A nefrológia a spanyol Nefrológiai Társaság hivatalos kiadványa. A folyóirat cikkeket közöl a nephrológiával, a magas vérnyomással, a dialízissel és a vesetranszplantációval kapcsolatos alapvető vagy klinikai kutatásokról. A folyóirat követi a szakértői értékelési rendszer előírásait, így minden eredeti cikket a bizottság és a külső bírálók is értékelnek. A folyóirat spanyol vagy angol nyelven írt cikkeket fogad el. A nefrológia az International Journal of Medical Journal Editors (ICMJE) és az Etikai Kiadványok Bizottsága (COPE) publikációs szabványait követi.

anti-bazális

Indexelve:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus és SCIE/JCR

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

Két gyorsan progresszív glomerulonephritis-esetet mutatunk be anti-glomeruláris bazális membrán antitestek és anti-mieloperoxidáz antitestek magas titerének egyidejű jelenlétével, akut veseelégtelenség esetén a diagnózis során dialízisre van szükség. A biopszia mindkét esetben megerősítette az extracapilláris proliferációt és a lineáris membrános immunglobulin G-lerakódásokat.Az immunszuppresszív kezelést és a plazmaferezist válasz nélkül írták fel, mindkettő krónikus hemodialízis programon maradt. A Goodpasture-kórban szenvedő betegek jelentős része egyidejűleg antineutrophil citoplazmatikus antitestekkel fordul elő, amelyek patogenetikai szerepe nem egyértelmű. Megbeszéljük az asszociáció demográfiai, patogén és prognosztikai különbségeit.

A glomeruláris bazális membrán antitest betegség (AMBG), más néven Goodpasture-kór, olyan immunrendellenesség, amelyet az antitestek lineáris jelenléte jellemez a glomeruláris bazális membrán ellen, gyorsan progresszív glomerulonephritis és sok esetben tüdővérzés.

Az antineutrofil citoplazmatikus antitestek (ANCA) kevésbé specifikusak, Wegener granulomatózisával, mikroszkopikus polyangiitisével, Churg-Strauss szindrómájával és idiopátiás nekrotizáló glomerulonephritisével társulnak. Két mintázatot igazoltak: a citoplazmatikus (c-ANCA) versus proteináz 3 (PR3) és a perinukleáris (p-ANCA) a myeloperoxidáz (MPO) esetében.

Mindkét antitest közötti összefüggést írtak le, és megállapították, hogy a Goodpasture-kórban szenvedő betegek legfeljebb egyharmada rendelkezik ANCA-val, többnyire p-ANCA-val. Hasonlóképpen, a vasculitisben szenvedő betegek akár 8% -a társítja az AMBG-t.

Két olyan esetet mutatunk be, amelyeket az elmúlt hat hónapban észleltünk egységünkben, gyorsan progresszív glomerulonephritis súlyos károsodással, légzőszervi tünetek hiányában, AMBG és p-ANCA egyidejű jelenlétével. A plazmaferezissel és az immunszuppresszánsokkal végzett korai kezelés ellenére sem sikerült helyreállítani a veseműködést, és krónikus hemodialízis programon maradtak. Megvitatjuk azokat a demográfiai, patogén és prognosztikai különbségeket, amelyeket figyelembe kell venni a terápiás döntéshozatal során.

Egy 55 éves férfi, aki az elmúlt héten általános kényelmetlenség és csökkent vizeletmennyiség miatt járt a sürgősségi osztályon. Személyes története magában foglalja, hogy 20 éven át dohányzott napi fél dohánycsomagot. A bal vállán íngyulladás van, amelyet az elmúlt három hónapban napi nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID-ok) kezelt, és ez idő alatt szakaszos hasmenést mutatott, 3 kg súlycsökkenéssel.

A fizikális vizsgálat 140/90 Hgmm vérnyomást mutatott, 70 ütés/perc szívfrekvenciával és 37 ºC-os hőmérséklettel. Tudatos és orientált, a kiszáradás és a mucocutan sápadtság jelei vannak. Nincs nyaki elzáródás, a carotis ritmikus és szimmetrikus, a szív auskultációja ritmusos zörej nélkül, normál tüdő auskultációval. Has kóros leletek nélkül, végtagokkal ödéma nélkül, megőrzött impulzusokkal. Nem mutatja a bőr vagy az ízület érintettségét.

A kórházi elemzés során 9,8 x 103/µl normál képletű leukocitákat, normokróm normocita vérszegénységet és hematokrit 21,3% -ot és hemoglobint 7,3 g/dl, normális vérlemezkeszámot figyeltek meg. Az akut fázisú reagensek növekedését mutatja 7,1 mg/dl C-reaktív fehérjével (CRP) és 103 mm eritrocita ülepedési sebességgel (ESR) (1. táblázat).

A biokémia korábban ismeretlen veseelégtelenséget mutat 21,5 mg/dl kreatininnel és 333 mg/dl karbamiddal. A vércukorszint és a natraemia normális, a hyperkalaemia 6,5 ​​mEq/L. Az összes fehérje, a laktát-dehidrogenáz (LDH), a kalcium, az alkalikus foszfatáz, az összes billirrubin, a GOT, a GPT, a GGT, a koleszterin és a GAD értékei a normális határokon belül vannak.

A proteinogram mutatja az alfa-1 és az alfa-2-globulin emelkedését. A vizeletben pH 6-os elem, 250 mg/dl glükóz, 300 mg/dl> fehérje és hemoglobin +++ és aktív üledék, mezőnként 80-100 vörösvérsejt, 5% diszmorf vörösvértest, szemcsés öntvények + és amorf urátkristályok +++. A 24 órás vizeletszám 1,7 g proteinuriát mutat negatív Bence-Jones mellett.

Az immunológiai vizsgálat normál immunglobulin- és komplementértékeket mutatott. Az anti-MPO ANCA-k pozitívak 100 U/ml titer mellett, pozitív anti-GBM antitestek 40 U/ml titer mellett és antinukleáris antitestek (ANA) homogén mintával> 1/1280 titernél. Az ANCA-PR3, az anti-natív DNS, az anti-Sm, az anti-SSA és az anti-SSB antitestek negatívak voltak. A hepatitis B és C vírusok, valamint az emberi immunhiányos vírus (HIV) szerológiai tesztje negatív volt.

A mellkas röntgenfelvétele enyhe kardiomegáliát mutat, kondenzáció nélkül. Az elektrokardiogram a sinus ritmust mutatja 72 ütés/perc sebességgel, 45º-os tengelyen, repolarizációs változásokkal, amelyek csúcsos T hullámokból állnak.

Hasi ultrahangot végeznek, amelyben normál méretű, morfológiai és echogenicitású vese kerül leírásra, jó cortico-medulláris differenciálódással és a kiválasztási út tágulása nélkül.

Tekintettel a vérszegénységre és az NSAID-ok szedésére, gasztroszkópiát hajtottak végre, amely a nyombélfekélyt mutatta a gyógyulási szakaszban.

A vizsgálatot perkután vese biopsziával fejeztük be. 21 glomerulust kaptunk, sejtes és fibrocelluláris félholdakkal, amelyek a vaszkuláris gömböt összeesik nekrózis és fibrin jelenlétével 100% -ban. Van egy sűrű és diffúz intersticiális gyulladásos infiltrátum, amelyet limfociták, plazma sejtek és polimorfonukleáris sejtek alkotnak. Érfibrinoid nekrózis nem figyelhető meg. Az immunfluoreszcencia lineáris IgG lerakódást mutat a glomeruláris bazális membránokban. Ezért diagnosztizálták neki proliferatív és diffúz extracapilláris glomerulonephritis-t, amely kompatibilis az antiglomeruláris bazális membrán betegségével.

Mindezzel metilprednizolon, plazmaferezis, hiperimmun gamma-globulin és mikofenolát-mofetil bolusokkal kezeltük a kezelést. A plazmaferezist hat alkalommal hajtották végre, anélkül, hogy választ kaptak volna, ezért úgy döntöttek, hogy felfüggesztik a kezelést. Jelenleg csökkenő sémában tartja fenn a prednizont, krónikus hemodialízis programban marad.

57 éves nő, aki hasi fájdalom, láz és csökkent vizeletmennyiség miatt járt a sürgősségi osztályon. Személyes története az artériás hipertóniát mutatja be az irbezartán és a vashiányos vérszegénység kezelésében. Két hetes evolúciós diffúz hasi fájdalom miatt jött, hányinger és 38,5ºC-ig terjedő láz kíséretében. Arra hivatkozik, hogy három napig csökken az anuria és a diuresis.

A vizsgálat 110/70 Hgmm-es vérnyomást mutatott, 95 ütés/perc szívfrekvenciával és 38 ºC-os lázzal. Általános állapota tisztességes, mucocutan dehidráció jelei vannak. Nincs megnövekedett nyaki vénás nyomás, a carotis ritmikus és szimmetrikus. A szív és a tüdő auskultációja normális. Vizsgálatkor a has puha és diffúz fájdalmat mutat a tapintás során a hypogastriumban, megaly vagy peritonealis irritáció jelei nélkül, és levegő-folyadék hangokkal. A végtagokban nem volt ödéma vagy vénás trombózis jele, lábimpulzusok voltak jelen.

A laboratóriumi vizsgálatok 15,5 x 103/µl-es leukocitózist mutatnak bal oldali eltéréssel, normokróm normocytás vérszegénységet és 8,8 g/dl hemoglobint, normális vérlemezkeszámot. Az akut fázisú reagensek növekedése ESR-rel 105 mm és CRP 37 mg/dl. Az LDH enyhén emelkedett, 518 U/l. A biokémia ismeretlen veseelégtelenséget mutat 8,4 mg/dl kreatinin, 220 mg/dl karbamid, normál ionok és metabolikus acidózis esetén. Hipoproteinémia 5 g/dl fehérjével és 2,2 g/dl albuminnal. A proteinogram mutatja az alfa-1 és az alfa-2, valamint a gamma-globulin emelkedését. A májenzimek és az amiláz normálisak. Megváltozott koagulációt mutat be 48% protrombin aktivitással. Az elemi és a vizelet üledékét megváltoztatja albumin +++, hemoglobin +++ számtalan elem hematuriájával (1. táblázat).

Immunológiai vizsgálatot végeznek, amely megmutatja az immunglobulinok és a komplement normális értékét. Az ANCA anti-MPO pozitív 100 U/ml titernél és anti-GBM pozitív 100 U/ml titernél kiemelkedik. Az ANA, az ANCA-PR3, az anti-natív DNS, az anti-Sm, az anti-SSA és az anti-SSB antitestek negatívak voltak. A hepatitis B és C vírusok, valamint a HIV szerológiai tesztje negatív volt.

A mellkas röntgenfelvétele nem mutat kóros kondenzációt. A hasi ultrahangot végezzük, amelynek során homogén és jól körülhatárolható hasnyálmirigy figyelhető meg, normál méretű sima szélű máj, térfoglaló elváltozások nélkül. Az epehólyag, az epevezeték és a lép normális. A vesék normál méretűek, morfológiai és echogenitásúak, a kiválasztó traktus tágulásának jelei nincsenek, a bal vesében kis parapelikus ciszta található. A hasi CT-vizsgálattal egészül ki, amely nem mutat kóros jelentőségű eredményt.

Úgy döntöttek, hogy 12 glomerulusból álló perkután vese biopsziát hajtanak végre, kiterjedt fibrin lerakódásokkal rendelkező hámholdakkal, a kapilláris gubancok 100% -os összeomlásával. Az interstitium diffúz gyulladásos infiltrátumot mutat, főleg limfocita. Az artériák enyhe myointimális fibrózist mutatnak gyulladás nélkül. Immunfluoreszcenciával kimutatták a glomeruláris lineáris membrános IgG és a glomeruláris membrán granulált C3 lerakódásait.

I. típusú extracapilláris proliferatív glomerulonephritisként vagy antglomeruláris bazális membrán betegségként diagnosztizálják (1. és 2. ábra).

Szteroid bolusokkal, orális ciklofoszfamiddal végzett kezelést és öt plazmaferezis kezelést hoztak létre. Az első szteroid bolus után a láz eltűnt, később a leukocytosis és az akut fázisú reagensek normalizálódtak (3. ábra). A páciens nem mutatta a vesefunkció javulását, és anuriában maradt, ezért krónikus hemodialízis programba vonták be. Jelenleg csökkenő sorrendben prednizonnal kezelik.

Jelenleg a Goodpasture-kórt az AMBG-vel együtt gyorsan progresszív glomerulonephritis különbözteti meg, a szindróma kifejezést a tüdővérzéssel való összefüggésre bízzák. A klinikai megjelenés a normális vesefunkciótól és az AMBG-lerakódásokkal járó tünetek hiányától vagy a helyettesítő terápiát igénylő akut veseelégtelenségtől az izolált tüdővérzésig vagy mindkettő együttéléséig terjed.

A Goodpasture-kór ritka, egymillió lakosra megközelítőleg egy eset fordul elő. A férfiakat és a nőket egyaránt érinti, bimodális eloszlás mellett, nagyszámú eset 30 éves kor körül, és egy másik második csúcs 60 éves korban. Ez a második csoport nagyobb mértékben hajlamos az izolált veseelégtelenségre, mint a tüdővérzésre 1, 2 .

Szövettanilag a glomeruláris kapillárisok gyulladása jellemzi, amely félhold kialakulását eredményezi lineáris AMBG-lerakódások demonstrálásával komplementlerakódással vagy anélkül. Ezt tükrözi az AMBG jelenléte a vérben, általában az IgG, bár néha IgM vagy IgA. Ezek az antitestek a IV típusú kollagén a3 láncának NC1 doménje ellen irányulnak, bár reaktivitást detektáltak az a1, a2, a4 és a5 lánc NC1 doménjeivel szemben is .

A közelmúltban feltételezték, hogy az elismert lánc típusa összefügg a vese érintettségével. A normál működésű betegek főleg az a3 és a5 láncokat ismerik fel, míg az a4 lánc összefüggésben van a vesekárosodással 3 .

A kezelés a keringő antitestek plazmaferezissel történő eltávolításán alapul, amely szteroidok és ciklofoszfamid bolusokkal végzett immunszuppressziójával társul. A prognózis gyenge, közvetlen összefüggés van a diagnózis időpontjában a kreatinin-koncentráció és a biopsziában a félholdas glomerulusok százaléka között. Plazmaferezissel a betegek körülbelül 50% -a javul; oligoanuriában szenvedő betegek vagy dialízist igénylő betegek azonban általában nem reagálnak. A relapszus nagyon ritka 1.4.Az ANCA-val társuló, gyorsan progresszív glomerulonephritisre a vesebiopszia során félhold alakú vasculitis jellemző, immunlerakódások hiányában. Az ANCA-k kevésbé specifikusak, és olyan betegségekkel társulnak, mint Wegener granulomatosis, mikroszkopikus polyangiitis, Churg-Strauss szindróma és idiopátiás nekrotizáló glomerulonephritis, valamint szisztémás lupus erythematosus, reumás ízületi gyulladás vagy gyulladásos bélbetegség. Két mintát mutattak be: c-ANCA és PR3, valamint p-ANCA és MPO.

Leírtak összefüggést az AMBG és az ANCA között, és kiderült, hogy a Goodpasture-kórban szenvedő betegek legfeljebb egyharmada rendelkezik ANCA-val, amelynek körülbelül háromnegyede p-ANCA. Nincs egyértelmű időbeli kapcsolat, a pozitív ANCA-esetek a Goodpasture-kór kialakulása előtt vagy után 5 mutathatók ki. Hasonlóképpen, a vasculitisben szenvedő betegek akár 8% -a társítja az AMBG 2,4,6-9-et. Az AMBG-k specificitása, előnyösen az alfa-3 lánc NC1 doménje ellen irányul, megmarad, de azt láttuk, hogy az alfa-3 elleni titerek kettős pozitívumban alacsonyabbak és nagyobb antitestspektrumot mutatnak. Így nagyobb az antitestek előfordulása a többi IV-es típusú kollagénlánc, főleg az alfa-5-lánc ellen. A 2. epitópok specifikusságában nincs különbség .

Western-blot-analízissel végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a két antitest célpontjai között nincs keresztreakció 5. Elmélet szerint az ANCA károsodás az AMBG képződésének indukálásával felfedi a glomeruláris bazális membrán "rejtett antigénjeit". Ez a hipotézis megmagyarázná a Goodpasture-betegség egyes eseteit is az elsődleges glomerulonephritis után, mint például a membrános nephropathia vagy az IgA. Éppen ellenkezőleg, le van írva azok az esetek, amelyekben először az AMBG-t detektálják, később pedig az ANCA-t 2,5-7,10. .

Összefüggést figyeltek meg életkor és mindkét antitest jelenléte között. Egy csúcs 20 és 30 év között jelenik meg, amely megfelel a negatív ANCA-knak, és egy második előfordulási csúcs 60 és 70 év között jelenik meg a kettős pozitívum vonatkozásában, amely két esetünk hasonló a 2,4-hez .

Az AMBG antitest betegség ANCA-val történő diagnosztizálásának fontossága annak eltérő evolúciós folyamatában rejlik. A diagnózis idején sok kettős pozitív esetnek nem specifikus szisztémás jelei vannak. A két kitett beteg lázat, myalgiát és hasi fájdalmat mutat, ami inkább vaszkulitikus folyamatra utal. A tüdő érintettségében nincsenek lényeges különbségek mindkét 1,2,4,6 csoportban .

Másrészt, bár a két esetünk nem képviseli, amelyek előrehaladott veseelégtelenséget mutattak, ezeknek a betegeknek csak 50% -a szokott dialízist igényelni, ami a kezelésre adott válasz hiányának kockázati tényezőjének számít. Annak ellenére, hogy az irodalomban vita van, ezekben az előrehaladott esetekben jobb evolúciót írtak le, amely helyreállította a dialízis felfüggesztéséhez elegendő vesefunkciót. A pontos százalék nem egyértelmű, de az 1,2,4,6,11 esetek 30-50% -áról beszélnek. A visszaesésekről azonban kiderült, hogy gyakoriak, ami Goodpasture-betegségben kivételes 1 .

A kezelési rend kialakításához fontos figyelembe venni az evolúciós különbségeket. A Goodpasture-kórban szenvedő betegeknél, akiknek dialízisre van szükségük, nagyon kevés esélyük van a felépülésre, ezért a kortikoszteroidokkal való szupportív kezelést szokták alkalmazni, a plazmaferezist fenntartva a pulmonalis vérzéssel járó esetekhez. Ezzel szemben kortikoszteroidokkal, immunszuppresszánsokkal és plazmaferezissel végzett agresszív terápiát jeleznének a "kettős pozitívok" esetében mindaddig, amíg az AMBG titer kimutathatatlan. Szintén szoros megfigyelésre lesz szükségük, tekintettel a visszaesés kockázatára.

Összegzésképpen elmondható, hogy az AMBG és az ANCA együttélésének patogenezise nincs pontosan meghatározva. A kezelésre adott válasz különbségeit és a relapszus lehetőségét dokumentálták, így szükségessé vált mindkét ellenanyag átvizsgálása minden olyan beteg esetében, akiknél a progresszív glomerulonephritis bizonyult.

3. ábra: A szerológiai markerek variációja plazmaferezissel és szteroidokkal a második betegnél.

1. ábra: Hematoxilin-eozin. Félholddal (fehér nyíl, a glomerulus alsó területe) és fibrinlerakódásokkal járó extracapilláris proliferáció figyelhető meg kapilláris gubancok összeomlásával (fekete nyíl).

2. ábra: Közvetlen immunfluoreszcencia, amely lineáris IgG lerakódást mutat (nyíl) a glomeruláris bazális membránokban.

1. táblázat: Laboratóriumi adatok mindkét beteg esetében.