Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A gasztroenterológia és a hepatológia küldetése a gasztroenterológiával és a hepatológiával kapcsolatos témák széles skálájának lefedése, beleértve az emésztőrendszer patológiájának, a gyulladásos bélbetegségeknek, a májnak, a hasnyálmirigynek és az epeutaknak a legújabb fejleményeit, amelyek nélkülözhetetlen eszközök a gasztroenterológusok számára, hepatológusok, sebészek, belgyógyászok és háziorvosok, átfogó áttekintéseket és frissítéseket kínálva a speciális témákkal kapcsolatban.

A szigorúan válogatott, szisztematikus külső tudományos áttekintéssel ellátott kéziratok mellett, amelyeket a kutatási szakaszok tesznek közzé (kutatási cikkek, tudományos levelek, szerkesztőségek és a szerkesztőhöz intézett levelek), a folyóirat klinikai irányelveket és a tudományos főbb társaságok konszenzusos dokumentumait is közzéteszi. Ez a Spanyol Gasztroenterológiai Szövetség (AEG), a Spanyol Májkutatási Szövetség (AEEH) és a Crohn-betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás spanyol munkacsoportjának (GETECCU) hivatalos folyóirata. A kiadvány a Medline/Pubmed, a Science Citation Indexben kibővített és az SCOPUS-ban.

Indexelve:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Kórélettan
  • Helyi szövődmények
  • Szisztémás szövődmények
  • Szeksztálás akut hasnyálmirigy-gyulladásban
  • Hemodinamikai változások akut hasnyálmirigy-gyulladásban
  • Folyadékterápia más akut betegségek esetén
  • Tanulmányok akut hasnyálmirigy-gyulladásban
  • A csökkent intravaszkuláris térfogat analitikai markerei
  • Kapcsolat a folyadékterápia mennyisége és az akut pancreatitis lefolyása között
  • Az akut hasnyálmirigy-gyulladás folyadéktípusa és lefolyása
  • Folyadékterápia monitorozása
  • Következtetések
  • Epilógus
  • Összeférhetetlenség
  • Hála
  • Bibliográfia

akut

A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) a folyadék megkötése és a legsúlyosabb esetekben a perifériás érrendszeri tónus csökkenése miatt megnövekedett folyadékterápiás igényhez kapcsolódik. Évtizedek óta az agresszív folyadékterápiát ajánlják a klinikai gyakorlati útmutatók a BP prognózisának javítása érdekében. Ez az állítás elméleti modelleken, retrospektív emberi és állatkísérleteken alapul. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a folyadékok agresszív beadása minden AP-ben szenvedő betegnek semleges vagy káros hatást gyakorolhat. A laktátos Ringer-alapú folyadékterápia javíthatja a betegség lefolyását, bár ezt új tanulmányokkal kell megerősíteni. A legtöbb AP-s beteg nem igényli a hemodinamikai paraméterek invazív monitorozását a folyadékterápia irányításához, és a prognózis javításának képessége nem bizonyított.

A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) a folyadék megkötése miatt megnövekedett folyadékigénnyel és a legsúlyosabb esetekben a perifériás érrendszeri tónus csökkenésével jár. A klinikai gyakorlati irányelvek több évtizede agresszív folyadékterápiát ajánlottak az AP prognózisának javítására. Ez az ajánlás elméleti modelleken, állatkísérleteken és emberen végzett retrospektív vizsgálatokon alapul. A legújabb tanulmányok szerint az agresszív folyadékadagolás minden AP-ben szenvedő betegnek semleges vagy káros hatást gyakorolhat. A Ringer-laktáton alapuló folyadékterápia javíthatja a betegség lefolyását, bár további vizsgálatok szükségesek ennek a lehetőségnek a megerősítésére. A legtöbb AP-s beteg nem igényli a hemodinamikai paraméterek invazív monitorozását a folyadékterápia beadásának irányításához. Sőt, ezeknek a paramétereknek a prognózis javítására való képessége nem bizonyított.

1831-ben kolera járvány sújtotta Európát. Egy fiatal, 22 éves ír orvos, William Brooke O'Shaughnessy azt javasolta, hogy a víz és a só intravénás beadása része legyen a betegség támogató kezelésének 1. Egy évvel később Thomas Latta skót orvos az első embereket IV-ekkel kezelte. Ma, a folyadékterápia 180 éves múltja után, még mindig sok kérdés merül fel azzal kapcsolatban, hogy milyen típusú és mennyiségű folyadékot kell alkalmazni akut betegségek esetén.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) olyan betegség, amelynek jelenleg nincs specifikus kezelése. Az olyan intézkedések, mint a korai endoszkópos sphincterotomia vagy a megelőző antibiotikus terápia súlyos AP esetén, nem mutattak egyértelmű hasznot a közzétett metaanalízisekben 2,3. Ezért a klinikai gyakorlati útmutatóban és a szisztematikus áttekintésekben a szupportív kezelést emelik ki, mint a legfontosabb intézkedést e betegség klinikai lefolyásának javítására, és különösen korai és agresszív folyadékterápiát javasolnak 4–9. Ennek az ajánlásnak az alapjai közvetettek 10 .

Van bizonyíték bizonyos iránymutatások és típusú folyadékterápia előnyére az AP-ben? Minden betegnek szüksége van-e agresszív folyadékterápiára? Hogyan ellenőrizhető a folyadékbevitel? Ezeket a kérdéseket megpróbáljuk feltárni ebben a cikkben.

A PA gyulladásos betegség. Az esetek 80% -ában a gyulladásos folyamat elsősorban lokális és enyhe, releváns szisztémás következmények nélkül és helyi szövődmények nélkül. Ezekben a betegeknél csak a hasnyálmirigy ödémája van. 20% -ban azonban a pancreatitis lefolyása kedvezőtlen, magas morbiditással és jelentős mortalitással jár. Két komponens árnyékolhatja be az AP evolúcióját: helyi szövődmények (akut gyűjtemények, a hasnyálmirigy és a hasnyálmirigy-zsír nekrózisa) és szisztémás szövődmények (szisztémás gyulladásos válasz szindróma [SIRS] és szervi elégtelenség).

Szeksztálás akut hasnyálmirigy-gyulladásban

Az egészséges egyének vizet fogyasztanak italok és ételek formájában; a medián teljes napi vízfogyasztás a 19 és 30 év közötti alanyok esetében 3,7 liter a férfiaknál és 2,7 liter a nőknél 29. Ezen túlmenően az anyagcsere folyamatai révén bizonyos mennyiségű vizet állítunk elő. Vizet veszítünk a vizeletből, a székletből, az izzadságból, az izzadásból és a légzésből 30 .

Amint azt a súlyos AP esetében láthattuk, számos olyan körülmény vezet, amely intravaszkuláris folyadékvesztéshez vezet, amelynek fő patogenetikai mechanizmusa a VLS: a hasnyálmirigy-retroperitoneális folyadék felhalmozódása, ödéma és pleurális folyadékgyülem. Másrészt nő a veszteség külföldön: a SIRS miatt másodlagos tachypnea és hőmérséklet-emelkedés. Végül csökken a folyadékbevitel: hányás, szájon át történő abbahagyás és folyadékfelhalmozódás az emésztőrendszerben, amelyet gyakran a paralitikus ileus érint. Mindez meghatározza a folyadékok megkötését, amely hipovolémiához vezethet, amely hozzájárul a sokk és a veseelégtelenség kialakulásához, amint azt megjegyezték.

A folyadék megkötése megfigyelhető a vízmérleg elkészítésével az AP-s betegeknél: kivonva a veszteségeket az inputokból és figyelembe véve az érzéketlen veszteségeket (1. ábra) 31,32. A pozitív vízmérleg folyadékelválasztást jelent. A bőséges folyadékelválasztás rosszabb prognózissal jár együtt az AP-ben. A klasszikus Ranson-vizsgálatban az első 48 órában több mint 6 liter retenció magasabb halálozással járt 33. Sauven és mtsai. 218 AP-s beteget 3 csoportba osztott: azok, akik napi 2 L-nél kevesebbet szekvenáltak, azok, akik napi> 2 L-t, de legfeljebb 48 órán keresztül szekvenáltak, és akik napi> 2 L-t szekvenáltak> 48 órán keresztül. A halálozás 5,8 volt; 8,7, illetve 86,4%, 34. Érdekes módon így megjósolható a mortalitás 76% -os érzékenységgel és 96% -os specificitással.

A vízmérleg kiszámítása.

Az AP legsúlyosabb formáiban ezért hypovolemia, megnövekedett érpermeabilitás és csökkent perifériás vaszkuláris ellenállás 35,36. A szívműködés depressziója nem fontos jelenség a súlyos AP 35,36 patofiziológiájában. A súlyos BP korai szakaszában a hypovolemia és a perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkenése a vénához való kevesebb visszatéréshez vezet, így csökken a szívteljesítmény. A test a szimpatikus tónus növelésével védekezik, amelynek elméletileg hatása van a szívre (tachycardia, pozitív inotropizmus) és a perifériás erekre (fokozott artériás tónus a perifériás ellenállás fenntartására, a vénás tartályból a vér visszanyerése a térfogat fenntartására). A probléma az, hogy az erek alacsony reagálóképességet mutatnak azoknál a betegeknél, akiknek kontrollálatlan gyulladásos válaszuk van. Így a tachycardia és a megnövekedett szívteljesítmény kezdetben fenntartja a vérnyomást, ami sokkhoz, több szervi elégtelenséghez és a beteg halálához vezet, ha a helyzetet nem korrigálják. Az intenzív folyadékterápia célja ezen a ponton a vénás visszatérés növelése. Ha ez nem elegendő a helyzet megfordításához, vazoaktív szereket kell használni.

Folyadékterápia más akut betegségek esetén

A szepszis nem az egyetlen akut betegség, amelyben úgy tűnik, hogy a folyadékfelesleg káros lehet: egy randomizált vizsgálatban 2 folyadékterápiás rendet hasonlítottak össze 1000 akut tüdőkárosodásban szenvedő betegnél 41. A konzervatívabb kezelés javította a tüdő működését és lerövidítette a mechanikus lélegeztetés időtartamát, és az ICU-ban marad. Előfordulhat akut vesekárosodás 42 és folyadékterápia műtéti betegeknél is .

Vizsgálatok akut pancreatitisben A csökkent intravaszkuláris térfogat analitikai markerei

De Madaria et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 53 .

Dinamikus modell a folyadékterápia és az akut hasnyálmirigy-gyulladás prognózisa között.

De Madaria et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 53 .

A közelmúltban kiváló szisztematikus áttekintést tettek közzé az AP folyadékterápiával kapcsolatos legfontosabb tanulmányok metaanalízisével. Ez magában foglalta 4 randomizált és kontrollált 58–60,62 vizsgálatot, 3 prospektív kohortos vizsgálatot 11,63,64, 4 retrospektív kohortvizsgálatot 54–56,65, 1 prospektív esetkontroll-vizsgálatot 66, és 3 eset-sorozatot 28,67, 68 . Arra a következtetésre jutottak (közepes minőségű bizonyítékkal), hogy a folyadékok nem agresszív adagolása kevesebb szervelégtelenséggel (RR 0,69; 95% CI: 0,54-0,88) és mortalitással (RR 0,4; CI 95%: 0,22-0,72) társult. ) 10. A szerzők kiemelik az AP folyadékterápiával kapcsolatos vizsgálatok kevésségét és egyenlőtlen minőségét.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás folyadéktípusa és lefolyása

Egy másik folyadék, amely felidézte az elvárásokat, a hipertóniás sóoldat. A hipertóniás sóoldat helyreállítja a keringő térfogatot, jótékony hatással van a szív kontraktilitására, a vérnyomásra és a perifériás szövetek perfúziójára 75. A hasnyálmirigy-perfúzió javításán túl úgy tűnik, hogy gyulladáscsökkentő hatással is jár, szabályozza a citokintermelést 76. Jótékony hatással lehet az érrendszeri szivárgás szindrómára, mivel egyrészt csökkentjük a vérmennyiség bővítéséhez szükséges folyadékmennyiséget, másrészt a hipertóniás ozmotikus ereje nem kedvez, sőt javítja az intersticiális ödémát. Azonban súlyos nemkívánatos hatásokkal társulhat, mint például a központi pontine mielinolízis és a veseelégtelenség 75,77. Annak ellenére, hogy számos állatkísérleti vizsgálat létezik, AP-ban nem végeztek ilyen vizsgálatokat.

A kolloid egy mikroszkóppal diszpergált anyag egy folyadékban. Onkotikus ereje a folyadékot az intravaszkuláris rekeszben tartja. Lehetnek szintetikusak (dextránok, zselatinok, keményítők) vagy biológiai (albumin, vér, frissen fagyasztott plazma). Úgy tűnik, hogy a közzétett szisztematikus áttekintések nem mutatnak előnyöket a kolloidok számára a többi betegség kristályoidjaival szemben, 78,79. A Ringer-laktátot önmagában vagy kolloiddal (hidroxi-etil-keményítő) társítva véletlenszerűen hasonlították össze a BP-ben, leírva az alacsonyabb intraabdominális nyomás csúcsát és alacsonyabb mechanikai szellőzés igényét 62. Beszámoltak arról, hogy a kolloidok rontják a vese működését 79–81 között, és egyesek anafilaxiával vagy vérkomponensekkel szembeni immunizálással járhatnak. Paradox módon, magas költségei és lehetséges mellékhatásai ellenére, használata az intenzív orvostudományban elterjedt.

Folyadékterápia monitorozása

A betegek egy alcsoportjában azonban hasznos lehet a hemodinamikai paraméterek invazív monitorozása, általában az intenzív osztályok kontextusában. Ez magában foglalhatja azokat a betegeket is, akiknek a kezdeti folyadékterápiában rezisztens hipotenziója van, akut tüdőkárosodás, nagy az akut tüdőödéma kockázata, és az oligoanuria/veseelégtelenség nem reagál a kezdeti folyadék bolusra. A jelenlegi hemodinamikai monitorozó rendszerek azonban számos általános korlátozást tartalmaznak: a) a globális keringési állapotot figyelik, nem pedig a célszervek mikrocirkulációját, hogy az optimális vérnyomás és a szívteljesítmény helyreálljon és a vérnyomás fennmaradjon. és b) a páciens megfigyelésének puszta ténye nem jár jobb prognózissal, ehhez konkrét célkitűzéseken alapuló protokollokkal kell társulni 39, amelyek minőségi tanulmányokban kimutatták, hogy javítják a betegség kialakulását bizonyos kockázati csoportokban. Nincsenek olyan tanulmányok PA-val rendelkező embereken, amelyek előnyöket mutattak volna, de az állatmodellekben 83 .

A központi vénás nyomást (PVC) könnyű mérni, még az ICU-n kívül is. Normális értéke 2 és 8 Hgmm között van. Klasszikusan a folyadék adagolásának ellenőrzésére használták sokk állapotban. Optimális értéket javasoltak a szeptikus sokk 39-ben és extrapolációval a BP 75 ≥ 8-12 Hgmm-ben. A probléma az, hogy nincs jó kapcsolat a PVC és a keringő vér mennyisége között 84, és nem is pontos a kamrai töltési térfogat vagy a 85,86 térfogatú infúzióra adott válasz előrejelzésében. Valójában egy szisztematikus áttekintés azt tanácsolja, hogy ne alkalmazzák klinikai döntések meghozatalára a folyadékterápiában 86. Nincs olyan küszöbérték, amely azonosítja azokat a betegeket, akik a folyadékterápiára a szívteljesítmény növekedésével reagálnak, bár elfogadott, hogy a nagyon alacsony PVC-értékek alacsony intravaszkuláris térfogatra utalnak, 82 azonban a magas PVC-értékek nem feltétlenül jelennek meg. megfelelő intravaszkuláris térfogattal társul. Paradox módon leírták, hogy a súlyos AP-ban elhunyt betegeknél magasabb a PVC-tartalom és nagyobb a vazoaktív szerek használata, mint a túlélőknél 68 .

A központi vénás O 2 telítettség mérhető egy központi vonallal, amely tükrözi a szövet oxigén extrakciójának mértékét. Sokkállapotokban a kevesebb szöveti perfúzió az O 2 nagyobb mértékű extrakcióját jelenti a szövetek által, és ezért kevesebb a központi vénás telítettség. Rivers et al. Tanulmányában. súlyos szepszisben a központi vénás telítettség volt a legfontosabb differenciáló paraméter a kontrollcsoporttal. A 39-es extrapolációval az optimális küszöbérték ≥ 70% lenne. A központi vénás telítettséget optimalizálják az intravaszkuláris térfogat, a vérnyomás és a hematokrit fenntartásával, és ha alacsony marad, akkor vazoaktív szereket kell használni 39 .

Bár nem lehet bizonyítékokon alapuló folyadékkalauzot adni az olvasó irányításához, egységünkben, prospektív tanulmányunk 11 alapján, hipotenzió nélküli, dehidratáció jelei nélküli, nem hemokoncentrált, normál karbamid- és kreatininszintű betegekben, és anélkül, hogy teljesítenénk a SIRS-kritériumokat vagy a pangásos szívelégtelenség jeleit/kórtörténetét, folyadékterápiát adunk az első 48 órán belül 3000-3500 ml-ben (amely a sóoldatot, mint a fő folyadékot, a glükózt mint energiaforrást és a gyógyszeres kezelésben lévő folyadékokat tartalmazza) ). Ez egybeesik a nem agresszív folyadékterápiás csoportban beadott folyadékok átlagos számával (amely jobb prognózissal társult) Haydock és munkatársai metaanalízisében, amely 3500 ml volt. Javasoljuk, hogy a folyadékot infúziós pumpával adja be, hogy garantálja az adagolást. Alacsony keringési térfogat fizikai vagy laboratóriumi vizsgálatával fennálló gyanú esetén fiziológiás bolust alkalmazunk (500-1000 ml 30-60 perc alatt átjut, ismételhető, amíg a beteg stabilizálódik). Ugyanezek az irányelvek alkalmazhatók a laktátos Ringerrel sóoldat helyett. A jövőbeli randomizált vizsgálatok tisztázzák a folyadék terápiát, amely lehetővé teszi a BP evolúciójának javítását (vagy nem rontását).

Összeférhetetlenség

A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.