amely fontos szerepet játszik; bélhez kapcsolódó limfoid szövet (GALT); valamint specifikus IgG és IgA, amelyek lehetővé teszik az immunrendszer szerepének tanulmányozását a szérum paraméterekkel, bizonyos szakaszban.
A fehérjék lebomlanak és elpusztulnak az immunogén konformációs epitópok, de a legtöbb élelmiszer-fehérje nem vált ki immunválaszt; ha ez lenne a helyzet, akkor állandó immunreakció és energiával járna az élet. A bevitt fehérjék és egyes baktériumok 2% -a képes elérni a portális keringést, de a szervezetnek sikerül tolerancia mechanizmusokat kialakítania, bár egyes genetikailag hajlamos egyedek nem képesek kifejleszteni ezeket a mechanizmusokat és megbetegedni.
Az 1. ábrán bemutatott bélvázlaton az M-sejtek befogják az antigéneket a bél lumenében, és szállítják őket az immunválasz megindításához. Ezen a szinten a TLR-ek nagyon fontos szerepet játszanak, mivel kapcsolatot teremtenek a veleszületett immunitás és az adaptív immunitás között. Amint ez a válasz létrejött, nagyon bőségesen bemutatjuk az adott területen található B és T limfocitákat, hogy adaptív immunválaszt váltsunk ki. Ezenkívül aktiválódnak a szabályozási mechanizmusok, amelyek az immunválasz hatására olyan határokon belül gyakorolják a funkcióikat, amelyek nem károsak a szervezetre.
1.ábra. Az immunválasz sémája a bél szintjén
A jelenlegi ismeretek azt mutatják, hogy ezeknek a szabályozási mechanizmusoknak a megváltoztatása fontos lenne az ételallergiák keletkezésében, és hogy az érintett molekulák között vannak olyanok, amelyek közvetítőként működnek, mint például az interleukin (IL) 10 és a TGF (transzformáló növekedési faktor) béta, valamint IL-k, amelyek gátolják a fő válasz kialakulását. Az ilyen válaszok közötti egyensúly lehetővé teszi az élelmiszer-antigének és a kommenzális baktériumok iránti tolerancia vagy hiporszponzivitás kialakulását, miközben immunválasz alakul ki a patogén baktériumok ellen. A testnek képesnek kell lennie az egyik és a másik megkülönböztetésére. Az intim mechanizmusok még mindig részben megértettek, de ismert, hogy az antigének nagy dózisa allergiát vagy a limfociták delécióját váltja ki, és fordítva, alacsony antigének dózisai indukálják a szabályozó T-sejtek által közvetített választ. Ha van immunválasz, van szabályozás: ez a kezdet.
Ételallergia
Az ételallergia immun-közvetített túlérzékenységi reakció. Ezt a meghatározást szakértői csoport hozta létre, és figyelembe kell venni, hogy a kifejezés immunológiai mechanizmusok, Más szavakkal, nem azt mondja, hogy az allergiát az IgE közvetíti, vagy hogy az azonnali túlérzékenységi reakció, ezért az ételallergiát közvetítheti IgE vagy sejtes immunitás. Az ételallergia-anafilaxia egy általánosított, szisztémás, IgE-közvetített reakció, amely életveszélyes és általában keringési kompromisszumhoz és összeomláshoz vezet.
Az ételallergia a bélantigének és a gazda immunitása közötti homeosztázis megváltozása, amely az IgE vagy a sejtes immunitás hatására másodlagos betegségek heterogén csoportját okozza, amelyek a legismertebb immunmechanizmusok. A beteg előtt tanácsos megpróbálni átgondolni az immunmechanizmusokat, mert ez segít az ötletek megszervezésében, valamint a klinikai és gyakran terápiás kritériumok felállításában. Ezek a betegségek izolált klinikai formában jelentkezhetnek, vagy az allergia egyéb megnyilvánulásával társulhatnak; a legklassikusabb eset az atópiás dermatitis, amely az esetek legalább 30-40% -ában ételallergiával jár.
Ételallergia a gyermekek 6% -ában és a felnőttek 3-4% -ában fordul elő. A prevalencia ezen csökkenése a tolerancia mechanizmusok időbeli kialakulásának tudható be, az immunrendszer fejlődésével. Másrészt nőtt az allergiák gyakorisága egyes ételekre, például a mogyoróra és a tojásra. Genetikai és környezeti tényezők befolyásolják ezen allergia kialakulását; Például az asztma esetében megállapítást nyert, hogy ez 50% -ban függ a genetikai tényezőktől és 50% a környezeti tényezőktől, de nincsenek adatok az ételallergiákról.
Kapcsolódó genetikai tényezők
Az IgE által közvetített ételallergiában nem sikerült meghatározni saját, specifikus tényezõit, de az immunimmun által közvetített allergiákra közös genetikai tényezõk léteznének. Számos gén vesz részt, változó fokú penetranciával, és kölcsönhatások vannak a gének, valamint a gének és a környezet között; ezen kívül vannak különböző gének mutációi, amelyek ugyanazokat a fenotípusokat eredményezik.
A szakirodalomban olvasható, hogy az allergia kockázata nagyobb, ha a mononukleáris sejtekben kevesebb a gamma-interferon és a köldökvérben kevesebb az IL-13-tartalom, ami genetikailag meghatározott tényező. Tanulmányok folynak az IgE allergiák jelölt gén polimorfizmusainak meghatározására; ugyanezeket a vizsgálatokat végezték asztmával és a környék más betegségeivel kapcsolatban. Ezenkívül változások lehetnek az allergiát közvetítő citokinekben, a szabályozó citokinekben és egyes Th1 citokinekben (T segítő 1), kisebb-nagyobb kifejezéssel.
További genetikai tényezők: B-sejt, T-sejt, citokin, IgE és CD14 receptorok és a fő endotoxin receptor, a TLR 4. A válaszhoz kapcsolódó nukleáris transzkripciós faktorok, például a kappa B (NF-kappa B) nukleáris faktor a TLR-ek; az FOXP3 (villafej doboz P3), a természetes szabályozó sejtekhez és a Tbe-hez kapcsolódva, Th1 és Th2 válaszokkal. Ezenkívül meghatároztak néhány specifikus HLA allélt, például a latex-gyümölcs szindróma allélját. A kijelentettek ellenére sok információ még mindig hiányzik.
Egyéb kapcsolódó tényezők
A gyermekorvosok számára nagyon releváns elem az élelmiszer bevezetésének kora. Például a tápszerek adagolása az újszülött korában nem ajánlott gyakorlat, az ételallergia szempontjából. A környezeti tényezők is nagyon érdekesek, valójában vannak regionális különbségek: például az Egyesült Államokban nagyon gyakori a földimogyoró-allergia, míg Chilében sokkal ritkábbnak tűnik. Ami a bél mikroflórát és a higiénia elméletét illeti, az ősi természetes szülés során az újszülött az anya székletéből nyerte el a bélflórát, és egy olyan mikroflórával telepítette meg, amely lehetővé tette számára a harmonikus immunfejlődést, míg az újszülött újszülöttet jelenleg új klónozott élelmiszerallergének teszik ki., ami aggodalomra ad okot.
A következő klinikai eset nagyon szemléletes. Ez egy 3 hónapos férfi, akinek családi kórtörténetében allergiás nátha és hörgőasztma szerepel, és akinek az anyjának a szülés utáni időszakának lejártával kellett visszamennie a munkájába, ezért tejkészítményt készített. Az első bevétel előtt a gyermeknek anafilaxiás reakciója volt, ezért másfél napig kórházba került a Katolikus Egyetem intenzív osztályán; amikor diplomát szerzett, jól tolerálta a szójatejet és 3/1/2 éves korában tolerálta a tejet. Ebben az esetben egyértelmű, hogy a genetika és a környezet fontos szerepet játszik, mivel olyan betegről van szó, akinek a családjában allergiás kórtörténet szerepel, és amelyhez nagyon releváns környezeti tényező járult hozzá. A legfrissebb szakirodalom arról számolt be, hogy más ételallergiák fokozódtak, és a tejallergia csökkent, valószínűleg azért, mert a szülőszobákon és újszülöttekben csökkent a palackozás szokása.
Az atipikus betegek életük során gyakran egyik allergiás betegségből a másikba fejlődnek (2. ábra): ételallergia és atópiás dermatitis korán alakul ki, majd az allergiás nátha és a bronchiális asztma tünetei jelentkeznek. A gyermekorvosoknak tudatosnak és figyelmesnek kell lenniük a módosítható környezeti tényezők felderítésére, hogy ezek a helyzetek ne forduljanak elő.
2. ábra. Az allergiás betegségek relatív előfordulása életkor szerint
3. ábra. Higiénés hipotézis
Ebben az összefüggésben érdemes megkérdezni, hogy a környezet hol játszik szerepet és hol a genetika. Ez a kérdés egyelőre megválaszolatlan; ez valószínűleg az interleukin 4 és 12 stádiumában, valamint a transzkripciós faktorok expressziójában fordul elő, ezért genetikailag tanulmányozzák a transzkripciós faktorok polimorfizmusait. A korai szakaszban történő szoptatás elkerüli a gyulladásos reakciókat, ezért is nagyszerű védője az energiafelhasználásnak.
Jelenleg számos betegség okozta ételallergia; közöttük:
- Orális allergiás szindróma, amelyet periorális reakciók jellemeznek, amikor a gyermekek gyümölcsöt és zöldséget esznek, és az IgE közvetíti.
- Gasztrointesztinális anafilaxia, amelyet szintén főleg az IgE közvetít.
- Az allergiás eozinofil nyelőcsőgyulladást az IgE és a sejtek immunitása közvetíti, csakúgy, mint az allergiás eozinofil gasztroenteritist.
- Az ételfehérje által kiváltott proctocolitist csak a sejtek immunitása közvetíti, csakúgy, mint az ételfehérje enterocolitist.
- A lisztérzékenység a sejtek immunitásától is függ.
- A tehéntejfehérje iránti allergiában vannak IgE típusú mechanizmusok és sejtek immunitása; valószínűleg a legtöbb betegnek van IgE mechanizmusa. Ez klinikailag kimutatható: néha kimutatható a tehéntej-allergének iránti érzékenység, máskor pedig nem, de a klinikai kép ugyanaz.
Ami az ételallergiához kapcsolódó allergéneket illeti, a legtöbben az úgynevezett 1. osztályú allergéneknek felelnek meg, amelyek 10–70 kilodaltonnás, savval, hővel és proteázokkal szemben stabil fehérjék, amelyek szenzibilizációja általában az emésztőrendszeren keresztül történik. Létezik szenzibilizáció is, például nyírfa pollen, de ezek a 2. osztályú allergének, sokkal instabilabbak. Általánosságban elmondható, hogy az ételallergiát kiváltó fehérjék repertoárja meglehetősen kicsi; az ételallergiát okozó fehérjék egyes régiókban homológiát mutatnak, de a klinikai keresztreaktivitás ritkább, mint az ezen homológiák esetében jelentettek. A legtöbb beteg allergiás lehet egyetlen ételre, de néhányan később érzékenyekké válhatnak egy második ételallergénre.
Bélszabályozó sejtek
Élelmiszerallergia diagnózisa
Mivel az ezen kórképekhez kapcsolódó összes tényező nem ismert, a diagnosztikai módszerek még mindig tökéletlenek, ezért fontos ismerni a hasznos teszteket, és eredményeiket kritikai megítéléssel elemezni, anélkül, hogy megfeledkeznénk arról, hogy mindig összefüggésnek kell lennie a történelem és a laboratóriumi vizsgálatok, és hogy önmagukban nem szolgálnak az orvostudomány ezen területén.
Az azonnali túlérzékenységet a tesztek a bőrt és a specifikus IgE-t, míg a késleltetett túlérzékenységet, amely a sejtszerű immunitáshoz társul, tapasz teszteléssel határozzuk meg (patch teszt), amelyeket eredetileg néhány dermatológiai betegségben alkalmaztak, de ma már az élelmiszerallergia területén alkalmazzák. Ezek a vizsgák sem az alkalmazásukban, sem az értelmezésükben nincsenek szabványosítva, és az irodalomban rendelkezésre álló adatok meglehetősen ellentmondásosak, ezért eredményeiket körültekintően kell megtenni, anélkül, hogy a megváltozott vizsga alapján nagy következtetéseket vonnának le. A sejtek immunitása által közvetített betegségekben a bél vagy a bőr biopsziája értékes elem lehet a diagnosztikai segédeszközben.
A tesztek a bőr hasznos lenne, de kisgyermekeknél óvatosnak kell lenni az értelmezésekkel; az azonnali túlérzékenységi bőrtesztek negatív prediktív értéke meglehetősen jó (több mint 95%), kivéve a 2 évesnél fiatalabbakat, mert idővel nagyobb válasz alakulhat ki. Ha ő teszt a pozitív csak IgE-szenzibilizációt jelent, vagyis a teszt a pozitív bőrteszt nem azt jelenti, hogy a beteg beteg, hanem inkább IgE-közvetített szenzibilizációval rendelkezik; ennek az eredménynek az értelmezése a klinikától függ; valójában a klinikai tünetekkel való összefüggés nem lépi túl az 50% -ot. Hill közelmúltbeli tanulmányában magas értékeket találtak a tej, a mogyoró (8 mm) és a tojás (7 mm) esetében 2 évnél idősebb gyermekeknél, az ennél fiatalabb gyermekeknél valamivel alacsonyabb értékeket (6,5 mm tej és mann, tojás esetén pedig 4 mm); az eredmények korreláltak az élelmiszerallergia releváns diagnózisával (4). A kereskedelmi kivonatokat egységesíteni kell, még a gyümölcsök és zöldségek esetében is, de egyes csoportok az ún szúrás szúrás útján, ami a közvetlen vizsgálat, mert nincsenek szabványosított kereskedelmi kivonataik.
Martínez csoportjának egy 2005-ben megjelent tanulmányában, különböző életkorú gyermekek kiválasztott csoportjában az azonnali túlérzékenység közvetítette szúráspróba. Az 1. csoportot 2 hónaposnál fiatalabb, 11 hónapos gyermekek alkották; 2. csoport, 3 és 4 év közötti 11 hónapos gyermekek számára; és a 3. csoport, több mint 5 évig. Az 1. csoport gyermekei a gyermekek azonos arányban érzékelték a tejet, a tojást és a marhahúst (7,1%); a tenger gyümölcsei valamivel alacsonyabbak voltak (4,6%). A 2. csoportban volt a legalacsonyabb az összes eredmény tesztek bőr és a 3. csoport közbenső eredményeket adott (I. táblázat). Más ételallergének jelenléte nem jelenti azt, hogy allergiás mindannyiukra; csak azok tesztek bőr, amely tükrözi azokat az allergéneket, amelyekre lakosságunk érzékeny. A chilei lakosság körében kevés tanulmány készült ezzel kapcsolatban.
I. táblázat. A gyakorisága tesztek az élelmiszerekre adott bőr pozitív korcsoport szerint (Martínez J et al. Azonnali túlérzékenységi bőrvizsgálat kiválasztott gyermekpopulációban. Mйd Chile tiszteletes 2005; 133: 195-201)
A specifikus IgE tekintetében az automatizált és kvantitatív kvantifikáció új technológiái lehetővé tették a tesztek harmadik generációjának - például az UniCap és az Immulite 2000 - kifejlesztését, amelyek pontosabbak, kis mennyiségű szérumot igényelnek, és nyers, natív, tisztított allergéneken és rekombináns. A negatív IgE-vel rendelkező betegek 10-25% -ának azonban klinikai megnyilvánulása van, és csak magasabb koncentrációk társulnak a klinikai képekhez, amelyek pozitív prediktív értéke meghaladja a 95% -ot; alacsonyabb értékek esetén óvatosságra van szükség. Az UniCap jelenlegi értékei 5 évnél idősebbeknél, de változhatnak: tojás, 7 kIU; tej, 15 kIU; mann, 14 kIU; hal, 10 kIU; és 2 év alatti gyermekeknél: tej, 5 kIU; és tojás, 2 kIU.
Specifikus IgE-t használnak a tolerancia előrejelzésére. Ha egy gyermek allergiás a tehéntejfehérjére, a tejet empirikusan ki lehet vonni vagy be lehet vinni, de a tej és a tojás specifikus IgE-értékének csökkentése hasznos volt a prognosztikai tolerancia szempontjából. Ha 4 év alatti gyermekeknél csökken, akkor nagyobb a tolerancia valószínűsége (6), még inkább, ha a csökkenés gyors: minél gyorsabban csökken a specifikus IgE, annál nagyobb a tolerancia kialakulásának valószínűsége. Sajnos még nem sikerült konkrét értékeket adni ennek a csökkenésnek. A jövőben további munkát végeznek az epitópokkal, amelyek az IgE-t az allergénhez kötik.
Munkacsoportomban három releváns pontot határoztak meg a táplálkozás, az immunológia és a gasztroenterológia szakemberei számára:
- A bőrtesztek teljesítményének és értelmezésének egységesítése azonnali túlérzékenység érdekében (szúráspróba), Specifikus IgE és patch tesztek. Ez magában foglalja: a vizsga értelmezésekor alkalmazott technológia elemzését; ne állítson le levonási értékkel vagy enyhe választ tartalmazó következtetéseket; és több kutatási munkát végezzen a nemzeti adatokkal.
- Készítsen diagnosztikai kritériumokat többféle ételallergia esetén, amit nagyon nehéz megvalósítani.
- Készítse el azt a tejet, amelyet fel kell tüntetni, ha allergiás a tehéntejfehérje.
A magatartásformák nagyon változatosak, és fontos, hogy az érintett csoportok valamiféle konszenzusra jussanak, hogy segítsék a gyermekgyógyászati közösségeket ebben a döntéshozatalban, ami önmagában is nehéz és több nehézséget is jelent. Például mikor ajánljuk az aminosavképletet? Általánosságban elmondható, hogy a magatartásunk nem az elején ajánlja.