naprakész

Ingyenes hozzáférésű, frissíthető elektronikus szerződés.
Nefrológiai ismeretek témakör navigátor.

A spanyol Nefrológiai Társaság Nefrológiai Szerkesztõcsoportjának kiadása.
Tekintse meg a S.E.N egyéb kiadványait.

Szerkesztők

Kórházi Klinika. Barcelona

A dialízis során a konvektív transzport lehetővé teszi a közepes és nagy molekulatömegű oldott anyagok nagyobb eltávolítását, amelyek diffúzióval történő elvesztése annál nehezebb, minél nagyobb a molekula mérete. Az oldott anyagok konvekcióval történő eliminálása a legközelebb a vese glomerulus fiziológiai működéséhez, ahol eliminációjukat főként ultraszűréssel hajtják végre.

A hemofiltráció olyan eljárás, amelynek során nagy mennyiségű vizet és oldott anyagot kizárólag konvekciós transzporttal távolítanak el, ami a közepes és nagy molekulák magas eltávolítását eredményezi. A diffúz transzport hiánya azonban alacsony molekulatömegű toxinok viszonylag alacsony eltávolítását eredményezi. Ez a korlátozás, a helyettesítő folyadékok magas költségeivel együtt oda vezetett, hogy krónikus vesebetegségben szenvedő betegek kezelésében felhasználásra kerültek. Másrészt a hemodiafiltrálás (HDF) a nagy áramlású hemodialízis és a hemofiltráció kombinációjaként képes egyesíteni mindkét eljárás előnyeit, biztosítva a kis, közepes és nagy molekulák nagy tisztítási hatékonyságát [1] [2].

Az első HDF-eredménnyel kapcsolatos eredményeket 1978-ban írták le [3]. Ennek a technikának a legnagyobb korlátja a helyettesítő folyadékok magas költsége volt. Ezt a hátrányt in-line HDF-rel oldották meg, amelyben a helyettesítő folyadékot a dializáló folyadék ultraszűrési eljárásából nyerik nagy permeabilitású és nagy endotoxin-adszorpciós kapacitású membránon keresztül. Ily módon alacsony előállítási költséggel és megfelelő minőségű reinfúziós folyadékot kapunk a vérkeringésbe történő közvetlen infúzióhoz. Az online HDF-sel kapcsolatos első eredményeket a Canaud előzetesen 1987-ben tette közzé [4], azóta fontos technikai fejlődés történt, amely lehetővé tette a konvektív szállítás növelését [5].

A HDF online műszaki jellemzői A technika leírása

Az Inline HDF egy olyan technika, amely nagy mennyiségű konvektív transzportot biztosít és amelyben a helyettesítő folyadék egyidejűleg a dialízis folyadékból áll elő. Ehhez ultratiszta víz, megfelelő monitor, amely lehetővé teszi a reinfúziós folyadék előállítását a sterilitás garantálása mellett, és nagy áramlású dializátor szükséges. (1. ábra) vázlatosan ábrázolja a kezelés különböző összetevőit.

A dialízis folyadékot egy ultratiszta vízellátás rovására készítik, amellyel a savkoncentrátumot és a porított hidrogén-karbonátot hígítják. A hemodialízis egységek vízkezelő rendszereinek jellemzőit a munka egy másik témája részletesen részletezi (link). Összefoglalva: a dialízis folyadéknak sterilnek kell lennie, az endotoxin-számnak 200 µm-nek kell lennie a belső ellenállás csökkentése és ezáltal a konvektív térfogat növelése érdekében. Az erősen konvektív kezelések elvégzéséhez kerülni kell a nagy adszorpciós kapacitású dializátorokat, például a polimetil-metakrilátot.

Minden kezelést követően a monitort meg kell mosni és fertőtleníteni nagy baktériumölő képességű vízkőtelenítő oldattal. Ehhez hidrogén-peroxid, ecetsav és perecetsav keverékét használják. Ha a monitort egy ideig nem használják, célszerű bizonyos időközönként fertőtleníteni, hogy elkerülhető legyen a baktériumok biofilmje. Az 1000 CFU/ml-nél nagyobb tenyészetek alkalmanként történő megtalálása gyakran társul egy bakteriális biofilm képződésével [18].

A szállított víz és a dialízis folyadék bakteriológiai jellemzőit, endotoxin-számát rendszeresen, legalább havonta egyszer ellenőrizni kell, biztosítva, hogy azok megfeleljenek a szabványokban meghatározott minimumnak [19]. Ezenkívül ajánlott a kezelt víz visszavezető gyűrűjét legalább hat hónapon keresztül sterilizálni.

A fertőtlenítés elvégzése után biztosítani kell a fertőtlenítő folyadék maradványainak hiányát, amelyhez manuális kolorimetriás vizsgálatot kell alkalmazni, amelyet általában a gyártó biztosít. Ezt az ellenőrzést minden munkamenet előtt el kell végezni.

Másrészt az egyes kezelések megkezdése előtt a monitor automatikusan elvégzi az ultraszűrő membránok integritási tesztjét, nagy nyomásnak kitéve őket. E megerősítés nélkül az online HDF munkamenet nem indulhat el.

Az online HDF-et hatékonynak ítélték bizonyos specifikus indikációkban, mint például a hiperfoszfatémia, az alultápláltság, a gyulladás, az álmatlanság, a nyugtalan láb szindróma, a polineuropátia, a vérszegénység, a viszketés és az ízületi fájdalom; megakadályozhatja a dialízishez kapcsolódó amiloidózist és a fertőző szövődményeket, valamint javíthatja a hemodinamikai toleranciát.

Hyperphosphataemia: Az online HDF javítja a foszfor eliminációt, így lehetőségként lehetne fontolóra venni a hiperfoszfatémia kezelésének javítását. Ebben az értelemben, bár egyes szerzők kimutatták, hogy az online HDF-kezelés jobb foszfor-clearance-et ér el, mint a hagyományos HD [20] [21] [22], mások nem mutattak különbséget a szérumszintekben a nagy áramlású HD és az online HDF között [23].

Alultápláltság. Az urémiás betegek étvágytalansága összefügg az urémiás anyagok felhalmozódásával. Urémiás patkányokban Anderstam et al. [24] 1000–5000 Da tartományban izolált és azonosított toxinokat urémiás plazmában, amelyek szintfüggő módon elnyomták az étvágyat. A dialízisben szenvedő betegeknél általában emelkedett leptinnek (PM 16000 Da) anorektikus hatása van [25], ezért HDF-mel történő nagyobb eliminációja hozzájárulhat az étvágy növekedéséhez.

Anémia. Az online HDF fokozhatja az eritropoietinre adott választ az eritropoézist gátló közepes és nagy molekulák kiürülésének eredményeként. Rövid betegsorozat kimutatta, hogy az online HDF javíthatja az anaemiát vagy csökkentheti az eritropoietin dózisát [9] [26] [27] [28], bár más szerzők nem tudták megerősíteni ezeket a megfigyeléseket [11] [23] [29] [ 30]. Az online HDF és a hagyományos HD prospektív crossover vizsgálata az anaemia javulását mutatja, amikor a betegek HDF-et kapnak [31].

Gyulladás. Néhány prospektív vizsgálat, rövid pácienssorozatban, sikerült kimutatni, hogy a konvektív transzport csökkentheti a pro-gyulladásos sejtek aktivitását, a pro-gyulladásos citokinek expresszióját és csillapíthatja az endotheliális diszfunkciókat a nagy áramlású HD-vel szemben [32] [33 ]. A közelmúltban egy kis számú beteggel végzett randomizált vizsgálat összehasonlította az online HDF-et a nagy áramlású HD-vel szemben, bizonyítva, hogy a HDF megakadályozza az endothel diszfunkció és az artériás merevség kialakulását [33]. Mindezek a megállapítások részben módosíthatják a hosszú távú túlélési eredményeket.

Fertőző szövődmények. Az urémiás betegeknél jelentős a fertőző szövődmények kockázata. Valójában ezek a szövődmények a kórházi kezelés első oka és a második halálok a hemodializált betegeknél. Számos granulocita gátló fehérje van jelen urémiás betegeknél, amelyek hozzájárulhatnak a fertőző szövődmények magas előfordulásához. A degranuláció gátló fehérjék I (DIP I) és a granulocita gátló fehérjék (GIP II) gátolják a glükózfelvételt és a polimorfonukleáris leukocita kemotaxist in vitro. A D komplement faktor csökkenti az immunkomplexek clearance-ét és gátolja a granulocita degranulációt. Mindezek az urémiás toxinok leginkább nagy térfogatú konvektív HDF-mel tisztíthatók [29] [35]. A legutóbbi prospektív, randomizált ESHOL-tanulmány megerősítette ezt a hipotézist, amely azt mutatja, hogy az online HDF-ben kezelt betegeknél a fertőző mortalitás 55% -kal csökken a HD-ben szenvedőkhöz képest [23].

Ízületi fájdalom. Maeda és mtsai. [36] 30 beteg esetében a kar mozgási tartományának jelentős növekedését és a vállízületi fájdalom javulását figyelték meg, miután a vesepótló terápiát hemodialízisről online HDF-re (30 L konvektív térfogat) helyezték át. Kim és mtsai klinikai megfigyelései. [37] alátámasztják azt a hipotézist, miszerint az ízületi fájdalmakkal kapcsolatos anyagok molekulatömege nagyobb lehet, mint a β2-mikroglobuliné, és nagyobb konvektív transzporttal könnyebben eltávolíthatók. Ezek a szerzők az ízületi fájdalom javulásának és az alacsonyabb molekulatömegű fehérjék kiürülési mintázatának összefüggését vizsgálták, és megfigyelték az α1-mikroglobulin és az α1-sav-glikoprotein nagyobb clearance-eit HDF-rel online, mint a nagyfluxusú hemodialízissel. Sato és mtsai. [38] az ízületi fájdalom csökkenését és a felső végtagok addukciós és elrablási mozgásainak jelentős javulását is megfigyelte, amikor hat hemodialízisben részesülő beteget HDF-re váltottak online.

Dialízissel kapcsolatos amiloidózis. Öt évnél hosszabb ideig HD-vel kezelt betegeknél a főként osteoarticularis amiloidózis fokozatosan jelenik meg a β-2 mikroglobulin fibrillák lerakódása miatt. A dialízis betegek japán nyilvántartásából származó adatok felhasználásával Nakai et al. [39] 1196 betegnél vizsgálták, hogy mely vese-helyettesítő terápiás módszer volt a leghatékonyabb a dialízissel összefüggő amiloidózis kezelésében. Az alacsony áramlású hemodialízist referenciaértéknek tekintve a carpalis alagút szindrómában szenvedés kockázata 51% -kal csökkent a nagy áramlású hemodialízist használó betegeknél, míg az online HDF esetében ez 99% volt.

Hemodinamikai tolerancia. A konvektív kezeléseket az jellemzi, hogy nagyobb kardiovaszkuláris stabilitást biztosítanak, csökkentik az intradialízis hipotenzióját [30], még magas kardiovaszkuláris rizikójú betegeknél is [40,41]. Egy nemrégiben készült olasz multicentrikus vizsgálat 146 HD beteget 3 csoportba (HD, hemofiltráció és HDF) randomizált, és bizonyította, hogy a magas konvektív transzporttal rendelkező betegeknél mind a hemofiltrációban, mind a HDF-ben alacsonyabb az intradialytikus hipotenziós események gyakorisága [42].

Neurológiai szövődmények. Az álmatlanság, az ingerlékenység, a nyugtalan láb szindróma, a polineuropátia vagy a viszketés a közepes vagy nagy molekulák felhalmozódásának köszönhető. Az online nagy mennyiségű helyettesítő HDF javítja ezeket a tüneteket a jobb clearance miatt [43] [44].

A túlélésre gyakorolt ​​hatás. Bármely technika fölénye megerősítést nyer, ha a mortalitás csökkenését bizonyítják más referencia technikákkal összehasonlítva.

Az első vizsgálatok, amelyekben összehasonlították a különböző HDF technikákat, főként kevesebb, mint 15 liter konvektív transzporttal, nem találtak szignifikáns különbségeket a hagyományos HD-vel szemben [45].

Santoro és mtsai. randomizált tanulmányt tett közzé, amely kimutatta, hogy a hemofiltrált betegek jobb túléléssel rendelkeznek, mint a hemodialízis csoport. Ennek a vizsgálatnak a fő korlátai az érintett betegek kis száma (n = 64), és egyetlen központra korlátozódott [46].

Számos nagy, megfigyelési, multicentrikus vizsgálat, a demográfiai és komorbiditási zavarokhoz igazítva, több mint 15 liter reinfúziós folyadékkal kezelt HDF-ben részesülő betegek mortalitásának csökkenését mutatta [5] [30] [47]. A közelmúltban a RISCAVID prospektív megfigyelési tanulmány kimutatta, hogy az online HDF-ben részesülő betegek mortalitása alacsonyabb volt, mint a HDF-et pótzsákos betegeknél, és a csökkenés még jelentősebb volt a HD-t kapókhoz képest [48].

A közelmúltban három multicentrikus, prospektív, randomizált, nagyszámú beteget tartalmazó tanulmány jelent meg, amelynek fő célja az online HDF és a magas vagy alacsony áramlású HD mortalitásának felmérése.

A CONTRAST vizsgálatba 714 beteget vontak be, akiket randomizáltak online HDF-kezeléssel szemben az alacsony áramlású HD-vel átlagosan 3 évig (3 hónap és 7 év között). A szerzők nem találtak különbséget a betegek teljes mortalitásában vagy a kardiovaszkuláris eseményekben. Ugyanakkor egy másodlagos elemzés során, amikor a legnagyobb reinfúziós térfogattal (> 22 liter) rendelkező HDF betegek tercilitását választották, a mortalitás szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a HD betegek csoportjában [49].

A török ​​HDF-vizsgálatba 782 beteget vontak be, akiket 2 évig randomizáltak online HDF-kezeléssel szemben a nagy áramlású HD-vel. Az elsődleges elemzésben az általános és a kardiovaszkuláris mortalitás, a kórházi ápolás aránya és a kardiovaszkuláris események előfordulása nem különbözött a két kezeléstípus között. A szerzők egy másodlagos elemzést is végeztek, a HDF-betegeket két alcsoportra osztva annak alapján, hogy a reinfúzió térfogata nagyobb-e vagy kevesebb, mint a medián, becslések szerint 17,4 liter. Az előző tanulmányhoz hasonlóan azok a betegek, akik a legnagyobb mennyiségű reinfúziót kapták, jobb teljes és kardiovaszkuláris túlélést mutattak. A különböző változókhoz igazított Cox-elemzés során ennek a betegcsoportnak az összes mortalitása 46% -kal, a kardiovaszkuláris mortalitás 71% -kal csökkent [50].

Az Európai Nefrológiai Társaság (ERA-EDTA) létrehozta a konvektív technikákkal foglalkozó munkacsoportot, az EUDIAL csoportot, amely első cikket tett közzé a hemodiafiltráció és a konvektív dózis jelenlegi meghatározásáról [52]. Az on-line HDF-nek meg kell felelnie a következő követelményeknek: Az alkalmazott dializátor CUF-jének> 20 ml/h/Hgmm/m2-nek kell lennie, és a β2m szűrési együtthatója nagyobb, mint 0,6. Hígítás utáni infúzióban a konvektív térfogatnak nagyobbnak kell lennie a feldolgozott vér 20% -ánál (pl. Qb 400 ml/perc és Td 4 h esetén a feldolgozott vér 96 L és a konvektív térfogat nagyobb legyen, mint 19,2 L). Kérdéses továbbá a testméretre normalizált konvektív térfogat bemutatása.

Habár a hosszabb túlélést elsődleges elemzésként csak az ESHOL-tanulmányban tudták megerősíteni, két metaanalízis, beleértve a három fő randomizált vizsgálatot [53] [54], megerősítette ezeket az eredményeket mind az általános, mind a kardiovaszkuláris mortalitásban. A három vizsgálat másodlagos elemzésének eredményei alátámasztják a nagy hatékonyságú online HDF (> 20-22 liter reinfúzió) használatának ajánlását.

Végül a francia nemzeti nyilvántartások (REIN), valamint Ausztrália és Új-Zéland nyilvántartásai is kimutatták, hogy a hígítás utáni hemodiafiltráció a globális mortalitás, a kardiovaszkuláris és nem kardiovaszkuláris csökkenéssel jár együtt [55] [56]. Az előhígítású HDF-et gyakran használják Japánban, mivel nagyon alacsony véráramlást használnak, és a halálozás csökkenésével is társultak a hemodialízishez képest [57].

Az összes eddig tárgyalt tanulmány elterjedt betegekre vonatkozott. Négy cikk jelent meg azokról az esetekről, amelyekben az utólagos hígítású HDF nagy helyettesítő mennyiséggel 24 és 75% között csökkenti a halálozás kockázatát [58] [59] [60] [61], és egyikük szintén csökkent kardiovaszkuláris mortalitás [61].

Mindezek mellett jelenleg elegendő tudományos bizonyíték áll rendelkezésünkre ahhoz, hogy az online HDF-t az első kezelési lehetőségnek tekintjük a hemodialízisben szenvedő betegek számára.