A Fournier-gangréna urológiai vészhelyzet, amelyet Baurienne írt le 1764-ben, bár később, 1883-ban egy francia venereológus, Jean Fournier, 5 eset eredményeként, nyilvánvaló ok nélkül leírta a betegség klinikai jellemzőit.
Gyorsan progresszív polimikrobiális fertőzés következtében kialakuló nekrotizáló fasciitisként definiálják, szinergetikusan ható aerobok és anaerobok részvételével, amelyek az anorectalis és genitourinary régióból származnak, és hatással lehetnek az inguinalis régióra, az alsó végtagokra, az elülső falra. hasi, sőt a mellkasig, tekintve a Bucks, Dartos, Colles és Scarpa fasciáit.
Ez a progresszió az obliteratív endarteritis miatt másodlagos kis szubkután erek vaszkuláris trombózisának következménye, amely szöveti hipoxiát és korlátozott érellátást okoz, ami elősegíti egyrészt az anaerob mikroorganizmusok bakteriális elszaporodását, másrészt a hogy az antibiotikumok eljutnak ezekre a területekre.
A folyamat főleg a férfiakat érinti (bár vannak olyan esetek, amikor nőknél és 2 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél is publikáltak), széles korosztályban, 50-70 év között.
Ez egy olyan betegség, amelynek összesített előfordulása 1,6 eset/100 000 emberév, de magas a halálozási aránya, a legutóbbi sorozat szerint átlagosan 20-30% között ingadozik, annak ellenére, hogy megfelelő kezelést állapítottak meg. megfelelő hemodinamikai stabilizáció, korai és radikális műtéti eltávolítás, széles spektrumú antibiotikum-terápia és napi kúrák alapján.
Ezen betegek közül számos olyan szisztémás betegségben szenved, mint a diabetes mellitus (DM), az urogenitális tuberkulózis, a szifilisz, a HIV, a rosszindulatú daganatok, a krónikus alkoholizmus stb. Az alacsony társadalmi-gazdasági helyzetet szintén hajlamosító tényezőként írták le.
E tanulmány célja egyrészt a Szolgálatunkban kezelt betegek alapján elemezni az epidemiológiai és klinikai jellemzőket annak érdekében, hogy később össze lehessen őket hasonlítani a korábban publikáltakkal, másrészt pedig azokat a változókat, amelyek befolyásolták az evolúciót és ezeknek a betegeknek a halálozása.
Ez a tanulmány retrospektív módon elemez 37 olyan beteget, akiknél Fournier gangrénáját diagnosztizálták a granadai San Cecilio Egyetemi Kórházban, 2001 januárjától 2010 októberéig tartó időszakban. Az esetek azonosításához az ICD-9 kódot használtuk Fournier gangrénájához (728,86). A klinikai diagnózis a klinikai kórelőzményen, a fizikai vizsgálaton alapult, beleértve diagnosztikai kritériumként a krepitushoz kapcsolódó nekrotikus, rossz szagú eschar jelenlétét a perineo-genitális területen, egy szeptikus kép összefüggésében.
A vizsgálandó változók a következők voltak:
1. Hovatartozási adatok: életkor és nem.
2. Személyes kórtörténet, főként a diabetes mellitus (DM) jelenléte, krónikus alkoholizmus, elhízás, perianalis fistula vagy tályog, húgycső szűkület.
3. Korábbi többszörös patológia megléte vagy sem. Több patológiát két vagy több krónikus betegség jelenléteként határozunk meg, amelyek befolyásolhatják a mindennapi élet normális tevékenységének fejlődését, és amelyek szoros ellenőrzést és ellenőrzést igényelnek az orvos részéről.
4. A katéterezés megléte a Fournier gangrénájának diagnosztizálása előtt.
5. A fertőzést okozó mikrobiális szerek, valamint az, hogy a fertőzés mono- vagy polimikrobiális volt-e.
6. Ha bármilyen rekonstrukciós technikára volt szükség: másodlagos varrás, oltványok vagy szárnyak elhelyezése.
7. A fertőző folyamat eredménye (a fertőző folyamatnak tulajdonítható halálozás).
8. Az intenzív osztályra történő felvétel szükségessége, valamint a kórházi kezelés napjai az említett egységben.
9. A kórházi kezelés napjai.
10. Átlagos globális egészségügyi kiadások elsősorban kórházi kezelésből és a műtő kezelésre történő felhasználásából származnak. A számítás az Andalúz Egészségügyi Szolgálat Coan-HyD költségszámításainak alkalmazásával történt. Az egységköltséget megbecsülték, meghatározva: a termékegységek közötti összköltség (közvetlen költségek + közvetett költségek) (ezek az egységek az ICU-ba való belépés, az Urology ágyakban való tartózkodás és a műtőben töltött órák) az ICU-ban tartózkodásonként. 1609,65 euró/nap, tartózkodásonként az Urológiai Szolgálat ágyneműegységében, ami 373,82 euró/nap, és műtőóránként, egyetlen sebésznél, ami 884,05 euró/idő. Végül minden egységköltséget megszoroztunk az ICU-ban való átlagos tartózkodással, az Urology-egységben töltött átlagos tartózkodással és a műtő használatának átlagos óráival.
Összesen 37 olyan beteget vizsgáltak, akiknél a fent említett időszakban diagnosztizálták Fournier gangrénáját. A betegek átlagos életkora 57,68 év volt. A személyes előzmények közül a betegek 21,6% -a krónikus alkoholista volt, 43,2% -a inzulinfüggő vagy nem cukorbeteg, 24,3% -a szenvedett bizonyos fokú ischaemiás szívbetegségben. A genitális és a perinealis terület helyi patológiáját tekintve 16,2% -uknál volt urethrali szűkület, 29,7% -nál tályog vagy perianalis fistula, 15,3% -on fertőzött furulya volt, és 39,8% -nál nem volt lokális betegség a Fournier-gangréna diagnózisa előtt. Összességében a betegek 32,4% -a volt multipatológiai. A Fournier gangrénájának diagnosztizálása előtt a vizsgált betegek egyike sem rendelkezett hólyagkatéterrel.
A felvételkor a betegek 54,05% -ának volt scrotalis érintettsége, a perineum 37,83% -ának, a perianalis terület 30% -ának, a pénisz 27,02% -ának, a suprapubikus terület 16% -ának és a hypogastrium 5,4% -ának. A betegek 100% -ánál bizonyos mértékű ödéma volt a péniszben vagy a herezacskóban, 75,6% -ban láz, 71,4% erythema és 46% nekrózis területe volt (1. ábra).
1.ábra A gangrénára jellemző phinkleenák és nekrotikus plakkok
Miután a klinika és a képalkotó tesztek felállították a diagnózist, az összes betegnek legalább egy műtéti kúrára volt szüksége, és a betegek 32,4% -ának súlyos szepszis vagy szeptikus sokk miatt volt szüksége az ICU-ra, az átlagos 7,83 nap (6,6 napos SD) (2. ábra).
2. ábra: A herék és a pénisz expozíciója a Fournier-gangréna miatt bekövetkezett kiterjedt műtéti eltávolítás után. Van egészséges szövet.
Csak a krónikus alkoholfogyasztás mutatott statisztikailag szignifikáns kapcsolatot az ilyen típusú betegek ICU-tartózkodásával (p 9 a halálozás valószínűsége 75% volt, míg amikor a pontszám ≤ 9 volt, a túlélés valószínűsége 78% volt, ezeket a pontokat később igazolták) más szerzők.
A képalkotó tesztek néha hasznosak a klinikai gyanú megerősítésére, a betegség mértékének megállapítására és a kezelésre adott válasz értékelésére.
Fournier gangrénáját általában polimikrobiális fertőzésnek tekintik, bár a kultúrákban nem feltétlenül fedezik fel az összes érintett organizmust.
Az aerobok és az anaerobok szinte mindig jelen vannak, de az anaerobokat ritkábban izolálják. A leggyakrabban izolált fajok az Enterobacteriaceae, különösen az E. coli, majd Streptococcus, Staphylococcus, P. aeruginosa, Bacteroides spp. és Clostridium.
Ezek a csírák a normális gyomor- és bélflóra-flórában vannak jelen. Sorozatunkban az izolált csírák E. coli voltak a betegek 67,6% -ában, majd B. fragilis 21,4% -ban.
Az ICU-k új technikái, a széles eltávolítás, a sebkezelés és az alkalmazott széles spektrumú antibiotikum-terápia ellenére a Fournier gangrénájának közzétett halálozási aránya 0-67% között mozog. Jelenleg a publikált szakirodalom szerint a kezelés alapja egy korai és kiterjedt műtéti eltávolítás, a nekrotikus és fertőzött szövet eltávolítása, a hemodinamikai stabilizáció és a széles spektrumú antibiotikum-terápia. A követendő antibiotikum-kezelés a központoktól és az izolált mikroorganizmusok bizonyos antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájától függően, a földrajzi terület függvényében. A legújabb tanulmányok azt javasolják, hogy empirikusan kezdjük az anaerobok harmadik generációs gram-negatív cefalosporinjaival és metronidazollal, aminoglikozidok hozzáadására képesek. Egy másik, ugyanolyan hatékony és könnyebben kezelhető alternatíva a karbapenemek vagy az ureidopenicillin család széles spektrumú béta-laktámjainak monoterápiás kezelése.
(piperacillin-tazobaktám). Kezdetben központunk három antibiotikummal kezdett terápiát alkalmazni (harmadik generációs cefalosporin, metronidazol, és ha a vesefunkció lehetővé tette, mi társítottuk a gentamicint). Jelenleg az antibiotikum-rezisztencia és a nagyobb antimikrobiális spektrumú antibiotikumok megérkezése következtében, amelyek megkönnyítik kezelésüket is, empirikusan karbapenemeket alkalmazunk monoterápiában vagy metronidazollal kombinálva, ez a kezelés a betegek többségénél hatékony.
A betegek 32,5% -ának valamilyen típusú rekonstruktív műtétre volt szüksége. A vaszkuláris fasciás és musculocutan pedikulákat a betegek 5,4% -ánál alkalmazták, akiknek fedelet igényeltek.
A Fournier-féle gangréna magas halálozási arányú urológiai vészhelyzet, amely a megfelelő korai kezelés kialakítása ellenére 20% és 30% között mozog, és nincs egyetértés abban, hogy a betegség mely prediktív változói lehetnek. A legtöbb esetben a betegek anorectalis vagy genitourináris patológiában szenvednek, ami az alapul szolgáló szisztémás betegségekkel, például cukorbetegséggel, krónikus alkoholizmussal stb. Összefüggésben, fokozza a polimikrobiális fertőzések iránti hajlamot. Annak ellenére, hogy egy betegség alacsony előfordulási gyakorisággal jár, magas költségeket jelent az egészségügyi rendszer számára, ezért elsődleges és másodlagos megelőzési intézkedéseket kell tenni az elsődleges fertőzés kialakulását elősegítő kockázati tényezők kijavítására.
Mi járul hozzá ez a cikk a dermatológiai gyakorlathoz?.
A Fournier-féle gangrén nekrotizáló fasciitisként definiált urológiai vészhelyzet, amelynek korai megfelelő kezelése ellenére magas a mortalitás, az anorectalis és/vagy genitourinary régióból származó polimikrobiális fertőzés eredménye. Ez egy alacsony patológiájú patológia, de magas költségekkel jár az egészségügyi rendszer számára, ezért elsődleges és másodlagos megelőzési intézkedésekre lenne szükség.
♦ Megjegyzés és objektív összefoglalás: Dr. Geraldina Rodríguez Rivello