A veseelégtelenség a cirrhosis nehezen kezelhető szövődménye, és az egyik legfontosabb kockázati tényező a májtranszplantáció során. A cirrhosisban és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a veseelégtelenségben szenvedőkhöz képest a halál kockázata nagy a transzplantációra várva, a szövődmények gyakorisága nagyobb és a transzplantáció után alacsonyabb a túlélés. 2002-ben a transzplantáció előtti vesefunkció értékelésére szánt szérum bilirubin, a protrombin idő és a kreatinémia mérésén alapuló végstádiumú májbetegség (MELD) modelljét mutatták be a transzplantáció előtti vesefunkció értékelésére. transzplantált jelöltek. Ennek a pontrendszernek a használata megnövelte a veseelégtelenségben szenvedő betegek számát, akik májtranszplantációt kapnak, és csökkent a májtranszplantált betegek mortalitása.
Az elmúlt években jelentős előrelépés történt a cirrhosisos veseelégtelenség patogenezisének és természetes kórtörténetének megértésében. Másrészt az új klinikai beavatkozások segíthetnek megelőzni és kezelni ezt a szövődményt.
A veseelégtelenség fiziopatológiája
Sok bizonyíték van arra, hogy a cirrhosisban szenvedő betegek veseelégtelensége elsősorban a keringési funkció megváltozásához kapcsolódik - nevezetesen a szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenéséhez, amelyet a portális hipertónia okozhat az elsődleges splanchnikus artériás vazodilatáció következtében. Az artériás értágulat növeli az értágító tényezők - különösen a nitrogén-oxid, a szén-monoxid és az endogén kannabinoidok - termelését vagy aktivitását, különösen a splanchnikus keringésben.
Laboratóriumi állatokon és cirrhosisban végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a baktériumok transzlokációja - vagyis a baktériumok átjutása a bél lumenéből a mesentericus csomópontokba - fontos szerepet játszhat az előrehaladott cirrhosis keringési funkciójának károsodásában.
A veseelégtelenség gyakori és különösen súlyos spontán bakteriális peritonitisben szenvedő betegeknél. Ezekben az esetekben a leggyakoribb ok a gram-negatív baktériumok jelenléte a baktériumok transzlokációja miatt. Ez a fertőzés súlyos gyulladásos választ okoz a hashártya üregében, megnövekedett pro-gyulladásos citokinekkel és tartósan termelődő vazoaktív mediátorokkal, amelyek megváltoztathatják a keringési funkciót és veseelégtelenséget okozhatnak. Más típusú bakteriális fertőzés veseelégtelenséget is okozhat cirrhosisban szenvedő betegeknél. A gyulladásos válasz és a veseelégtelenség súlyossága azonban nem olyan markáns, mint a spontán bakteriális peritonitis esetében.
A nem szteroid gyulladáscsökkentők veseelégtelenséget is okozhatnak cirrhosisban szenvedő betegeknél, mivel veseműködésük nagymértékben függ a vese prosztaglandinok szintézisétől. Végül, egyes cirrhotikus betegeknél lehetnek olyan belső vesebetegségek, amelyek nem a szisztémás hemodinamikai elváltozásokhoz kapcsolódnak, hanem inkább a májbetegség hátterében álló etiológiai tényezőkhöz. A nephropathia ezen formái a hepatitis B vagy C és alkoholos cirrhosis társuló glomerulonephritis.
Cirrhosisban és veseelégtelenségben szenvedő betegek értékelése
A vese működésének értékelése
A vesefunkciót rutinszerűen ellenőrizni kell minden előrehaladott cirrhosisban szenvedő betegnél, különösen ascites betegeknél. Ezekben a betegeknél, különösen ha hiponatrémiában, bakteriális fertőzésekben, gyomor-bélvérzésben vagy súlyos nátrium-visszatartásban szenvednek, magas a veseelégtelenség kockázata, csakúgy, mint minden betegnél, akit cirrhosis akut dekompenzációja miatt hospitalizáltak. A klinikai vizsgálatok során a cirrhosisos betegek vesefunkciójának értékelésére a leghasznosabb és elfogadott módszer a szérum kreatinin-koncentráció meghatározása. Noha a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) mérése az inulin vagy a talliummal rendelkező anyagok clearance-e alapján pontosabb és a normát reprezentálja, nem ilyen pontos a vesefunkció ilyen körülmények között szükséges értékelésének elvégzéséhez.
Az olyan formulák, mint a Cockcroft-Gault és az étrend módosítása vesebetegségben, amelyeket a kreatininémia meghatározására használnak, valamint más mérések túlértékelik a cirrhotikus betegek GFR-jét, és általában nem használják e betegek veseműködésének értékelésére. Végül a kreatinin-clearance túlbecsüli a GFR-t, amellett, hogy megköveteli a vizeletgyűjtés pontosságát, ami szintén nem praktikus, különösen járóbetegeknél.
Eddig a legtöbb tanulmány és konszenzusos konferencia a cirrhosisban a veseelégtelenséget> 1,5 mg/dl kreatininszintként határozta meg. Cirrhosisban szenvedő betegeknél az alacsony izomtömeg miatt másodlagos alacsony kreatinintermelés az IFG alulbecsülését eredményezi. Ezért a veseelégtelenség jelenlegi meghatározása a cirrhosisban csak azokat a betegeket azonosítja, akiknek nagyon alacsony GFR (2,5 mg/dL]) kevesebb, mint 2 hét alatt; A 2. típus stabil lefolyást követ, kevésbé progresszív, mint az 1. típusú. Az 1-es típusú hepatorenalis szindrómában szenvedő betegek súlyos szervi diszfunkcióval rendelkeznek, amely nemcsak a vesét, hanem a szívet, a szisztémás keringést, az agyat, a mellékveséket és a májat is érinti. A 2-es típusú hepatorenalis szindrómában szenvedő betegek klinikai lefolyását főként refrakter ascites jellemzi.
A hepatorenalis szindróma és az akut tubuláris nekrózis megkülönböztetése továbbra is nehéz. Mindkét állapot vizelet üledékében szemcsés gipszek figyelhetők meg, de a vese tubulus hámsejtjeinek jelenléte a diagnózist az akut tubuláris nekrózis javára dönt. A vizeletindexek nem értelmezhetők a diuretikumok hatása alatt, de diuretikumok hiányában a nátrium kiválasztásának egy része 3 mg/dl; Child-Pugh pontszám> 10, szérum nátriumszint 1,2 mg/dl), az orális norfloxacin (napi 400 mg) hosszú távú alkalmazása csökkenti a hepatorenalis szindróma kockázatát és javítja a túlélést. A norfloxacin ezen jótékony hatása valószínűleg összefügg a képességével, hogy megakadályozza a baktériumok transzlokációját, gátolja a gyulladásgátló citokineket és javítsa a keringési funkciót.
A vízhajtók körültekintő alkalmazása megakadályozza a veseelégtelenséget. A gyomor-bélrendszeri vérzés miatti veseelégtelenség megelőzhető a hipovolémia gyors visszafordításával, a vérzés okainak korai kezelésével és antibiotikus profilaxis alkalmazásával (akár norfloxacinnal, akár harmadik generációs cefalosporinokkal) a bakteriális fertőzések megelőzésére.
A nem szteroid gyulladáscsökkentők vagy az aminoglikozidok alkalmazását kerülni kell minden cirrhosisban szenvedő beteg esetében, mivel ezek a szerek megváltoztathatják a vesefunkciót. Végül nincs hatékony módszer a májbetegséggel összefüggő glomerulonephritis megelőzésére.
Veseelégtelenség és májtranszplantáció
Mint korábban említettük, a betegek halálozása
májcirrhosisban és veseelégtelenségben nagyon magas, különösen az 1-es típusú hepatorenalis szindrómában szenvedők körében, ezért figyelembe kell venni a májtranszplantációt minden olyan betegnél, akinek nincs ellenjavallata ennek az eljárásnak; A lehető leghamarabb el kell végezni, mert a veseelégtelenség súlyossága olyan tényező, amely előrejelzi a transzplantáció gyenge eredményét. A hepatorenalis szindróma kezelése albuminnal és a vazopresszin analóg terlipresszinnel a transzplantáció előtt javíthatja a transzplantáció utáni kimenetelt.
A MELD-pontszám hatása a transzplantációra
Eredmények
Valójában a MELD pontszámot azért dolgozták ki, hogy megvizsgálják a májtranszplantált jelöltek prioritását veseműködési rendellenességben szenvedő cirrhosisban. Bár a magas pontszámok korai májtranszplantációt jeleznek, ez aggodalmat keltett. Fontos lesz összehasonlítani a májtranszplantáció eredményeit a MELD-pontszám bevezetése előtt és után, mivel még nem világos, hogy a transzplantáció utáni túlélés javul-e vagy romlik-e, ha az akut vagy krónikus veseelégtelenségek előfordulása nőtt vagy csökkent ., és ha a kombinált máj- és vesetranszplantációk száma növekszik vagy csökken a MELD-pontszám eredményeként.
A betegek túlélése
A MELD pontozási rendszer 2002. februári bevezetése óta az Egyesült Államokban nőtt a májátültetésen átesett veseelégtelenségben szenvedők száma. A 2,0 mg/dl-t meghaladó szérum kreatininszintű transzplantált betegek aránya a MELD előtti időszakban elért 7,9% -ról a MELD időszakban 10% -ra nőtt; a vesepótló kezelés során transzplantált betegek aránya a MELD előtti időszak 3,7% -áról a MELD időszakban 5,3% -ra nőtt. Azt azonban nem találták, hogy a 3 éves túlélési arány csökkent volna a MELD periódusban a MELD előtti időszakhoz képest. Így a betegek teljes túlélése a MELD pontszám bevezetése után nem volt rosszabb, mint a pre-MELD kritériumok alapján mért túlélés.
Veseműködés
A májtranszplantáció utáni vesefunkció-elemzés során figyelembe kell venni a veseműködési zavarok kezdeti és végső előfordulását. Azoknál a betegeknél, akiknél a transzplantáció előtti GFR legalább 80 ml/perc/1,73 m2 testfelület volt, a befogadók kevesebb mint 10% -ának volt szüksége a transzplantáció utáni dialízisre. Másrészt a transzplantáció előtt jó veseműködésű betegek csak 7% -ánál alakult ki súlyos veseműködési zavar (IFG 60 ml/perc), 6 hónappal a transzplantáció után. Másrészt az IFG-vel rendelkező betegek 60% -a ♦ Fordítás és objektív összefoglalás: Dr. Marta Papponetti. Esp. Belgyógyászat
→ Hivatkozások PDF-ben kattintson Kattints ide
Kollégáinak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez az IntraMed felhasználói fiókjával kell bejelentkeznie a webhelyre. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, kattintson ide