Klinikai helyzet

Az 50 éves Pedro eladóként dolgozik, és 3 éve nem látták. Nem specifikus hasi kellemetlenségért jön. Ez azt jelzi, hogy néhány hónapig diffúz hasi fájdalmai vannak, amelyek nem ébresztenek fel éjjel, vagy hányinger vagy hányás kísérik, de az idő múlásával súlyosbodik. Nem számol be aszténiáról vagy fogyásról. A has felfedezése során azt gondoljuk, hogy észrevesszük a máj határát közvetlenül a borda alatt.

hepatomegalia

Mit tegyek fel magamnak?

Tekintettel arra a megállapításra, hogy a májbetegség egyéb specifikus tünetei nélkül a bordaketrec alatt a máj határának hasi feltárása történt, először meg kell vizsgálnunk, hogy a megállapítás valódi hepatomegalia következménye-e.

A hepatomegalia fizikai vizsgálat során történő kimutatása részben az orvos klinikai képességeitől és egyéb tényezőktől függ, amelyek megnehezíthetik annak kimutatását, mint például a beteg fizikai felépítése vagy kísérő betegségek (pleurális folyadékgyülem, krónikus obstruktív tüdőbetegség [COPD ]). stb.). A klinikai anamnézis, az anamnézis és más jelek megjelenése a vizsgálatban nagyon hasznos adat, mivel segítenek kiválasztani azokat a betegeket, akiknek a hepatomegalia nagyobb valószínűséggel áll rendelkezésre előzetes valószínűséggel, és ezáltal javítják a kimutatás érzékenységét 1 .

Az anamnézis elengedhetetlen

A májvizsgálat, a legtöbb fizikai vizsgálati manőverhez hasonlóan, nem különbözik a szűrővizsgálatoktól: támogathatják vagy kizárhatják az előzmények által generált diagnosztikai hipotéziseket, lehetővé téve a képalkotó technikák és a laboratóriumi vizsgálatok szelektívebb alkalmazását a gyanús diagnózisok megerősítéséhez 2 .

Ezért az anamnézisnek elõször ki kell zárnia, ha akut vagy krónikus folyamatról van szó, sorra értékelve azokat a helyzeteket, amelyek sürgõs figyelmet igényelnek a beteg általános állapota alapján. Adatokat kell gyűjteni a májbetegség lehetséges fertőző tényezőiről (fertőző, toxikus, gyógyszerek, autoimmun, anyagcsere-, epebetegségek, daganatok és hematológiai betegségek) 2,3 (1. táblázat).

A fizikai vizsgálat nekem segít

Anatómiai elhelyezkedés

A máj a jobb felső negyedben helyezkedik el, és ritkán nyúlik 5-6 cm-nél nagyobb távolságra a középvonaltól. A máj nagy része retroperitoneálisan helyezkedik el, másrészt alakja és elhelyezkedése a bordahaj alsó széléhez és a kiterjedés mértékéhez képest nagyon változó, 4 ami megnehezíti a feltárás során történő felmérést (1. ábra).

Ellenőrzés

Először a hasi vizsgálatot végezzük deformitások vagy szabálytalanságok után kutatva. Jelentős alultápláltság, cachexia vagy masszív hepatomegalia esetén a máj infracostalis kiterjedése látható 5 .

Hallgatózás

A hallgatózás valóban felfedhet egy daganatot?

Zörej jelenhet meg elsődleges májdaganatokban, áttétekben, májbiopsziák után, fertőző vagy gyulladásos betegségekben vagy hepatomegalia esetén. Mindig jelzik a patológiát, de ritkák és nem specifikusak; a hallható zörejek előfordulása igazolt májrákban szenvedő betegeknél a különböző vizsgálatokban 10% és 56% között változik 6 .

A Valsalva-manőver, a lépnyomás vagy az emésztés után a vénás morajlás nem következetes 4. A folyamatos zörej egyéb okai, például a lépkeringésben lévő arteriovenózus fistulák vagy a máj hemangioma, nagyon ritkák, ráadásul ritkán hallhatók folyamatosan 4 .

Sapira et al. Áttekintésében. A jobb felső negyed körül hallott különféle zörejekről a rutinvizsgálat során nem találtak bizonyítékot hasznosságukra.

Másrészt pulzáló hepatomegáliát írtak le tricuspidis szelepbetegségben és konstriktív pericarditisben, és meg kell különböztetni az aorta zörejének vagy impulzusainak a jobb kamrából történő továbbítását. .

A máj auskultációját csak akkor szabad figyelembe venni, ha az anamnézis és egyéb fizikai tünetek májbetegségre utalnak, ezért a megállapításokat óvatosan kell értelmezni.

Mi az értéke a karcolási tesztnek?

A karcolási teszt (lefordíthatjuk "karcolás-tesztnek" is) abból áll, hogy sztetoszkóppal auszkultáljuk az ujjunk súrlódásának átadását a beteg bőrén, hogy megkeressük a máj alsó határát. Ennek a módszernek az érvényességét és megbízhatóságát meghatározó 8 vizsgálat során, amelyben 11 orvos vett részt, a hasi vizsgálat különböző szintű képzettséggel, és amelyben ultrahangvizsgálatot használtak összehasonlító összehasonlítóként, arra a következtetésre jutottak, hogy a máj méretének becslése a semmiből tesztelje, hogy pontatlan és pontatlan. Továbbá, azt sem bizonyították, hogy összefüggésben lenne a cserkész képzettségi szintjével, ami arra utal, hogy ez a módszer a legtöbb vizsgáztató számára ugyanolyan pontatlan.

Ütés és tapintás

A máj méretének klinikai meghatározását az orvosok évszázadok óta végzik, az ütőhangok és a tapintás a két legelterjedtebb technika. Csak 1960-ban kezdték meg az intraobserver és az interobserver vizsgálatokat a májméret standard értékének vizsgálatával történő meghatározására. Később a feltárással kapott májméretet összehasonlították a boncolás és radiológiai vizsgálatok tényleges méretével.

Mikor tekinthető a hepatomegalia?

Ha tudni akarjuk, hogy van-e hepatomegalia, ismernünk kell a máj kiterjesztését (a felső és az alsó határ közötti távolságot). A felső határ csak ütőhangszerekkel határozható meg, de ez a becslés a hibák gyakori oka, ami az értékelés közel 50% -ában a májméretet 2 cm-nél nagyobb mértékben alulbecsüli. Az alsó határ ütődéssel vagy tapintással helyezhető el, bár nincs egyetértés abban, hogy melyik a legjobb technika 9 .

Ezenkívül a máj mérete változik a jobb felső negyedben lévő ponttól függően, ahol tapintják vagy perkután (1. ábra) 4 .

Ütőhangszerek

Két általános ütős technika létezik: a közvetlen, amelyet a mutatóujjával a test felszínén végzett könnyű ütésekkel hajtanak végre, és a legszélesebb körben használt közvetett forma, amely az egyik kéz mutató- vagy középső ujjának használatából áll. megütni az ujját, amely a test felületén van 9 .

A májütőhangszerek legtöbb tanulmánya a következő következtetéseket mutatja:

  1. Azokban a vizsgálatokban, amelyekben a máj méretét ultrahanggal vagy szcintigráfiával határozták meg, az ütőhangszerekkel becsült méret szerényen kapcsolódik a tényleges mérethez (r = 0,6-0,7). Ez a korreláció sokkal nagyobb a májbetegségben szenvedő betegeknél, mint az egészséges májban szenvedőknél 1,9 .
  2. Az ütőhangokkal meghatározott májméret a klinikus technikájától függ, amellyel az a vizsgálat, amely az egyik szakember számára normális lehet, a másik kórosnak tekintheti. Az ütési ütés olyan tényező, amely befolyásolja az eredményt, így minél nagyobb az intenzitás, annál alacsonyabb az érték, ami ezért alábecsüli a tényleges májdimenziót. .

Két, szabványosított ütős technikát alkalmazó vizsgálat eredménye azonban azt mutatta, hogy nem detektálta pontosan a hepatomegalia jelenlétét (a PC nem szignifikáns), 61–92% -os érzékenységgel és 30–43% -os specificitással 1. Ez megmagyarázza, hogy a normál májméretre vonatkozó közzétett becslések miért változnak 6 és 15 cm között, és miért a tapasztalt orvosok, ha ugyanazt a beteget külön vizsgálják, átlagosan 8 cm-rel különböznek az értékelésüknél.

Tapintás

Számos tanulmány kimutatta, hogy populációs szinten normális tapintani a májat. Palmer 6-os tanulmányában, amelyet olyan embereknél végeztek, akiknek a kórelőzményében nem volt májbetegség, a lakosság legfeljebb 57% -ának volt tapintható a máj a parti margó alatt.

Nagy a valószínűsége annak, hogy a máj a bordahatár alá nyúlik, ha az orvos a vizsgálat során észleli (PC = 233,7) 1. A májszegély és a parti margó közötti távolságnak azonban kevés köze van a máj méretéhez, és a tapintható májszegély megállapítása a hepatomegalia megbízhatatlan jele (PC = 1,8) (2. táblázat).

Az 1464 beteg korábbi vizsgálatai összesített adatai azt mutatják, hogy a hepatomegalia tapintással történő azonosításához az LR 2,5 (95% CI: 2,2-2,8) és az LR 0,45 (95% CI: 0,38 -0,52) volt (3. táblázat). Ha a májat nem tapintják meg, akkor csökken a hepatomegalia lehetősége, bár ha tapintható, akkor a megnövekedés esélye kevesebb, mint 50%. Ezeket az eredményeket befolyásolja a hepatomegalia előfordulása, amely ezekben a vizsgálatokban 23% volt. .

Egy Indiában végzett tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a máj tapintása során a valódi hepatomegalia PC-je kicsi volt (PC = 2,5); ütőhangszerek esetén még alacsonyabb (CP = 1,1). A hepatomegalia jelenlétének tapintásakor (K = 0,44–0,53) és az ütőhangszereken (K = 0,17–0,33) a megfigyelők közötti egyeztetés szintén alacsony volt 1 .

E tanulmány adatai megerősítik a tapintás és az ütőhangszerek pontatlanságának és megbízhatóságának hiányára vonatkozó más tanulmányokat a hepatomegalia klinikai értékeléséhez 1,10 .

Meg kell jegyezni, hogy a tapintható májszegély megállapítása a hepatomegalia megbízhatatlan jele, bár az is igaz, hogy egy tapintatlan máj csökkentheti a hepatomegalia esélyét. Ez különösen fontos azokban a helyzetekben, ahol a májbetegség valószínűsége alacsony, és ahol több vizsgálat elvégzése gyenge lesz, ha a májat nem lehet tapintani.

Mi a hasznosabb tapintás vagy lágy ütés?

Sullivan és mtsai. A 10. ábrán nukleáris szcintigráfiát alkalmaztak, összehasonlítva a tapintást az ütőhangszerekkel az alsó májhatár megállapításához. Megállapították, hogy a tapintható májban szenvedő betegeknél a tapintás ugyanolyan jó volt, mint az ütős a máj alsó határának meghatározásakor. Peternel és mtsai. Másrészt azt találták, hogy az ütés pontosabb, mint a tapintás az alsó határ meghatározásakor.

Ezért a pontosságon kívül az ütőhangszereknek az az előnye, hogy általános felhasználásuk van, mivel minden betegnél alkalmazható, nemcsak azoknál, akiknek a tapintása megtörténik.

Mennyire hasznos a tapintás kemény él felfedésére cirrhosis vagy neoplasia esetén?

Krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél a hepatomegalia megállapításának relatív értéke van a cirrhosis diagnosztizálására (PC = 2), nagyobb, ha a májat tapintják az epigastriumban (PC = 2,6), vagy ha nehéz tapintani (PC = 2) CP = 2,7). Sárgaságban szenvedő betegeknél a fájdalmas hepatomegalia megállapítása nem segít megkülönböztetni, hogy obstruktív vagy nem obstruktív sárgaság-e. Végül, lymphadenopathiás betegeknél a hepatomegalia megállapítása szintén nem hasznos a betegség súlyosságának meghatározásához 1 (4. táblázat).

A cirrhosis kimutatására szolgáló fizikális vizsgálat diagnosztikai pontosságát értékelő szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a maximális ízületi érzékenység és a hepatomegalia specifitása 0,75 10 .

Gyakorlati teljesítmény

A Naylor 4 jelzi, hogy anamnézis felvétele és a májbetegség egyéb tüneteinek felmérése után a máj részletes fizikai vizsgálata szerény hozzáadott értéket nyújt. Logikailag a patológia előfordulásának előzetes valószínűsége határozza meg, amellyel a májvizsgálat kevésbé lesz hatékony azoknál az embereknél, akik nem gyaníthatóan szenvednek májbetegségben. A legfontosabb megállapítások és a javasolt feltárási sorrend a következők:

1. A betegség alacsony valószínűsége, a májhatár nem tapintható:

Ha a májbetegség előzetes valószínűsége alacsony, kezdje az alsó májhatár tapintásával a középklavikuláris vonalnál. Ha a májhatár nem tapintható, további vizsgálatra nincs szükség. Könnyű ütőhangszerekkel igazolható a májperem meghosszabbításának hiánya a bordahatár alatt.

2. A betegség alacsony valószínűsége, tapintható májhatár:

A középklavikuláris nyúlást a felső szél könnyű ütésével ellenőrizhetjük. A 12-13 cm-nél kisebb kiterjesztés csökkenti a hepatomegalia valószínűségét. A tapintható határ észlelése olyan betegeknél, akiknek alacsony a májbetegség valószínűsége, nem megbízható és kevéssé használható a hepatomegalia jeleként.

3. A betegség nagy valószínűsége, nem tapintható májhatár:

Ha nagy a májbetegség valószínűsége, és a máj nem tapintható, akkor csak ütőhangszerekkel mérje meg a mértékét. Ebben az esetben a hepatomegalia kimutatására irányuló fizikai vizsgálat alacsony érzékenysége miatt, ha nem tapintható, akkor nem zárható ki a létezése, és más vizsgálatokat javasolnak a májbetegség kizárására vagy megerősítésére.

4. A betegség nagy valószínűsége, tapintható májhatár:

Ha a májbetegség és a hepatomegalia jelei is vannak, tapossa meg pontosan a máj határát. Ha a májhatár tapintható, különösen, ha szilárd és kemény, a cirrhosis valószínűsége mérsékelten növekszik, és ha az epigastriumban érezhető, a cirrhosis valószínűsége is növekszik. A májkultúrának nagyon korlátozott szerepe van.

Így a hepatomegalia keresésére irányuló feltáró manőverek érvényessége alacsony; Szükséges azonban továbbra is keresni, figyelembe véve, hogy ha a májbetegség valószínűsége alacsony, a hepatomegalia hiánya segít a vizsgálat folytatásában, míg ha a májbetegség valószínűsége magas, a hepatomegalia észlelése megerősíti a a vizsgálatot kiegészítő tesztekkel kell befejezni.

Ajánlott olvasmány

McGee S. A has tapintása és ütése. In: Bizonyítékokon alapuló fizikai diagnózis. 2 szerk. USA: Elsevier; 2007. o. 553-71.

Fenomenális könyv, amely áttekinti a különböző kutatásokat és azok értékét, mint egy bizonyítékokon alapuló gyógyszer.

David NC. Van-e ennek a betegnek hepatomegalia? In: Simel DL, Durham MHS, szerk. A racionális klinikai vizsgálat. Chicago JAMA. 1994. június; 271 (23): 371-9.

A JAMA-ban megjelent különböző művek összeállítása, amelyek a betegek jeleinek és tüneteinek racionális értelmezésén alapulnak.

Bibliográfia

  1. McGee S. A has tapintása és ütése. In: Bizonyítékokon alapuló fizikai diagnózis. 2 szerk. St Louis, Missouri: Elsevier; 2007. o. 553-71.
  2. Fehér D. Hepatomegalia. In: Paulman miniszterelnök, Paulman AA, Harrison JD, szerk. Taylor 10 perces kézi diagnózisa: Tünetek és jelek az időben korlátozott találkozásban. Philadelphia: Lippincott, Williams és Wilkins, 2007.
  3. Harrison belgyógyászati ​​alapelvei. 16 szerk. Kasper D, Fauci A, Longo D, Braundwald E, Hauser S, Jameson J és munkatársai, Eds. McGraw-Hill; 2005.
  4. Naylor C, David MD. Van-e ennek a betegnek hepatomegalia? In: David L, Simel MD, MHS Durham, szerk. JAMA: A racionális klinikai vizsgálat. Chicago Vol. 271 (23), 1994. jún., 371–9
  5. Prieto J. A has és az urogenitális vizsgálata. In: Noguer-Balcells. Gyakorlati klinikai vizsgálat. Barcelona: Masson; 2005. o. 353-408.
  6. Palmer EC. A máj élének tapinthatósága egészséges felnőtteknél. Egyesült Államok fegyveres erői. Med Journal 1988: 9 (12): 1685-90.
  7. Sapira JD. Az ágy melletti diagnózis művészete és tudománya. Baltimore, MD: Urban & Schwarzenberg; 1990. o. 377-84.
  8. Tucker WN, Saab S, Rickman LS, Mathews WC. A karcolási teszt megbízhatatlan a máj szélének kimutatásában. J Clin Gastroenterol. 1997; 48: 1645-6.
  9. Meidel EJ, Ende J. A máj méretének értékelése fizikai vizsgálattal. JGen Intern Med. 1993; 8: 635-7.
  10. Sullivan S, Krasner N, Williams R. A máj méretének klinikai becslése. Technikák összehasonlítása és a hibaforrás elemzése. BMJ. 1976; 2: 1042-3.
  11. írta Bruyn G, Gravis EA. A fizikális vizsgálat diagnosztikai pontosságának szisztematikus áttekintése a cirrhosis kimutatására. BMC Med Inform Decis Mak. 2001; 1: 6.

semFYC
Diputació, 320. 08009 BARCELONA [lásd a térképet ]
Tel .: 93.317.03.33 | Fax. 93.317.77.72 | [email protected]