Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején
Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon
Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon
Kövess minket:
A veszettség a vírus etiológiájának zoonózisa, amely az embert érintve akut, mindig végzetes encephalomyelitist okoz. A halálos fertőző betegségek között a 10. helyet foglalja el. Jelen munka a veszettség etiológiájával, patogenezisével, epidemiológiájával, diagnózisával, megelőző intézkedéseivel és kezelésével foglalkozik.
A veszettség a nyálkahártya vagy a sebek harapásával vagy közvetlen érintkezésével terjed a fertőzött állat nyálával. Megszerzését a vírus által megfertőzött és nem diagnosztizált elhalt donortól származó szaruhártya-transzplantációval is bizonyították. Azonban emberről emberre történő harapás általi terjedését nem dokumentálták, de a veszettségben szenvedő betegek nyálától izolálták. Ezt a vírust a vérben, a tejben és a vizeletben is azonosították. A transzplacenta átvitelét nem dokumentálták.
A veszettséget Arisztotelész és Celsus írta le, és csak 1885-ben kapta meg Pasteur az első veszettség elleni oltást, amivel Joseph Meister fiút megmentette a biztos haláltól, miután egy veszett kutya többszörös harapást szenvedett.
A jelenlegi kezelés hatékonysága és biztonsága ellenére évente 35-50 000 ember hal meg veszettségben, mert nem kezelik őket. A veszettség a halálos fertőző betegségek között a 10. helyet foglalja el.
A veszettség vírus a Rhabdoviridae családba tartozik, a Lyssavirus nemzetségbe. Ez egy 180 nm hosszú, 75 nm széles rhabdovírus, amely puskagolyó vagy hengeres lövedék formájú. Lekerekített vége van, a másik lapos, olyan rovátkával, mint egy nyíl sarka. Nukleokapszidja és burkolata is van. Ez utóbbi egy tökéletesen meghatározott bilipid kettős réteg.
Egy veszett állat harapása vagy karcolása veszettség vírussal fertőzött nyál jelenlétét eredményezi a csíkos izmokban. A myocytákban addig szaporodik, amíg el nem éri az érzékszervi idegvégződések és a motoros neuromuszkuláris lemezek eléréséhez szükséges fertőző koncentrációt. Az acetilkolin-receptorokhoz kötődik, behatolva a perifériás idegrostokba, ahol lefejezzük, és ezzel megkezdi a vírusreplikáció folyamatát.
A veszettség egy zoonózis, amely világszerte elterjedt (kivéve Ausztráliát, az Egyesült Királyságot, Japánt és Új-Zélandot), és becslések szerint évente 15 000 eset. A vírusok fő tározója a vadállatok, amelyekből a fertőzés átterjed más vad- és háziállatokra is. Minden melegvérű lény megtapasztalhatja a veszettség vírusát.
A fő tározók a földrajzi területtől függenek: Európában rókák és farkasok; Amerikában a skunk, a róka és a mosómedve; Afrikában a mongúz és a sakál, Ázsiában pedig a farkas és a sakál. Külön említést kell tenni azokról a denevérekről, amelyek éjszaka harapják és szívják a szarvasmarhák és lófélék vérét, és veszettséget közvetítenek számukra. Amerikában vannak olyan vámpírok, akik a vírust hordozzák, és arra késztetik őket, hogy vegyék figyelembe a betegség valódi tározóit. Közép- és Nyugat-Európában a veszettség terjedésének fő oka a vörös vagy közönséges róka.
Ami a városi veszettséget illeti, a háziállatok jelentik a fertőzés legfőbb forrását. A kutya az esetek 90% -ában az ember fő támadója, főleg a kóbor kutya. A macskák, akiknek az élete sokkal kontrollálatlanabb, több karcolás útján továbbítják a betegséget, és az átviteli kockázatuk nagyobb.
A veszettség diagnosztizálható emberben vagy harapó állatban. Legtöbbször halálos betegséggel nézünk szembe. Emiatt szükséges a diagnózis felállítása az inkubációs periódus alatt, amely körülmény csak a harapó állatnál lehetséges. Ezért az emberben alig érdekli a diagnózis. Azonban közvetlenül megállapítható a nyál, a köpet, a légcső és az orr váladékai, a vizelet és a CSF vírusának bemutatásával.
Más esetekben a virális antigének immunfluoreszcenciával detektálhatók a szaruhártya-hám és a seb bőrének sejtjeiben. Végül post mortem, izolálás, antigénvizsgálat és a Negri-sejtek keresése elvégezhető az agyszövetben.
Az antitest-kimutatás kevéssé érdekes azokban az esetekben, ahol rövid az inkubációs periódus. Ha viszont hosszú, akkor a klinikai kép kezdetekor antitestek jelenhetnek meg a vérben és a CSF-ben. Komplement-fixációs reakciók, közvetett immunfluoreszcencia és semlegesítési tesztek mutatják be őket. Nemrégiben fluoreszcencia-gátlási teszteket és plakk-redukciós tesztet is alkalmaztak.
A vírusok fő tározója a vadállatok, amelyekből a fertőzés átterjed más vad- és háziállatokra is
Ilyen például a VEP vakcina (kacsa embrió vakcina), amelyet kacsa embrióban tenyésztéssel nyernek, és amelynek inaktiválását béta-propiolaktonnal végezzük. Széles körben használják az Egyesült Államokban.
Éretlen állatok agyszövetéből nyert vakcinák
Fuenzalid vakcina. Ezt a szoptató egér agyából nyerik, majd ezt követően ultraibolya sugarakkal inaktiválják. Nagyon immunogén. Napi adag 14 napig ajánlott, 3 éves kor alatti gyermekeknél 0,5 ml, felnőtteknél szubkután 1,0 ml dózissal az interscapulovertebralis periumbilicalis régióban. A mellékreakciók általában lokálisak, például fájdalom, erythema és induráció az alkalmazás helyén. Becslések szerint nyolcezer vakcina közül 1-nél valamilyen neurológiai szövődmény előfordulhat, például encephalitis, transzverz myelitis, perifériás neuropathiák és neuritis. A szövődmények közvetlenül összefüggenek az oltások adagjának számával és a beteg életkorával. Ezen mellékhatások bármelyike esetén az ilyen típusú vakcinát fel kell függeszteni, és a diploid sejt vakcinát folytatni kell.
Rossi oltása. A kos agyából és az azt követő merthiolált és fenolos sóoldatban lévő emulzióból nyerik.
Gispen vakcina. A szoptató nyúl agyából nyerik.
Szövetkultúrákból nyert oltások
Nincsenek a mielinnel szembeni túlérzékenység encephalitikus szövődményei, amelyek az agyszövetből nyert vakcinákban jelentkeznek. Sok ilyen típusú vakcina létezik, nevezetesen:
Abelseth vakcina. Sertés vese sejtekben.
Atanasiu vakcina. BHK/21 sejtek.
Diploid sejt vakcinák. Ilyen például a philadelphiai Wistar Intézet WI38 és a lyoni Merieux Intézet VCDH vakcinája (humán diploid sejt vakcina). A VCDH vakcina esetében 4 vagy 5 1 ml-es dózist adnak be intramuszkulárisan az 1., 3., 7. és 14. napon (a 28. nap nem kötelező).
Három különböző oltási stratégiát lehet megkülönböztetni:
Veszettségmentes területeken az expozíció előtti immunizálás ajánlott foglalkozási okokból magas kockázatú alanyok számára.
A vad veszettséggel rendelkező fejlett országokban a veszettség terjedését a kutyák oltásával és egyéb ellenőrző intézkedéseivel meg kell akadályozni. Az expozíció előtti kezelést ugyanúgy alkalmazzák, mint a veszettségmentes területeken, és az expozíció utáni kezelést ritkán alkalmazzák.
A városi veszettségű fejlődő országokban a kutyák immunizálása és a kóbor állatok felszámolása kiemelt feladat. Az expozíció utáni kezelés gyakori, de a rendelkezésre álló vakcinák gyengén immunogének és súlyos mellékhatásokat okoznak.
A WHO néhány ajánlást fogalmazott meg az expozíció előtti profilaxisra vonatkozóan. Három 2,5 U dózis bármilyen úton beadva semlegesítő antitestek szintjét generálja az egyének majdnem 100% -ában. Sejtes vakcinák alkalmazása esetén az immunizálás 3 ml 1 ml-es intramuszkuláris alkalmazásából áll a 0., 7., 21. és 28. napon. Azokon a területeken, ahol a gazdasági korlátok megnehezítik az oltások beszerzését, be lehet oltani intradermálisan 3 0,1 ml-es adagot 0., 7., 21. és 28. nap.
Számos egészségügyi hatóság, köztük a WHO is, az utolsó injekció után 2-4 héttel javasol egy szerológiát a sikeres szerokonverzió biztosítása érdekében. Elengedhetetlen, hogy ezt az ellenőrzést olyan személyeknél végezzük el, akiknek nagy a kockázata a veszettség megfertőzésének, az immunszuppresszív kezelésben részesülőknél és azoknál, akik egyszerre több oltást kapnak. Ha a veszettség vírus folyamatosan ki van téve, akkor 6-12 havonta semlegesítő antitest-meghatározásokat kell végezni, és akkor kell adni az emlékeztető oltást, ha a titer kisebb, mint 0,5 U/ml.
Ami az expozíció előtti profilaxis indikációit illeti, azokra a személyekre korlátozódik, akiknek nagy az expozíció kockázata: laboratóriumi személyzet, állatorvosok, gazdálkodók, állatkezelők és endémiás területekre utazó emberek. Külön érdekesség az expozíció előtti profilaxis tanulmányozása utazóknál.
Az expozíció előtti oltás kiküszöböli az immunglobulin beadásának szükségességét és csökkenti az expozíció utáni vakcina dózisainak számát, de nem szünteti meg az expozíció utáni kezelés szükségességét, csak leegyszerűsíti
A veszettség elleni oltás nem kötelező követelmény bármely országba történő belépéshez, de azokat, akik olyan országba utaznak, ahol a veszettség endémiás, tájékoztatni kell a betegség megfertőződésének kockázatáról és arról a viselkedésről, amelyet harapás esetén követniük kell. Az expozíció előtti kezelést azoknak ajánljuk, akik 30 napnál hosszabb ideig veszettséges endémiás területeken élnek vagy ott járnak, ahol a harapás optimális kezelése nem lehetséges. Ezekbe a zónákba tartozik szinte az összes Közép- és Dél-Amerika, India, Délkelet-Ázsia és Afrika nagy része. Egy szakértői csoport azonban nemrégiben tanácsolta az expozíció előtti profilaxist azoknak, akik hosszú ideig utaznak endemikus területekre. E munkacsoport szerint az előzetes oltást azokra a személyekre kell korlátozni, akiknek nagy a kockázata az expozíciónak, és olyan gyermekekre, akik nem képesek megérteni az állatok elkerülésének vagy az velük való érintkezés kommunikációjának szükségességét.
Végül, mondván, hogy az expozíció előtti oltás kiküszöböli az immunglobulin beadásának szükségességét és csökkenti az expozíció utáni vakcina dózisainak számát, de nem szünteti meg az expozíció utáni kezelés szükségességét, csak egyszerűsíti.
Nagyon hatékony, ha a helyi sebkezelést, a passzív immunizálást és az oltást helyesen kombinálják.
Csak akkor jelezzük, ha valóban történt expozíció. Így a veszett állatok simogatása vagy a veszett állat vérével, vizeletével vagy ürülékével való érintkezés nem tekinthető expozíciónak.
A legnagyobb kockázat az idegvégződésekben gazdag területeken vagy a központi idegrendszer közelében található harapásoknak felel meg. A harapás helye azonban nem befolyásolhatja a kezelés megkezdésének döntését.
Azok az expozíciók, amelyek nem harapások, ritkán okoznak veszettséget. A legnagyobb kockázatot akkor jelentik, ha nagy mennyiségű veszettségvírust tartalmazó aeroszolnak vannak kitéve szervátültetések és veszett állatok karcolódásai. Eseteket írtak le a szaruhártya-átültetéseknél. Nem írtak le emésztési, transzplacentális vagy ízeltlábú-közvetített transzmissziót.
A WHO három kategóriát hozott létre az expozíció mértéke alapján (1. táblázat). Negyedik kategóriát javasoltak, amely magában foglalja azokat a betegeket, akik súlyos arc-, fej-, kar- és kézrágást szenvedtek, olyan esetekben, amikor az ajánlott immunoglobulinmennyiség nem megfelelő.
A seb immunglobulin-infiltrációjának célja a vírus semlegesítése, mielőtt az a perifériás idegvégződésekbe kerülne, és a T-limfocita válasz stimulálása.
Helyi sebkezelés
A sebet azonnal meg kell mosni vízzel és 20% -os szappanoldattal, hogy elkerüljük a veszettség fertőzését. Jelenleg salétromsav vagy kvaterner ammóniumszármazékok alkalmazása nem ajánlott, mert hatékonyságuk kevesebb, mint 20% szappanoldat.
Az elsődleges sebvarrás előzetes immunglobulin infiltráció nélkül okozhatja a vírus bejutását az idegvégződésekbe. Emiatt kerülni kell az elsődleges varrást, amelyet mindig meg kell tisztítani és immunglobulinnal beszivárogni. A másodlagos varrat 2 héttel később végezhető el, amikor a betegnek semlegesítő antitestjei vannak.
A veszettség immunglobulin az összes WHO III. Kategóriájú kontakt esetében javallott, és lehetőség szerint 24 órán belül be kell oltani. Az oltást mindig teljes oltási ütemtervnek kell kísérnie.
Az Egyesült Államok FDA által jóváhagyott veszettség elleni immunglobulinokat hideg etanollal végzett frakcionálással állítják elő hiperimmunizált donorok plazmájából.
A WHO ajánlott adagja 20 U/testtömeg-kg emberi immunglobulin és 40 U/testtömeg-kg ló immunglobulin. A lehető legtöbbet lokálisan kell beadni a seb környékén, amikor csak lehetséges. A többit a gluteális régióban adják be. A seb immunglobulin-infiltrációjának célja a vírus semlegesítése, mielőtt az behatolna a perifériás idegvégződésekbe, és a T-limfocita válasz stimulálása.
Ha az immunglobulin térfogata nem elegendő az összes seb behatolásához (IV. Kategória), két lehetőség van: a kiszámított dózist súlyosabb sebek köré kell beadni, vagy növelni kell az adagot. De vannak bizonyítékok arra, hogy a dózis növelése elnyomja az antitestek termelését. Ezért megfelelőnek ítélték az immunglobulin sóoldatban történő szérumban történő hígítását, amíg elegendő térfogat nem áll rendelkezésre az összes seb behatolásához.
Az emberi immunglobulinok beadása után helyi fájdalom és láz léphet fel. A heterológ immunglobulin angioneurotikus ödémával, nefrotikus szindrómával és anafilaxiával társult. A ló eredetű készítmények gyakran társulnak a szérum betegséggel, de a manapság használtak biztonságosak.
A humán immunglobulin 20 U/kg dózisban alig zavarja a humán diploid sejt vakcina által indukált antitestek termelődését. Az immunglobulin dózisának növelése vagy más oltási sémákkal való összefüggése interferenciajelenségeket okozhat.
A WHO nem tanácsolja az idegszövet elleni oltásokat, és nem javasolja a betartandó oltási rendet.
A fejlett országokban a legszélesebb körben alkalmazott expozíció utáni oltási program magában foglalja 5 ml 1 ml humán diploid sejt vakcina vagy tisztított kacsa embrió vakcina intramuszkuláris beadását. Az első adag az expozíció után adható be; a többi a 3., 7., 14. és 30. napon az első adag után. Az interferencia elkerülése érdekében a vakcinát nem oltják be ugyanazzal a fecskendővel vagy ugyanazon a helyen, mint az immunglobulin. A csecsemőknek és a kisgyermekeknek ugyanannyi oltást kell kapniuk, mint a felnőtteknek. Terhesség alatt a vakcina nem ellenjavallt. Nagy hatékonysága miatt az oltás utáni markerek ellenőrzése nem ajánlott, kivéve immunhiányos betegeknél.
Hasonlóképpen, ha a beteg expozíció előtti profilaxist kapott és/vagy megfelelő antitest-válaszra utaló bizonyíték áll rendelkezésre, az expozíció utáni kezelés két emlékeztető oltást tartalmaz a 0. és a 3. napon.
Végül azt mondva, hogy a helyi sebkezelés, valamint a passzív és aktív immunizálás kombinációja biztosítja a veszettség elleni megfelelő védelmet.
Ezek a betegségek igen elterjedtek, a 10. helyet foglalják el a halálos fertőző betegségek között.
A gyógyszerész munkája fontos a sebek megelőzésében és megfelelő kezelésében, amelyek Lyssavirus fertőzéshez vezethetnek. Tanácsaik és farmakológiai ismereteik lehetővé teszik számukra, hogy mindenkor döntsenek az immunglobulinok, szérumok vagy oltások elsőbbségéről, vagy sem, valamint a legmegfelelőbbekről.
Anderson LJ, Winkler WG. Vizes kvaterner ammóniumvegyületek és veszettség kezelés. J fertõzi Dis 197; 139: 494-5.
Bernard KW, Fishbein DB, Miller KD, Parker RA és mtsai. Preexposure veszettség elleni immunizálás humán diploid sejt veszettség elleni vakcinával: csökkent ellenanyag-válasz a fejlődő országokban immunizált személyekben. Am J Trop Med Hyg 1985; 34: 633-47.
CDC. Veszettség-megelőzés - Egyesült Államok, 1991. Az immunizálási gyakorlatok tanácsadó bizottságának ajánlásai: MMWR 199; 40 (RR-3): 1-19.
WHO veszettségügyi szakértői bizottság. Technical Report Series 824. Genf: WHO, 1992; 1-88.
Dean DJ. A veszettség patogenezise és megelőzése az emberben. N Y állam J Med 1963; 63: 3507-13.
Helmick CG, Johnstone C, Summer J, Winkler WG, Fager S. A Merieux humán veszettség immun globulin klinikai vizsgálata. J Biol Stand 1982; 10: 357-67.
Hemachudha T. veszettség. In: Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL, szerkesztők. A klinikai neurológia kézikönyve. Amszterdam: Elsevier, 1989; 383-404.
Karliner JS, Belaval G. Az antirabies szérum beadását követő mellékhatások előfordulása: 562 eset vizsgálata. JAMA 1965; 193: 359.
Veszettség megelőző gyógyszer. Katonai orvoslás 1996; 4: 183.
Nemzeti Immunizációs Tanácsadó Bizottság. Kanadai immunizációs útmutató. 4. kiadás Kanada Nemzeti Egészségügyi és Jóléti Intézete, 1993.
Nicholson KG. Veszettség. Lancet 1990; 335: 1201-5.
Pumarola A, Rodríguez-Torres A, García-Rodríguez JA, Piédrola-Angulo G. Orvosi mikrobiológia és parazitológia. Madrid: Salvat, 1990; 697-702.
Vdopija I, Sureau P, Smerdel S, Lafon M és mtsai. Két humán diploid veszettség elleni vakcina összehasonlító vizsgálata antirabies globulin-nal. Vakcina 1988; 6: 489-90.
Verger G. Fertőző betegségek. Barcelona: Doyma, 1988.