gyomorrák

В
В 		В

Testreszabott szolgáltatások

Magazin

  • SciELO Analytics
  • Google Tudós H5M5 ()

Cikk

  • Spanyol (pdf)
  • Cikk XML-ben
  • Cikk hivatkozások
  • Hogyan lehet idézni ezt a cikket
  • SciELO Analytics
  • Automatikus fordítás
  • Cikk küldése e-mailben

Mutatók

  • Idézi SciELO

Kapcsolódó linkek

  • Hasonló a SciELO-ban

Részvény

Herediana Orvosi Magazin

verzióВ nyomtatva ISSN 1018-130X

Rev Med HeredВ.7. N.2В LimaВ 1996. ápr

Gyomorrák.

Csókolózott Barboza Eduardo 1

1 Főprofesszor, Akadémiai Sebészeti Tanszék. Perui Egyetem, Cayetano Heredia. A Neoplasztikus Betegségek Intézetének hasi osztálya.

A gyomorrák a világ egyik leggyakoribb daganatos megbetegedése, amely évente meghaladja a félmillió halálesetet (1). Környezetünkben a frekvencia mindkét nemnél hasonló, a férfiak enyhe túlsúlyban vannak (2-5).

A gyomorrák kialakulásában olyan belső tényezőket (genetikai tényezőket) veszünk figyelembe, amelyek érzékenyek a környezet vagy az étrend agressziójára, valamint olyan külső tényezőkre, amelyek idővel genetikai mutációkat hoznak létre, amelyeket felismernek mint rosszindulatú elváltozások, például dysplasia, adenoma leggyakrabban gyomorhurut. Correa 1975-ben javaslatot tett a gyomor karcinogenezisének modelljére, amely rák előtti elváltozásokat okozott, amelyek később bél típusú gyomorrákká alakulnak át. Figyelemre méltó, hogy ennek a rákkeltő folyamatnak a korai eseménye a krónikus atrófiás gyomorhurut kialakulása a felszíni gasztritisz után, túlzott sóbevitel mellett az utóbbi időben a Helicobacter Pylori fertőzés mint alapvető tényező (8).

León Barúa tanulmányai bemutatják a Helicobacter Pylori jelentőségét a gyomor dysplasia kialakulásában, egy olyan rosszindulatú állapotban, amely gyomorrákká degenerálódhat, és amely visszafejlődik, amikor a bakteriális fertőzést azonnal és megfelelően kezelik (9) (10). A Helicobacter Pylori gramm-negatív mikroaerofil baktériumot számos kutatóközpontban tanulmányozzák az Egyesült Államokban, Kínában, Walesben stb., Ahol ezek egybeesnek León Barúa tézisével, bár azokban az afrikai országokban, ahol a Helicobacter jelenléte is nagyon gyakori éppen ellenkezőleg, a gyomorrák ritkán előforduló betegség, amely más kondicionáló tényezők jelenlétével magyarázható (11).

Az étrendi tényezőkön belül bizonyos ételek közvetlen kapcsolatát nem sikerült pontosan meghatározni; Kétféle étrendi komponens létezik, amelyeket fontosnak tartanak a rák kialakulásában, ezek a tartósított élelmiszerek túlzott fogyasztása, azok, amelyek nitrátokat és nitriteket, valamint jelentős mennyiségű sót tartalmaznak. Néhány aromás, policiklusos elem szintén karcinogén elemnek számít, és a hűtés hiánya az erjedési folyamatokkal függ össze. Ez magyarázza a gyomorrák előfordulásának csökkenését a fejlett országokban, ahol a hűtött élelmiszerek jobban megőrződnek. Másrészt a zöldségek és gyümölcsök védik a gyomor nyálkahártyáját, csökkentve a gyomorrák előfordulását; az antioxidánsok, az aszkorbinsav, a béta-karotin bebizonyosodott, hogy hatásosan csökkentik a rák kialakulását (12) (13).

A dohányt rákkeltő anyagnak is tekintik, amely képes gyomorrákot okozni; ezt több mű is bizonyítja (14).

A gyomorrák morfológiája

Az adenokarcinóma a gyomor leggyakoribb daganata. Lauren osztályozását követve a Neoplasztikus Betegségek Intézetében a bél típusú adenokarcinóma 52,8% -ot, a diffúz típusú 43,3% -ot és a vegyes típusú 3,8% -ot jelent (15). Megfigyelhető, hogy azokban az országokban, ahol magas a gyomorrák aránya, túlsúlyban van a béltípus. A diffúz karcinóma a legtöbb országban meglehetősen hasonló előfordulási gyakorisággal rendelkezik, de gyakoribb a nőknél és különösen a fiatal betegeknél.

Broders a gyomor karcinómákat a sejtdifferenciálódás szerint négy fokozatba sorolta: Adenocarcinoma I. fokozat (normál sejtek, de nagy magokkal), II., III. És IV. Fokozat (nincs mirigyképződés, óriássejtek és gyűrűsejtek megfigyelhetők).

Makroszkopikus szempontból a gyomor adenokarcinoma főleg az antrumban (80%), ritkábban a nagyobb görbületben található 10% -ban.

Bormann, 5000 esetet áttekintve, négy kategóriát határozott meg a morfológia alapján:

I. típusú, lobáris polipoid elváltozás

II. Típusú, meghatározott peremű gombás elváltozás, amelynek fekélye lehet vagy nem lehet a tumor legkiemelkedőbb részén.

III. Típusú, fekélyes és beszűrődő elváltozás.

IV. Típusú, a gyomor falának diffúz elváltozása, amely lehet vagy nem fekélyes (linitos plastica) (16).

Amerikai tapasztalatok szerint a betegek több mint 90% -a előrehaladott rák miatt konzultál, és több mint 70% nyirok érintettséggel.

Környezetünkben az adatok hasonlóak, jelentős változások nélkül az elmúlt 20 évben, annak ellenére, hogy a kezdő rák diagnózisa gyakoribbá vált (az operált betegek 6% -a) (7).

1962-ben a Japán Gasztroenterológiai Esdoszkópiás Társaság létrehozta a korai gyomorrák koncepcióját, amely a gyomor nyálkahártyájára és a submucosára korlátozódik, metasztatikus nyirokcsomó érintettséggel vagy anélkül.

A korai rákot három típusban ismerik fel:

I. típusú, kiálló vagy polipoid elváltozás.

II. Típusú, felszínes felosztva IIa vagy magasabbra; IIb vagy lapos és IIc vagy depressziós.

III. Típusú, feltárt; lényegében változó mélységű fekélyben (N1. ábra).

A gyakorlatban a korai elváltozások közül sok kombinált formában jelenik meg, a leggyakoribbak azok a léziók, amelyek valahogy kifekélyesítik a gyomor nyálkahártyáját (IIc és III). A korai elváltozások helye hasonló az előrehaladott daganatok helyéhez. A legtöbb 60% -ban bél típusú adenocarcinoma, átlagosan 2 cm. átmérőjű, bár nem ritka, hogy meghaladják a 4 cm-t (25%).

A gyomorrák diagnózisa

A gyomorrák tünetei összetéveszthetők a jóindulatú gyomor patológiájával, amelyet epigasztrikus fájdalom, hányinger, hányás, étvágytalanság, fogyás és emésztőrendszeri vérzés (hematemesis vagy melena) jellemez. Alapvető fontosságú az ilyen tünetekkel járó betegek kiértékelése segédvizsgálatokkal, és kerülni kell azokat az empirikus kezeléseket, amelyek nem teszik lehetővé a beteg tüneteinek okát.

A gyomor kettős kontrasztú radiográfiája, amelyet Miyata vezetett be 1952-ben, a leghatékonyabb radiológiai eljárás a kezdő gyomorrák diagnosztizálására. A kettős kontraszt nélküli radiológia nem képes kimutatni a korai rákot, és még az előrehaladott rák 10 és 20% -át is beszámolják erről a technikáról (17).

A gyomor rugalmas endoszkópiája lehetővé teszi az elváltozás vizualizálását és a megfelelő biopszia elvégzését, amely kötelező, akár nyolc biopsziával is elvégezheti a legnagyobb diagnosztikai lehetőséget. A Bormann IV típusú infiltráló elváltozások (műanyag linitók) csak 50% -ban hatékonyak, ellentétben a 90% -ot elérő exofil elváltozásokkal (7) (16).

Az utóbbi időben echoendosonográfiát végeztek, különösen a korai elváltozások esetén, és meghatározható a gyomor falának inváziója és a szomszédos nyirokcsomók érintettsége. Ezzel az eljárással kevésbé radikális reakcióterápiákba kezdhettek (18).

Gyomorrák szövettana

A szövettani osztályozásnak elsősorban az uralkodó sejtmintára kell épülnie; Az anatómiai patológiai vizsgálatok általában három szempontot foglalnak magukban (19) (20):

A reszektált gyomor műtéti mintájának bruttó vizsgálata-

A legmélyebb és legnagyobb inváziós területről vett tituláris blokkok szövettani vizsgálata.

Az összes kivágott regionális csomópont szövettani vizsgálata.

Papilláris adenokarcinóma: A legtöbb a korai szakaszban látható (korai rák).

Mérsékelten differenciált. Gyakran tekinthető szörnyűnek.

Rosszul differenciált adenokarcinóma. Kevés mirigyszerkezete van.

3.1 Szilárd típus. Medulláris carcinoma néven is ismert

3.2 Nem szilárd típus. Általában bőséges rostos szövetekkel.

Pecsétgyűrűs sejtes karcinóma: A sejtek bőséges mucinot tartalmaznak, és pecsétgyűrű alakúak. Ez a fajta nyálkahártya-daganat a mély rétegekben rosszul differenciált, nem szilárd adenokarcinómává válhat. Mukocelluláris gyűrűsejtes karcinóma. A pecsétgyűrű sejteknek három típusa van: excentrikus maggal rendelkező sejtek; sejtek PAS-pozitív intracitoplazmatikus cisztákkal és sejtek bő mucinnal.

Nyálkahártya-adenokarcinóma: Ezt a daganatot nyálkahártya-tavak jellemzik a daganat stromájában. Ritkán fordul elő kizárólag a nyálkahártya, más néven mucoid vagy kolloid carcinoma.

Adenosquamous carcinoma: Ez a tumor az adenocarcinoma és a pikkelyes carcinoma komponens kombinációját mutatja (25%).

Laphámsejtes karcinóma: Ritka és sejtjei teljesen laphámrák.

Karcinoid tumor: Ezek a daganatok a nyálkahártya bazális rétegében elhelyezkedő gyomor endokrin sejtekből származnak, vagy a submucosa daganataiként jelenhetnek meg, a kerek mag sejtek pedig sui generis rendeződnek; általában nem argentafinikusak, de argyrofilek lehetnek.

Kissejtes karcinóma: utánozza a tüdő kissejtes daganatát, és hajlamos az erek inváziójára.

Choriocarcinoma: A szövettani minta a méh vagy a petefészek choriocarcinomájára emlékeztet, ezért e szervek elsődleges betegségét ki kell zárni. A szérum HCG-t adagolni kell.

Alfa-fetoproteint termelő karcinóma.

Differenciálatlan karcinóma: Nagyon ritka, és meg kell különböztetni a rosszul differenciált adenokarcinómától és a rosszindulatú limfómáktól.

A gyomorrák egyetlen gyógyító kezelése a műtéti reszekció, amely a megfelelő szintű nyirokcsomók eltávolításával jár, amelyet a japán iskola jól jelzett (19). Ez meghatározta a gyomor reszekciójának szintjét, valamint a nyirokcsomó disszekciójának mértékét (N1 táblázat, N2 táblázat és N2 ábra).

Nemrég bemutatták a nyirokcsomó-boncolás terminológiájának módosítását az alábbiak szerint:

0. szint: nincs nyirokcsomó-reszekció.

D1 szint: Ganglion 1., 2., 3., 4., 5. és 6. csoport (perigasztrikus) ELSŐ ÁLLOMÁS.

D2 szint: Ganglion 7., 8.a, 9., 10. és 11. csoport (perivaszkuláris ganglionok) MÁSODIK ÁLLOMÁS.

D3 szint: Ganglion-csoportok 12, 13, 14v.

D4 szint: Ganglion csoportok 16a 2 ? b1 (aorta esetén).

A ma elfogadott műtéti változatok:

Gyomor reszekciók: Teljes gasztrektómia, subtotal disztális gasztrektómia, proximális gasztrektómia, szegmentális gasztrektómia (ék reszekció).

A nyálkahártya műtéti reszekciója (endoszkópos).

Egyéb műtétek (gastrostomia, jejunostomia).

A gyomorrák műtéti kezelése több mint egy évszázadra nyúlik vissza, a technika részleteit az elmúlt három évtizedben tökéletesítették.

A nyirokcsomó-boncolás különböző technikáit nagy mértékben összehasonlító prospektív és elbontott vizsgálatok hiánya azonban továbbra is minden kutató fejében megmarad, de ami a japán sebészeti csoportok által közzétett eredmények fényében nyilvánvaló, hogy az a boncolás jelentősen javítja a gyomorrákban szenvedő betegek prognózisát, ideális esetben korai, de előrehaladott rák esetén is.

A Japán Iskola által bemutatott kedvező eredmények (23,24) közvetlenül kapcsolódnak az ebben az országban végzett hatalmas szűrővizsgálatokhoz, amelyek akár 60% -ban lehetővé teszik a gyomorrák korai diagnosztizálását. Ezt az egyedülálló élményt a világ egyetlen országa sem utánozta, mert olyan magas költségeket követel meg, amelyeket az országok nem engedhetnek meg maguknak. Ugyanez az ok magyarázza hazánk nehézségeit a korai diagnózisok érdekében folytatott kampányok lebonyolításában; ha emlékezünk arra, hogy a gyomorrák a leggyakoribb neoplazma a férfiaknál, a harmadik pedig a nőknél. Így például a Neoplasztikus Betegségek Intézetében egy kétezer egymást követő gyomorrákos beteg vizsgálatában 50% -ot működésképtelennek tekintettek. A fennmaradó csoportban 50% -ot műtéti úton fedeztek fel, anélkül, hogy képesek volna elvégezni a reszekciót. A betegek csoportja csak felük volt gyógyító reszekciónak tekinthető, a különbség pedig a palliatív reszekció volt. Ha azt vesszük figyelembe, hogy valamilyen típusú reszekción átesett betegek csoportján belül a korai fázisban (kezdeti rák) való működés lehetősége eléri a 15% -ot.

Ezért nagyon fontos a lakosság utasítása, valamint az orvosok számára folytatott orvosi továbbképzési programok ösztönzése az endoszkópos vizsgálatok gyakori alkalmazására, különösen azoknál a betegeknél, akiknek tünetei ésszerű kezelési időn túl tartanak, vagy akiknek klinikai helyzete képes a rosszindulatú állapotok előtti állapotok és azok későbbi karcinóma kialakulása, például krónikus gyomorhurut, krónikus gyomorfekély, megaloblastos vérszegénység, polipok stb. Jelenleg nem fogadható el az endoszkópos műszerek hiánya az ország bármely kórházában, és mint ilyen, olyan szakember jelenléte, amely gyakrabban képes kimutatni a kezdő gyomorrákot; ha emlékezünk arra, hogy Japánban eléri a 60% -ot.

Hangsúlyozni kívánjuk a kiterjesztett radikális műtét (D2, D3) fontosságát, amely perivaszkuláris nyirokcsomó-reszekciót igényel (27).

A Kodama 1961-ben kimutatta, hogy a kiterjesztett reszekció a gyomorrák miatt kezelt betegek 18–45% -ában javította a túlélést. Másrészt fontos a patológus szerepe (20), mind a műtét előtti biopsziában, mind az operatív darab értékelésében és tanulmányozásában, beleértve a periginalis zsírtisztítási technikával rendelkező különböző ganglioncsoportokat, amelyekkel nagyobb számú csomópontot kapott. Ennek a technikának az eredményei miatt létrejött az új TNM osztályozás (N3 táblázat) és (N68 ábra).

Egy másik fontos tényező, amelyet a patológus értékel, összefügg az elváltozás mélységével. A gyomorrák miatt műtött 4734 betegnél Muruyama egy- és többváltozós elemzéseket használt, bizonyítva, hogy az elváltozás mélysége és a nyirokcsomó-faktor a két legfontosabb tényező a prognózis megállapításában (26).

TECHNIKAI RÉSZLETEK

Az első dolog, amit a sebésznek meg kell tennie a gyomorrákkal diagnosztizált páciens műtétekor, a hasüreg feltárása a betegség stádiumának megállapítása érdekében, megpróbálva meghatározni (25):

A betegség terjedése

Az invázió mértéke mélységben, leírva a serosa érintettségét (S-01, S-1, S-2, S-3).

A nyirokcsomók érintettségének megállapítása.

Értékelje a peritoneális metasztázisokat.

Keresse meg a máj metasztázisát.

Végezzen peritoneális lemosást az intraoperatív citológiai vizsgálat érdekében.

Ezután megjelölik a lézió proximális és disztális határait, lehetővé téve a gasztrektómia szintjének meghatározását (N7. Ábra). A teljes gasztrektómiát akkor hajtják végre, ha az infiltratív elváltozás kevesebb, mint 5 cm. a cardia előrehaladott elváltozásaiban kevesebb, mint két centiméter kezdeti rák esetén. A nyelőcső felosztásakor legalább 5 cm-nek kell lennie. távolság a daganat széle és a műtéti minta éle között. A másik végletben a duodenum osztódása a duodenális izzóban lesz, és ha invázió van, akkor az első és a második rész között lesz. A proximális gyomorreszekció olyan eljárás, amelyet csak nagyon kiválasztott esetekben hajtanak végre, mivel a pylorus és subpylorus csoportok boncolását már nem hajtják végre, ami a gyomor ürítésében fellépő patofiziológiai rendellenességek és a az a funkció, amely sok esetben nagyon súlyos és elviselhetetlen lúgos gyomorhurutot eredményez.

Emlékeztetnünk kell arra is, hogy a korai elváltozások (korai rák) tapintással az esetek 20% -ában (25) nem mutathatók ki, ezért ajánlott a sebésznek az elváltozás helyének pontos ismeretét, amelyet az endoszkópos és radiológiai preoperatív, elkerülve az olyan hibákat, mint a gasztronómia gyakorlása az elváltozás felkutatására, ami oka lehet az intraoperatív daganat beültetésének, vagy mivel bizonyos körülmények között újraoperálunk egy beteget, hogy a sebész "nem találta meg az elváltozást", és bezárta a beteget.

Miután meghatározták a betegség mértékét, a sebésznek felteszi magának a kérdést, hogy az elváltozás gyógyító vagy palliatív célból kimetszhető-e, vagy csak palliatív bypass-ot szabad gyakorolni. Valóságunk azt mutatja, hogy Peruban (7) (15) (24) (25) A műtött betegek 50% -a reszekciót végezhet, és csak felük gyógyító kritériumokkal. Japánban a gyógyító reszekció eléri a 80% -ot. Ascites vagy peritonealis implantátumok megtalálása esetén semmilyen típusú reszekciót nem kívánunk végrehajtani, mert a túlélési idő nagyon rövid, és életminőségüket nem tudjuk javítani; emellett az operatív mortalitás ebben a betegcsoportban eléri a 15-30% -ot. Mindenesetre a távoli betegséget biopsziás vizsgálatokkal kell dokumentálni.

A gyógyító reszekció meghatározása után jelenleg ajánlott a tokiói Nemzeti Rákközpont „Muruyana számítógépes programját” használni, amely megjósolhatja az eltávolítandó ganglioncsoportok veszélyeztetettségét, valamint a beteg prognózisát (24).