Hipertóniás vészhelyzetek és vészhelyzetek a hipertóniában szenvedő betegek kevesebb mint 1% -ánál fordulnak elő.
A hipertóniás vészhelyzetet súlyos hipertónia képe jellemzi (hagyományosan, de nem korlátozva) 110 mm-nél nagyobb diasztolés nyomás mellett. Hg. szerves rendszer (központi idegrendszer, szív- és érrendszeri vagy vese) bevonásával, amelyből perceken vagy órákon belül csökkenteni kell a nyomást .
A hipertóniás vészhelyzetek hipertóniás encephalopathiával, intrakraniális vérzéssel, stroke-nal és akut tüdőödémával, miokardiális infarktussal, adrenerg krízissel, aorta aneurysma boncolásával és eclampsia-val társulnak. .
A magas vérnyomású vészhelyzetek férfiaknál gyakrabban fordulnak elő, mint nőknél, és 40-50 év között nagyobb az előfordulásuk .
A hipertóniás sürgősség potenciális kockázatot jelent, amely még nem okozott kárt a célszervekben, és lehetővé teszi a nyomás fokozatos csökkentését 48-72 órán belül.
Hipertóniás vészhelyzetek a következő entitásokhoz kapcsolódnak:
- Rosszindulatú magas vérnyomás
- Instabil angina
- Postoperatív hipertónia
- Preeclampsia.
A hipertóniás krízis okai
A krónikus esszenciális hipertóniában szenvedő betegeknél a vérnyomás hirtelen emelkedésének leggyakoribb okai:
- Renovaszkuláris hipertónia
- Rángógörcs
- Pre-eclampsia
- Akut glomerulonephritis
- Pheochromocytoma
- A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek elhagyása
- Fej trauma és központi idegrendszer
- Renint szekretáló daganatok
- Kábítószer okozta magas vérnyomás
- Égés
- Vasculitis
- Idiopátiás thrombocytopeniás purpura
- Postoperatív hipertónia
- Az aorta koarktációja
Van egy elképzelés, hogy a hipertóniás krízis általában másodlagosan jelentkezik specifikus okok miatt, azonban a hipertóniás krízis leggyakoribb oka az elsődleges esszenciális HT nem megfelelő kezelése.
A hipertóniás krízisekben a legnagyobb mértékű szervi érintettség a központi idegrendszeren, a szív- és érrendszeren és a vesén történik.
A központi idegrendszert akkor befolyásolja, ha a magas vérnyomásszint meghaladja az agy önszabályozási képességét az állandó perfúziós nyomás fenntartása érdekében.
A nyomás növekedésével reaktív vazokonstrikció lép fel, amelyet túllépnek, amikor a vérnyomásszint elér egy bizonyos szintet.
Ezután a kapillárisokon keresztül transzudáció következik be, az arteriolának és a fibrinoid nekrózisának progresszív anatómiai károsodásával. .
Ezek a módosítások az önszabályozás fokozatos elvesztéséhez és a parenchymás ischaemiás károsodáshoz vezetnek.
A szív- és érrendszerre hatással van az utóterhelés aránytalan növekedése, ami tüdőödémával, szívizom ischaemiával és miokardiális infarktussal járó szívizomelégtelenséget okozhat. .
A vese csökkenti működését, amikor a krónikus artériás hipertónia felgyorsítja az arteriosclerosis fibrinoid nekrózist eredményez, a vese vérkeringésének önszabályozó rendszereinek globális és progresszív csökkenésével .
A hipertóniás krízisben szenvedő beteg megközelítése szisztematikus értékelést foglal magában:
Klinika története:
- Különbséget kell tenni a magas vérnyomásos (jelenlegi szervkárosodással járó) sürgősségi és a magas vérnyomásos (jelenlegi szervkárosodás nélkül) között.
- Van-e korábbi artériás hipertónia?
- Mi az időtartama ?
- Van-e korábbi vesebetegség ?
- Van-e korábbi története:
- Perifériás ödéma
- Orthopnea
- Légzési nehézség
- Neurológiai tünetek és/vagy hiányok
- Hematuria, oliguria - A beteg kapott-e előzetes gyógyszert ?
- Folyamatos gyógyszeres kezelés
- Tilos drogok használata vagy visszaélése
-Amfetaminok
-Kokain
-LSD
-CNS stimulánsok
- A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek legutóbbi abbahagyása, különösen
Klonidin és béta-blokkolók
Fizikai vizsga
- A vérnyomás rögzítése ülő és álló helyzetben
- A felső és az alsó végtagok nyomásának regisztrálása a feszültségkülönbségek és az aorta betegség felmérése érdekében.
- A szemfenék segít megkülönböztetni a magas vérnyomásos sürgősséget (vérzés nélküli normális szemfenék és váladék), a magas vérnyomásos sürgősségtől, amely gyakran papillemával és kemény váladékkal jár.
- Kardiovaszkuláris vizsgálat:
-aorta regurgitáció jelenléte
-Vágta R3 vagy R4 esetén
-A pulzáló hasi tömeg jelenléte
-E.C.G .: Meghatározza az iszkémiát, a folyamatos infarktust,
-LVH, aritmia
Neurológiai vizsgálat
Mentális állapot és gócos jelek.
Laboratórium
- Vizeletvizsgálat a hematuria és a proteinuria kizárására
- Perifériás kenet: zárja ki a hemolízist (Schiztocytes)
- Karbamid és kreatinin: értékelje a veseelégtelenséget
- Ionogram
- Végső terhességi teszt
Képek
- Mellkas röntgen: zárja ki a tüdőödémát
- Mediastinalis kiszélesedés (aorta aneurysma)
- T.A.C. Agy: zárja ki az agyi ödémát, vérzést, szívrohamot
Hipertóniás krízis kezelése
A hipertóniás krízis során a gondos kezelés alapelve a célszerv károsodásának valószínű értékelése. .
Azokat a betegeket, akik nem kritikus szerves helyzetben vannak, kényelmes szobában kell elhelyezni, és gondosan át kell értékelni. .
A magas vérnyomásértékű betegek több mint 25% -a csökken ezen relaxációs eljárás után. .
- Hozza létre a vénás vonalat
- Hozza létre artériás vonalat a vérnyomásmérőhöz, ha rendelkezésre áll
- Helyezzen egy szívmonitort
- Tegyen fel két kérdést:
Milyen gyorsan kell csökkentenem a vérnyomást?
Milyen szintre kell engednem ?
A kérdések megválaszolásához a kritériumokat a következő feltételekre kell alapoznia:
Kor: alapvető gondozás idős betegeknél az iszkémiás cerebrovaszkuláris események elkerülése érdekében, agresszív antihipertenzív terápiákkal
Kötetcsökkenés: A magas vérnyomás által kiváltott diurézis kimeríti a betegek mennyiségét és ortosztatikus hipotenziót okoz .
Vegye figyelembe a korábbi vérnyomáscsökkentő gyógyszereket és a magas vérnyomás időtartamát.
A hosszan tartó hipertóniás betegség anatómiai és funkcionális módosításokat eredményez az artériákon, amelyek felerősítik az akut vérnyomáscsökkentő terápiák hatásait .
Fontolja meg az egyidejűleg fennálló betegségek, különösen a vese eredetét
Gyógyszerek
Nátrium-nitropruszid:
A hipertóniás krízis kezelésében a választott gyógyszer, kivéve a terhességhez kapcsolódóat .
Erős artériás és vénás értágító.
Infúziós pumpával intravénásán adják be, 0,25-8 mikrogramm/kg/perc dózisban.
Kezdete 3-5 perc között gyors, és toxicitását (a tiocianátok miatt) túl gyors infúziók vagy hosszabb ideig.
A tiocianát toxicitás homályos látást, fülzúgást, zavartságot és görcsrohamokat okoz.
Feleslegét dialízissel lehet eltávolítani .
Nitroglicerin:
Elsősorban vénás értágító. Hatása a vénás rendszerre lényegesen nagyobb, mint az artériás rendszerre.
Intravénás infúziós pumpával adják be, 5-100 mikrogramm/perc dózisban.
Hatása 2 és 5 perc között kezdődik, időtartama 5-10 perc.
A mellékhatások között szerepel a fejfájás és a tachycardia.
A nitroprusszidhoz hasonlóan megnövekedett koponyaűri nyomással agyi értágulatokat okozhat.
Kerülje az alkalmazást olyan betegeknél, akiknél bizonyítottan túlérzékeny a nitrit, súlyos vérszegénység, sokk, ortosztatikus hipotenzió, fej trauma, zárt záródású glaukóma, agyi vérzés.
Ne alkalmazza Viagra-gyógyszert szedő betegeknél .
Diazoxid:
Ez artériás értágító, pozitív inotrop hatással és ezzel együtt az oxigénfogyasztás növekedésével.
Az alkalmazott dózis 50-150 mg. 5 percenként vagy infúzióként 7,5–30 mg/perc dózisban.
A diazoxid nem lép át a vér-agy gáton, és nincs hatása az agyi keringésre, bár részt vesz a szisztémás nyomás esetleges esésében az agyi perfúziós nyomás alatt.
Hatása 1 és 5 perc között kezdődik, időtartama 4 és 24 óra között van.
Súlyos mellékhatásként a hasnyálmirigy-toxikus hatás következtében a vajúdás megszakadása és a hiperglikémia említhető. .
Labetalol:
Kombinált béta és alfa blokkoló. Dózis: 2 mg/perc. IV vagy 20 mg. kezdőbetűk, majd 80 mgr. 10 percenként, legfeljebb 300 mg dózissal.
Hatása kevesebb, mint 5 perc alatt kezdődik és 3 és 6 óra között tart.
Nagyon hatékony és folytathatja az orális vérnyomáscsökkentő kezelést.
Hivatalos jelzéssel rendelkezik az aorta disszekciójának farmakológiai kezelésében, és szinte minden hipertóniás krízisben alkalmazható, kivéve szívelégtelenség jelenlétében béta hatása miatt .
Hidralazin:
Artériás értágító. Adjon 10-20 mg iv. Hatást 10-30 perc alatt, időtartama 2-4 óra.
A hidralazin myocardialis infarktust vagy angina pectorist okozhat, általában ellenjavallt az aorta disszekciójának kezelésében. .
Propranolol:
Béta-blokkoló. EV indikációja van (1-10 mg telítő dózis, majd 3 mg/óra).
Hatása 2 órakor kezdődik. és használata csak a vazodilatátor komplementerére korlátozódik a tachycardia megelőzése érdekében, mivel nem csökkenti akutan a vérnyomást .
Enalapril
Konvertáló enzim inhibitor. Dózis: 1,25-5 mg iv. 6 óránként, a hatás 15 perc alatt jelentkezik, 12 és 24 óra között tart.
Az enalaprilat változó reakcióval rendelkezhet, sokszor túlzott, bár az agy önszabályozására gyakorolt hatása miatt a szisztémás nyomás csökkentésével megakadályozza az agyi véráramlás csökkenését.
Abszolút ellenjavallatot jelent terhesség alatt történő alkalmazásához .
Nifedipin:
Kalcium blokkoló. Szublingvális vagy orális dózis 10-20 mg. A hatás kezdete 5 és 15 perc között, 3 és 5 óra között tart.
Változó reakciót mutat, gyakran túlzott és kiszámíthatatlan, ezért rendkívül óvatosan kell alkalmazni időseknél vagy agyi érrendszeri balesetben szenvedő betegeknél. .
Esmolol:
Kardioszelektív béta-blokkoló gyors anyagcserével, így felezési ideje 10 perc és 30 percig tart.
Sikeresen alkalmazzák hipertóniás krízisben, amely intra-anesztéziában vagy poszt-extubációban jelentkezik .
Fentolamin:
Alfa agonista. 5 mikrogramm dózisban adják be IV.
Használata a feokromocitóma által okozott magas vérnyomásos válságokra korlátozódik.
Mellékhatásai a következők: tachycardia, szívritmuszavarok és ischaemiás események .
Nimodipin:
Kalcium blokkoló. IV-en keresztül történő beadás esetén csökken a vérnyomás, a csekély hatással van a pulzusra, és kicsi a szívteljesítmény növekedése.
Használata jelenleg csak a szubarachnoidális vérzésben történő alkalmazásra korlátozódik, mint kiegészítő eszköz a vazospasmus csökkentésére. .
KÜLÖNLEGES HIPERTENZÍV VÉSZEK
Stroke:
A magas vérnyomás gyakran kíséri agyvérzést és gyakran magas számokkal
Ez a reaktív vérnyomás-emelkedés azonnali védőhatást fejt ki a stroke-ra, mivel megkísérli fenntartani a megfelelő agyi perfúziós nyomást az agy "ischaemiás penumbra" területére.
Az átlagos artériás nyomás farmakológiai úton történő csökkenése 100–110 mm-nél kisebb szintre. agresszívan további súlyos neurológiai károsodást okozhat .
Aorta boncolás
Az aorta aneurizma az aorta átmérőjének 5 cm-nél nagyobb dilatációja.
A leggyakoribb ok az arterioszklerotikus, és 40% -uk a felemelkedő aortában, 35% -a a leszálló mellkasi aortában található, 15% -a az aortaívben és 10% -a a thoracoabdominális aortában .
A mellkasi aneurizmákban megfigyelt egyéb etiológiák: autoimmun betegségek, aortitis, kollagén betegségek, trauma és óriássejtes arteritis.
A diagnózist fel kell gyanítani transzfixáló mellkasi fájdalom, egyenetlenségek vagy csökkent pulzusszám esetén az MMII-ben, hasi fájdalom, aorta szelep regurgitációja.
Dysphagia, odynophagia, superior cava szindróma és hemoptysis ritkák a mellkasi helyeken.
Az aorta aneurysmáinak mintegy 50% -a tünetmentes és megállapításuk véletlenszerű. Ezen okok miatt kiemelt jelentőséggel kell őket kizárni a magas vérnyomású krízisekben. .
A magas vérnyomás gyakran jelen van az aorta disszekciójában .
Az akut kezelésre választott gyógyszerek a IV-nitropruszid béta-blokkoló (Labetalol) hozzáadásával. A hidralazin formailag ellenjavallt .
A további kezelést az érrendszeri distressz helye, a hemodinamikai hatás és a sebészeti kezelés elérhetősége határozza meg. .
Hipertóniás encephalopathia
A hipertóniás encephalopathia a központi idegrendszeri diszfunkció szindróma, amely hipertóniás krízissel társul.
A betegeknél általában fejfájás, hányinger, hányás, zavartság és látászavarok jelentkeznek.
A fizikális vizsgálat során olyan papilléma és fokális neurológiai hiány regisztrálható, amelyek kimerítő differenciáldiagnosztikát igényelnek ischaemiás vagy hemorrhagiás stroke-mal.
A petechialis vérzéseket és az agy egyik területén többszörös mikroinfarktusokat ritkán észlelnek, és enyhe hemiparesist, afáziát és fókuszált látászavarokat okozhatnak.
A hipertóniás encephalopathia kifejezést a fent leírt neurológiai szindrómára kell fenntartani, és nem alkalmazható visszatérő fejfájás, epilepsziás roham, átmeneti agyi ischaemia vagy agyvérzés epizódjaira, amelyekhez gyakran artériás hipertónia társul. .
A neurológiai változások megjelenésekor a magas vérnyomás általában "rosszindulatú" formájában jelenik meg, 130 mm feletti diasztolés nyomással. Hg., retina vérzések, váladék és papilléma megjelenésével, valamint vese- vagy szívelégtelenség bizonyítékaival
130 mm-nél kisebb értékű hipertóniás encephalopathia epizódjait azonban leírták. Hg. alapvetően, ha a hipertóniás krízis hirtelen kezdődik.
Az átlagos artériás nyomást csak a kezdeti érték 25% -ával kell csökkenteni .
A diasztolés nyomás nem csökkenthető 100–110 mm-nél nagyobb Hg.
A nagyobb feszültségcsökkenés csökkenti az agy és a vese autoregulációját súlyos funkcionális és anatómiai elváltozásokkal. A hipertóniás encephalopathia kezelésére választott gyógyszer a nátrium-nitroprusszid (kivéve az eklampsiával társuló hipertóniás krízist) és a béta-blokkolók EV .
A nyelv alatti nifedipin vagy más agresszív és kiszámíthatatlan hipotenzív hatású gyógyszerek alkalmazása teljesen ellenjavallt. .
Veseelégtelenség
A veseelégtelenség oka vagy következménye lehet a súlyos magas vérnyomásnak
A hipertóniás krízis kezelésénél figyelembe kell venni a hemodinamikát, és figyelembe kell venni, hogy a vérnyomás csökkenését követő első órákban a vesefunkció átmenetileg romolhat.A nitroprusszid alkalmazása választható, bár a tiocianát-toxicitás elkerülése érdekében figyelembe kell venni a clearance-t. .
Miokardiális ischaemia
Az antihipertenzív kezelés célja a szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkentése és a szívkoszorúér perfúziójának javítása.
A koszorúér-perfúziós nyomás csökkenése potenciálisan reverzibilis ischaemiás területet alakít át infarktuszá.
Bizonyított szívizom ischaemia jelenlétében a diasztolés nyomás nem lehet kevesebb, mint 100 mm. Hg.
A választott gyógyszer a nitroglicerin EV. A labetalol ésszerű alternatíva. Kerülni kell a hidralazint és a diazoxidot .
ELŐREJELZÉS
Évente 90% -nál nagyobb halálozás kezeletlen magas vérnyomású vészhelyzetek esetén.
A medián túlélés 144 hónap azoknál a betegeknél, akik hipertóniás sürgősségi ellátással fordulnak az ügyeletre. A magas vérnyomásban szenvedő betegek 5 éves túlélése 74%.
Azokat a betegeket, akiknek nincsenek célszervi károsodásai, az artériás hipertónia szolgálatának nyomon követésével ragaszthatják el.
Tévhit, hogy a beteget nem lehet közepesen magas vérnyomás mellett az őrségből kirakni.
Ennek a meggyőződésnek az eredményeként a betegeknek orális gyógyszereket, például nifedipint adnak, hogy megpróbálják a vérnyomásértékeket gyorsan csökkenteni a kibocsátás előtt.
Ez a magatartás formálisan ellenjavallt, és károsíthatja a beteget. .