Az egészségügyi szakemberek már régóta ismerik a neuromusculoskeletalis fizikai terápia fontosságát a derékfájás esetén.
A herniált lemezek esetében a konzervatív kezelés az első választott kezelés. A herniated lemezek műtéti és konzervatív kezelését összehasonlító vizsgálatokban bizonyíték van arra, hogy a műtét statisztikailag hasonló eredményeket mutat, mint egy vagy két év után a konzervatív kezelés. Tíz éven keresztül követték nyomon az operált betegeket a többiekhez képest, akik konzervatív kezelésen estek át, és az eredmények eltérései statisztikailag nem szignifikánsak mindkét csoport összehasonlításakor. A fentiek mindegyike azt jelzi Figyelembe kell venni az ágyéki sérvben vagy kitüremkedésben szenvedő embereknél alkalmazott konzervatív kezelés alternatíváját, még akkor is, ha neurológiai sérülés történt a sérült lemez által okozott gyökérpréselésből: úgy tűnik, hogy az ágyéki területen fejlődnek ezek legelőnyösebben.bonyodalmak. Hollandiában például a betegek 49% -át közvetlenül fizioterápiára küldik, sőt más országokban, például az Egyesült Államokban is ez a szám eléri a 60% -ot.
Mindenekelőtt át kell szűrni az anamnézist a lehetséges súlyos kórképek kizárása érdekében (vörös zászlók). Jelölje be azokat, akiknek alaposabb orvosi felmérést igényelnek: radikulopátiák, gyanús daganatok, érrendszeri problémák. vagy akár rendellenességek, amelyeket egy pszichésebb kezelés okozhat. A sürgős MRI szükséges és kötelező a cauda equina szindrómában szenvedő betegeknél, mivel 72 óránál hosszabb ideig fennmaradva jelentősen megnő a neurológiai hiány szenvedésének kockázata.
Piros zászlók be nem mutatása esetén a személy fizioterápiás kezelésre pályázik. Ez bonyolult lehet, de a korai diagnózis döntő fontosságú az ilyen típusú patológiában, különben a fájdalom fenntartható, és megnő az ismételt konzultációk és gyógyszerek költsége.
A derékfájás 80% -a egyszerű mechanikai eredetű vagy nem specifikus derékfájásnak is nevezik. A legtöbb orvos a patoanatómiai kategóriákat érintő nem specifikus derékfájást jelöli (Kent és Keating 2005): zygapophysealis ízületek, arcok, korongok, instabilitás, sacroiliacus ízület (SAI). A klinikai értelmezés és nem csak a diagnosztikus képalkotás arra késztethet bennünket, hogy azt gondoljuk, hogy a beteg tünetei a lemez eredetének rendellenességéhez kapcsolódnak. A porckorongsérv diagnózisára vonatkozó klinikai vizsgálat specifitása 90%, csak 10% hamis pozitív eredményt ad (Knuttson, 1961). A tudat, hogy korong eredetű derékfájással járó beteggel van dolgunk, segít a kezelésben és a prognózisban. A diszkogén derékfájás a krónikus derékfájás leggyakoribb típusaként fordul elő, az esetek 39% -át képviseli, ehhez hozzá kell adni további 30% -ot a porckorongsérv miatt.
Jelenleg kutatási szinten a kiemelkedés és/vagy a porckorongsérv kezelése folyamatosan fejlődik, sok vita folyik arról, hogy mikor kell használni az egyik vagy másik technikát, és kevéssé ismert a hatékonyságáról, annyi még vizsgálandó. Klinikai szinten vannak sérvek, amelyek jól haladnak, és mások, amelyek nem annyira, mint szeretnénk.
Az intervertebrális lemez (IVD) kulcsfontosságú mind a gerinc felépítésében, mind működésében. A biológiájára vonatkozó vizsgálatok lehetővé tették az előrehaladást a KTK - ban ismeretek növekedéséről, átalakításáról, regenerálódásáról, helyreállításáról és folyamatos sejtváltozásairól mind az IVD-n belül, mind azon kívül, olyan változásokról, amelyek közvetlenül befolyásolják érettségét és egészségét. Azt is megengedték, hogy jobban megismerjék ennek a szerkezetnek a mechanikai igénybevételre adott válasza, amely úgy tűnik, hogy az oka az extracelluláris lemezmátrix változásainak (bár a változások súlyossága nem mindig esik egybe a kapcsolódó fájdalom megjelenésével). Mindezen ismeretek alapján jobban megérthető a funkciójának összetettsége: az erők átadása és a terhelések elosztása rajta keresztül. A gerincoszlopot befolyásoló különféle mechanikai tényezők, mint például az életkor, a genetika, az elektrokinetikai jelenségek, valamint a tápanyagok és anyagcsere-termékek szállítása, ma is megnehezítik mindezen kölcsönhatások tanulmányozását és megértését.
Az IVD a csigolyatestek között helyezkedik el, összekapcsolva a csigolyákat egymással, és alkotja a "funkcionális csigolya egységet", amely magában foglalja a felső csigolya alsó részét, az alsó csigolya felső részét, valamint az IVD-t és a többi csigolyát. lágy szövetek (szalagok, kapszula, izmok), amelyek kiegészítik. A DIV hat fokú mozgékonyságot biztosít a "mozgó szegmensnek", amely a terhek elnyelésére szolgál. Fiziológiailag a lemez olyan erők és alakváltozások kombinációit tapasztalja, amelyeket önkéntes mozgások határoznak meg, korlátozva a gerinc anatómiáját alkotó struktúrákkal, bizonyos szövődményeket, amelyek a gerinc kapcsolt rotációs mozgásoknak vannak kitéve, az erők, amelyek a gerinc, intraabdominális nyomás és külső zavarok. Mindezen elemek összessége bonyolítja az IVD terhelési környezetét, így a valódi fiziológiai terhelési körülmények reprodukálása a korongon nehéz.
Az IVD több régióból áll: nucleus pulposus, a központi részen helyezkedik el, amely finom szálak puha és átlátszó hálózatából áll, ahol van gél (fehérje-poliszacharid komplexből álló alapanyag). Véletlenszerűen elrendezett kollagén- és elasztinszálakat, valamint agrekánt tartalmaz. Összetétele és megjelenése az életkor függvényében változik, és egyre merevebbé válik.
A annulus fibrosus, lamináris és ellenálló (kevésbé hidratált), 15-25 koncentrikus gyűrű vagy lap sorozatból áll, és a kollagén rostok párhuzamosan vannak elrendezve az egyes lapokon belül. A szálak a függőleges tengelyhez viszonyítva körülbelül 60 ° -ban vannak orientálva, balra és jobbra váltakozva a szomszédos lamellákban. Az elasztin szálak a lamellák között találhatók, és úgy tűnik, hogy ezek segítik a lemezt bizonyos mozdulatok után visszatérni eredeti helyzetébe. A gyűrű szerkezeti komponenseiben eltérés mutatkozik; míg a belső részben a lamellák elsősorban II-es típusú kollagénből és fibrochondrocytákból állnak, addig a külső főleg I. típusú kollagénből áll, és fibroblasztok népesítik be.
A harmadik morfológiailag elkülönülő régió a porcos véglemez vagy véglemez: vékony vízszintes, általában 1 mm-nél kisebb vastagságú hialinporc. Összetétele hasonló a rostos gyűrűhöz, de alacsonyabb a vízmennyiség és nagyobb a rostos komponens.
A normális lemezt genetikai tényezők befolyásolják (Összefüggéseket figyeltek meg a porckorong-degeneráció és a különféle gének, például az aggrekán, a kollagén IX és a D-vitamin receptorok polimorfizmusai között, amelyek idővel derékfájás megjelenését idézik elő, ami e patológiák 30% -ának oka lehet.) és környezeti (pszichológiai tényezők, társadalmi tényezők -hízás, mozgásszegény életmód-szegény ergonómia), amelyek biomechanikai és biokémiai változásokat okoznak, amelyek lemezdegenerációt okoznak, mind a rostos gyűrű repedéseivel, mind a gyulladásos reakcióval.
BIOMECHANIKAI ÉS BIOKÉMIAI VÁLTOZÁSOK
A biomechanikai változások és a biokémiai változások közötti egyensúly fontos az egészséges szövet textúrájának és a sejtek normális tranzitjának fenntartásához a szövet extracelluláris mátrixán keresztül.
A mag és a rostos gyűrű egyaránt hasonló, mindkettő vizet, kollagént és proteoglikánt (PG) tartalmaz, de eltérő koncentrációban. A korong fő alkotóeleme a víz, amely a szövet térfogatának akár 65-90% -át is kitöltheti, bár ezek az adatok az életkor és a korong területe szerint változnak. Az öregedés során a lemezen bekövetkező változások a következők:
1. I Az I. típusú kollagén növekedése a nucleus pulposusban: A II. típusú kollagén a nucleus pulposusban megváltoztatja összetételét, és I. és III. típusúvá válik (nagyon degenerált, X típusú). A lemezen található kollagénrostok elrendezése magas specializálódást mutat. Finomabbak, mint a gyűrűben, szabálytalan háló alakúak, míg a gyűrűben a kollagén koncentrikus lapelrendezést kap. A kollagén hálózat elrendezése a korongon alapvetően befolyásolja a terhelés eloszlását.
2. A proteoglikánok redukciója a nucleus pulposusban: A DIV PG-k nagy ozmotikus nyomást és alacsony hidraulikus permeabilitást biztosítanak a mátrixnak, ezért ők felelnek a tárcsa nyomóterhelésének. Míg az alacsony nyomású értékek megnövelik a PG-k számát, a magas lemez nyomásértékei megnövelik a különböző molekulákat katabolizáló metalloproteinázok termelését, képesek lebontani a DIV-t és gátolni a PG képződését. A PG elvesztése glikozaminoglikánok veszteségét eredményezi, ami az ozmotikus nyomás, tehát a víz és így a korong magasságának csökkenését okozza, ami veszélyezteti a mechanikai funkciókat, mivel a terhelés átterjedése a a gerinc szomszédos struktúrái, például izmok, szalagok, a facet ízületek kapszulái és a csontok, amelyek mindegyike bőséges beidegződéssel rendelkezik.
3. Az elasztin szálak redukciója a gyűrűben: A gyűrűs sejteket kevésbé befolyásolják a nyomóerők. Az elasztin kulcsfontosságú a sejtek és az extracelluláris mátrix kölcsönhatásában. Az IVD képes átalakítani önmagát, ami magában foglalja az új komponensek lebontását és szintézisét is. Az egyensúly fenntartása a makromolekulák szintézise, lebomlása és a mátrixban való felhalmozódása között meghatározza annak minőségét és integritását, és ezért maga a lemez mechanikai viselkedését is. Ha a proteolízis nagyobb, mint a gátlás, megjelenik az extracelluláris mátrix megváltozása és az apoptózis, és ellenkezõ esetben szöveti fibrózis vagy heg
4. A kollagén-proteoglikán kohéziójának növekedése: Az öregedés miatt a gyűrű és a mag közötti határ kevésbé nyilvánvalóvá válik, a sejt fibrotikusabb, szervezetlenebb és kevesebb géllel rendelkezik, ami csökkenti annak képességét, hogy hidrosztatikus elemként működjön. A gyűrű szabálytalanabbnak tűnik, az elasztin és a kollagén hálózatok rendezetlenebbek. Röviden, az életkor növekedésével a degeneratív változások előfordulása növekszik, beleértve egyes sejtek, például kondrociták halálát (mások szaporodását okozza), a nyálkahártya degenerációját, szemcsés változását és a gyűrűs hasadékok megjelenését. Nehéz megkülönböztetni a kizárólag az öregedés következtében bekövetkező változásokat azoktól, amelyek "kórosak" lehetnek.
5. A a gerinc használata más struktúrák (sárga szalag, interspinous stb.) degenerációját okozza és korlátozza a csigolya mozgástartományát. Krónikus fájdalom esetén az izmok, mint például a multifidus, amelyek fontosak a gerinc helyi stabilizálásához, méretük csökken és gátlódnak. A klinikán a hatótávolság és a sebesség változásai jelennek meg.
6. A derékfájás a hátizmok impulzusainak kérgi szerveződésének elvesztésével is jár. Az izommotoros kontroll kortikális reprezentációjának növekedése elősegíti az izmok differenciális aktivációjának elvesztését ebben a régióban, emiatt ezeknek az embereknek több testtartási kiigazításra van szükségük, ami egyensúlyhiányt okoz, amely végül discopathiához vezet.
7. Ismétlődő és állandó expozíciónak van kitéve a munka során bekövetkező mechanikai ütés vagy rezgés.
8. Tartson bizonyos testtartást hosszú ideig károsíthatja a lemezt. A gerinc izomzatának tartós összehúzódása csökkentheti a lemez táplálkozását a nyomás növekedése miatt, amelyet az izmok összenyomódása miatt szenved. Ez a nyomás tartós álló helyzetben 40% -kal, ülve és 40 ° -kal előrehajolva akár 200% -kal is növekedhet, így a hosszú ideig tartó pozíciók megkönnyítik a korongelváltozások megjelenését. A forgások is növelik a nyomást. Alvás közben csökken a nyomás. Napközben akár 25% folyadékot is elveszíthet, éjszaka helyreáll. Ez megmagyarázza, hogy a lemezhez kapcsolódó tünetek pihenéssel (fekvéssel) eltűnnek, és hogy a hidrodinamikához kapcsolódik a reggeli merevség.
Ha az IVD terhelése növekszik, akkor azt megváltoztatja a testtömeg együttes hatása és az izomfeszültség együttes hatása közötti növekedés, így a folyadék kiürül az egyensúly eléréséig. Ez a tény feltételezi a PG koncentrációjának növekedését, amely növeli az ozmotikus nyomást, bár viszont a kollagén hálózat feszültsége csökken. Ha a terhelést az idő múlásával fenntartják, a folyadék továbbra is kiürül, amíg a tágulási nyomás meg nem egyezik az alkalmazott nyomással. És fordítva, amikor a terhelés csökken, a DIV kitágul. Mivel a kollagén hálózat gyengébb a magban, ez a jelenség nagyobb hatással van rá, ami megmagyarázza sérüléseit. A PG koncentrációja határozza meg a mátrix szerkezeti porozitását, a korong víztartalmának változása módosítja ezt a koncentrációt és ezért annak porozitását. Tehát, ha a szövet növekszik, a PG koncentráció alacsonyabb, növeli a permeabilitást és fordítva.
9. Vaszkularizáció: A fiatal korongokban vannak erek a gyűrűs fibrosusban és a vaszkuláris csigolyán belüli nagy érrendszeri csatornák, amelyek eltűnnek a növekedés során. Egészséges felnőtteknél az IVD gyenge vaszkularizációval és beidegződéssel rendelkezik, ami fokozatosan elveszíti azt a pontot, hogy a test legnagyobb avaszkuláris szerkezetévé váljon, ezért nincs vérellátás a lemez belsejében. A szükséges tápanyagokat a mátrixon keresztüli diffúzió útján szerzi be, a rostos gyűrű és a csigolya véglemezének perifériájával érintkező ereknek köszönhetően, amely jelenség neve imbibíció. A mozdulattal támogatjuk az ozmózis-diffúziót és javítjuk a korong táplálkozását. Kétféle mechanizmus létezik, amelyekkel a terhelés megváltoztathatja az intervertebrális lemez (IVD) magasságát és ennélfogva a táplálkozását.
-Az első az, hogy a lemez viszkoelasztikus jellege miatt nem képes deformálódni, ha bizonyos terhelésnek van kitéve, ha nem lépi túl a biológiai határértékeket, de ha az idő múlásával fennmarad, az IVD fokozatosan elveszíti a magasságát, ez a jelenség megnevezi "lassú kúszás" folyadékveszteség miatt, ami viszont a kollagén hálózat felépítésétől és integritásától függ. az IVD kiterjesztése az alacsony külső terhelés miatt.
-A második mechanizmus az úgynevezett jelenség hiszterézis, amely a deformációs energia veszteségéből áll, amikor a terhelés meghatározott pillanatokban növekszik, vagyis amikor a korongot szekvenciális terhelés-kisülési ciklusoknak vetik alá. Ennek következtében az IVD deformálódik a kollagén hálózat átalakításával, ez a deformáció a csigolya szintjéhez képest változik, az alacsonyabb szinteken fontosabb, így ezek is a hajlamosabbak a sérülésekre.
Degeneratív jelenségek és porckorongbetegségek esetén a gyűrű keringése fokozódhat, mivel a gyógyító mechanizmusok aktiválódnak . Ma már ismert, hogy a degeneráción túlmenően a jelek szerint az új erek megjelenését valóban befolyásolja a korongelváltozások jelenléte, különösen azokban, ahol hegek, repedések vagy akár a lemez anyagának extrudálása van. Ezen túlmenően, minél fiatalabb a sérüléstől szenvedő személy, ezek az erek mélyebben belemennek a korongba, idős emberek perifériája felé maradva.
10. Dohány: A csészealjakban található muszkarin receptorokat blokkolni tudta a nikotin, és úgy tűnik, hogy ez a tényező növeli a sérülések valószínűségét ezen a területen, mivel a dohányzóknál nagyobb az előfordulás és a derékfájás gyakorisága, mint a nem dohányzóknál. kifejezettebb a tizenéveseknél.
12. A herniált lemezek eltűnése vagy spontán regressziója műtéti kezelés nélkül: Az előállításának mechanizmusa még mindig vita tárgyát képezi. A figyelembe vett elméletek a mechanikus visszahúzástól, a fokozatos dehidratációtól és a korong összehúzódástól az extrudátum enzimatikus lebontásáig terjednek.