VIZSGÁLATI CIKK

Endoszkópos kezelés krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban: hosszú távú nyomon követés

Endoszkópos kezelés krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban: hosszú távú eredmények 18 betegnél

Alex Díaz 1, Paola Yunge 1, Álvaro Urzúa 1, Berger Zoltán 1,2

1 Gasztroenterológiai szekció, Orvostani Tanszék. Chilei Egyetem Klinikai Kórház. Orvostudományi Iskola. Chilei Egyetem. Santiago, Chile.
2 Dávila Klinika, Santiago, Chile.

Kulcsszavak: Laparoszkópia; Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás; Fájdalom.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP) a hasnyálmirigy krónikus gyulladásos folyamata, amelyet krónikus gyulladásos infiltrátum jelenléte, a hasnyálmirigy-sztellát sejtek aktiválása parenchymás fibrózis termelésével és az acináris sejtek fokozatos elvesztésével jellemez., Langerhans szigetei 1. Az evolúció jellemzően progresszív, visszafordíthatatlan károsodáshoz vezet, amely a hasnyálmirigy szövetének fibrózisához, az acináris sejtek differenciálódásához, tubuláris komplexek kialakulásához vezet. 2,3. E patológia prevalenciája a szakirodalom szerint 4 változó, Chilében nincsenek megbízható epidemiológiai adatok, de a CP ritka, de kivételes betegségnek számít. A CP krónikus jellege és gyakori exacerbációi jelentős hatást gyakorolnak a beteg életminőségére.

Jelenleg a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás multifaktoriális folyamatnak tekinthető, amelyben egy vagy több kockázati tényező jelenléte feltételezi a betegség kialakulását. Ezek a tényezők magukban foglalják a toxikus (alkohol és dohány), metabolikus (hiperkalcémia), genetikai (többek között a PRSS1, SPINK1, CFTR és CTCR gének mutációi), immunológiai-gyulladásos és obstruktív 2,5-8. Az alkohol továbbra is a CP leggyakoribb oka a nyugati világban. Sarles és munkatársai arról számoltak be, hogy a betegek 60-70% -ánál körülbelül 20 vagy annál több éves kórtörténet volt alkoholfogyasztással 9 .

E munka célja az volt, hogy leírják és elemezzék két, santiagói egészségügyi központban ET-vel kezelt, CP-vel rendelkező pácienseink evolúcióját.

Betegek és módszerek

Az endoszkópos kezelés indikációját a klinikai evolúció határozta meg: kezelhetetlen fájdalom, amely opiátok gyakori alkalmazását vagy kórházi ápolásokat igényelt, anélkül, hogy az étrend és a hasnyálmirigy-enzimek orális terápiája jelentősen javult volna. Egy másik jelzés a gyakori megismétlődés volt, évente több mint három akut pancreatitis epizód mutatkozott meg, amely nem változott megfelelő étrend vagy teljes absztinencia esetén.

Az endoszkópos módszer endoszkópos pancreatográfia, hasnyálmirigy-papillotomia és elhelyezés volt stent (1. ábra), két eset kivételével, ahol csak kettős sphincterotomia és egy másik endoszkópos ciszta-gastrostomia elvégzése volt a cél. A projektet a Clínico Universidad de Chile Kórház és a Clínica Dávila Etikai Bizottsága elfogadta.

hosszú

1.ábra. a) A kanülált fő hasnyálmirigy-csatorna kontrasztja a kisebb papilla,
kitágult, többszörös kitöltési hibával, fogkővel; b) Vezető a csatornába
fő hasnyálmirigy; c) Hasnyálmirigy endoprotézis.

1. táblázat: A betegek jellemzői és válaszuk az endoszkópos kezelésre.

Változások stent szükség szerint hajtották végre, a fájdalom megismétlődését tekintve indikátornak a változás pillanatának megválasztásához. Az ET-hez kapcsolódó klinikai eredményt illetően azt találtuk, hogy a 15 betegből 14 az ET azonnali javulásával reagált. Közülük 10 beteg évekig tünetmentesen maradt, és 3 betegnél csökkent a fájdalom, lehetővé téve kezelésüket opiátok nélkül, és nem észleltek újabb relapszusokat. Csak egy beteg nem reagált soha az ET-re: nem volt kitágult a csatornája, és végül megoperálták, hasnyálmirigy-duodenektomiát végzett, kiváló klinikai eredménnyel.

Hosszú tünetmentes időszak után, 11 esetben több mint egy éven át, az stent. Az előző szűkület feloldódását 2 betegnél figyeltük meg, a többieknél nem találtunk értékelhető morfológiai változást. A fájdalom 3 betegnél jelentkezett. Közülük ketten ismét nagy javulással reagáltak egy új endoszkópos beavatkozásra, újrapozícionálással. stent. Sajnos az örökletes CP-ben szenvedő beteg már nem reagált sem új endoszkópos kísérletre, sem két celiaciás plexus blokkra, és pancreaticoduodenectomiával végződött, jó későbbi fejlődéssel.

Jelenleg 4 betegünk van stent hasnyálmirigy, 2 tünetmentes, 2 nagy javulással, minimális kellemetlenséggel.

Az utánkövetés 0,5-14 év között volt. Nem figyeltünk meg az ET-vel kapcsolatos azonnali vagy késői szövődményeket.

Bizonyítékok támasztják alá az endoszkópos kezelést, változó eredménnyel. Az ET klinikailag hatékony a tüneti krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 50% -ánál. Ha az ET sikertelen, a műtét a betegek 50% -ában eredményes, 15, vagyis a betegek 75% -a kedvezően reagál az invazív kezelésre. Klinikai eredményeink még valamivel jobbak is voltak: csak egy beteget műtöttek a TE meghibásodása miatt, domináns szűkület nélkül, a főcsatorna nagyobb kiterjedése nélkül. Ezek a morfológiai leletek és a klinikai válasz hiánya a stent választhatta a reszektív műtétet a dekompresszió kísérlete nélkül. Egy másik betegünknél az ET sok éven át nagyon jó eredményeket adott, anélkül is fenn lehetett tartani stent és klinikailag nagyon jól. Néhány év után azonban anélkül stent, Ismét kezelhetetlen fájdalmat, akut fájdalmas relapszusokat mutatott be, végül pancreato-duodenectomiával zárult, jó klinikai eredménnyel.

Összefoglalva: Az invazív kezelés indikációja a CP-ben mindig klinikai: fájdalom, relapszusok vagy helyi szövődmények, amelyek nem reagálnak az orvosi kezelésre. Tartós kellemetlenséggel szembesülve javasoljuk a kolangiorezonancia elvégzését. Ha a fő hasnyálmirigy-csatorna normális, megkísérelhetik a coeliakia plexus blokkolását. Ha rosszindulatú daganat gyanúja merül fel, a műtéti megoldást más kiegészítő vizsgálatok nélkül mérlegelik. Ha a hasnyálmirigy-csatorna tágul, kövekkel vagy anélkül, az ET lehet az első terápiás lehetőség. Ha a válasz pozitív, a stent és a klinikai szükségletnek megfelelően változtatják meg, míg klinikai kudarc esetén a reszektív műtét jelentheti a legjobb alternatívát (2. ábra).

2. ábra. Javasolt algoritmus a PC kezelésében. Az első lépés fájdalom esetén
hasi, akut hasnyálmirigy-gyulladásos epizódok az étrend, az absztinencia, a kezelés tiszteletben tartása
orvos. Ha ez nem sikerül, friss képet kap a hasnyálmirigyről. Gyanú esetén
a hasnyálmirigy-daganat esetében a következő lépés a műtéti reszekció. Egyéb változtatások
Morfológiai lehetővé teszi az endoszkópos kezelést. Csatorna tágulás hiányában,
A lisztérzékenység blokkja jobb eredményeket adhat. A klinikai kezelés sikertelensége
endoszkópos vagy neurolízis, ismét a műtét az utolsó megoldás.

Az ET hasznos eszköz, alacsony a szövődmények kockázata, a CP-ben jó válasz van kitágult főcsatornával, obstruktív kalkulussal vagy domináns stenosisral. Eredményeink alátámasztják, hogy a megfelelően jelzett ET megfelelően kiválasztott betegeknél elhalaszthatja vagy helyettesítheti a műtétet.

Hivatkozások

1. Domínguez-Muñoz JE. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. Gastroenterol Hepatol 2011; 34 2. kiegészítés: 78-81. [Linkek]

2. Etemad B, Whitcomb DC. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: diagnózis, osztályozás és új genetikai fejlemények. Gasztroenterológia 2001; 120: 682-707. [Linkek]

3. Bockman DE, Boydston WR, Anderson MC. A tubuláris komplexek eredete az emberi krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban. Am J Surg 1982; 144: 243-9. [Linkek]

4. DiMagno MJ, DiMagno EP. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. Curr Opin Gastroenterol 2009; 25, 454-9. [Linkek]

5. Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. Lancet 2011; 377, 1184-97. [Linkek]

6. Oza VM, Kahaleh M. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás endoszkópos kezelése. World J Gastrointest Endosc 2013; 5: 19-28. [Linkek]

7. Brock C, Nielsen LM, Lelic D, Drewes AM. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kórélettana. J Gasztroenterol világ 2013; 19: 7231-40. [Linkek]

8. Pitchumoni CS. A fájdalom patogenezise és kezelése krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban. World J Gastroenterol 2000; 6: 490-6. [Linkek]

9. Sarles H. Cros RC, Bidart JM. A hasnyálmirigy-megbetegedések etiológiájának multicentrikus vizsgálata. Emésztés 1979; 19: 110-25. [Linkek]

10. Ammann RW, Heitz PU, Klöppel G. Alkoholos krónikus pancreatitis lefolyása: prospektív klinikomorfológiai hosszú távú vizsgálat. Gasztroenterológia 1996; 111: 224-31. [Linkek]

11. Dumonceau JM, Macias-Gómez C. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeinek endoszkópos kezelése. J Gasztroenterol világ 2013; 19: 7308-15. [Linkek]

12. Ammann RW, Muellhaupt B. A fájdalom természetes története alkoholista krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban. Gasztroenterológia 1999; 116: 1132-40. [Linkek]

13. Strobel O, Büchler MW, Werner J. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti terápiája: javallatok, technikák és eredmények. Int J Surg 2009; 7: 305-12. [Linkek]

14. Hildebrand P, Dudertadt S, Czymek R, Bader FG, Roblick UJ, Bruch HP és mtsai. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás különböző műtéti stratégiái jelentősen javítják a hosszú távú eredményt: összehasonlító egyetlen központú vizsgálat. Eur J Med Res 2010; 15: 351-6. [Linkek]

15. Issa Y, van Santvoort HC, van Goor H, Cahen DL, Bruno MJ, Boermeester MA. A fájdalom műtéti és endoszkópos kezelése krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban: multidiszciplináris frissítés. Dig Surg 2013; 30: 35-50. [Linkek]

16. Liao Z, Jin G, Cai D, Sun X, Hu B, Wang X és mtsai. Irányelvek: krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa és terápiája. J Interv Gastroenterol 2013; 3: 133-6. [Linkek]

17. Yoo BM, Lehman GA. Frissítés a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás endoszkópos kezeléséről. Koreai J Intern Med 2009; 24: 169-79. [Linkek]

18. Choi EK, Lehman GA. Frissítés a fő hasnyálmirigy-csatorna kövek endoszkópos kezeléséről krónikus meszes pancreatitisben. Koreai J Intern Med 2012; 27: 20–9. [Linkek]

19. Tandan M, Nageshwar Reddy D. Endoterápia krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban. J Gasztroenterol világ 2013; 19: 6156-64. [Linkek]

20. Goodman AJ, Gress FG. A fájdalom endoszkópos kezelése krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban. Gasztroenterol Res Pract 2012; 2012: 860-79. [Linkek]

21. Weber A, Schneider J, Neu B, Meining A, P született, von Delius S és mtsai. Endoszkópos stentterápia krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél: 5 éves utóvizsgálat. J Gasztroenterol világ 2013; 19: 715-20. [Linkek]

22. Rossi R, de Aretxabala X, Watkins G, Navarrete C, Vargas L, Accatino L és mtsai: Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás; A sebészeti kezelés legújabb tapasztalata. Rev Med Chile 1997; 125: 911-6. [Linkek]

23. Gobelet J, Navarrete C, Sáenz R. Hasnyálmirigy sphincterotomia: mikor és hogyan. Gastroenterol Hepatol 2006; 29: 584-91. [Linkek]

24. Yadav D, Whitcomb DC. Az alkohol és a dohányzás szerepe a hasnyálmirigy-gyulladásban. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7, 131-45. [Linkek]

25. DiMagno MJ, DiMagno EP. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26: 490-8. [Linkek]

26. Olesen SS, Juel J, Graversen C, Kolesnikov Y, Wilder-Smith OH, Drewes AM. Farmakológiai fájdalomcsillapítás krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban. J Gasztroenterol világ 2013; 19: 7292-301. [Linkek]

27. Bockman DE, Buchler M, Malfertheiner P, Beger HG. Idegek elemzése krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban. Gasztroenterológia 1988; 94: 1459-69. [Linkek]

28. Attasaranya S, Abdel Aziz AM, Lehman GA. Az akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás endoszkópos kezelése. Surg Clin North Am 2007; 87: 1379-402, viii. [Linkek]

29. Adler DG, Lichtenstein D, báró TH, Davila R, Egan JV, Gan SL és mtsai. Az endoszkópia szerepe krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Gastrointest Endosc 2006; 63: 933-7. [Linkek]

30. Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, Domínguez-Muñoz JE, Poley JW, Arvanitaki M és mtsai. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás endoszkópos kezelése: European Society of Gastro gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoszkópia 2012; 44: 784-800. [Linkek]

31. Clarke B, Slivka A, Tomizawa Y, Sanders M, Papachristou GI, Whitcomb DC és mtsai. Az endoszkópos terápia krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára hatékony. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 795-802. [Linkek]

32. Kaufman M, Singh G, Das S, Concha-Parra R, Erber J, Micames C és mtsai. Az endoszkópos ultrahang által vezérelt cöliákia plexus blokk és a coeliakia plexus neurolysis hatékonysága a krónikus hasnyálmirigy-gyulladással és hasnyálmirigyrákkal társuló hasi fájdalmak kezelésére. J Clin Gastroenterol 2010; 44: 127-34. [Linkek]

33. Shen Y, Liu M, Chen M, Li Y, Lu Y, Zou X. Fedett fém stent vagy több műanyag sztent a refrakter hasnyálmirigy ductalis szűkületéhez krónikus pancreatitisben: Szisztematikus áttekintés. Pankreatológia 2014; 14: 87-90. [Linkek]

2014. szeptember 23-án kapott, 2015. július 13-án fogadta el.

Levelezés: Dr. Berger Zoltán
Clínico Universidad de Chile Kórház, Gasztroenterológiai Szakosztály, Orvostudományi Osztály. Telefon: 29788350
[email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Bernarda Morín 488, Providencia,
168. doboz, 55. levél
Santiago, Chile

Tel .: (56-2) 2753 5520


[email protected]