A nefrológia a spanyol Nefrológiai Társaság hivatalos kiadványa. A folyóirat cikkeket közöl a nephrológiával, a magas vérnyomással, a dialízissel és a vesetranszplantációval kapcsolatos alapvető vagy klinikai kutatásokról. A folyóirat követi a szakértői értékelési rendszer előírásait, így minden eredeti cikket a bizottság és a külső bírálók is értékelnek. A folyóirat spanyol vagy angol nyelven írt cikkeket fogad el. A nefrológia az International Journal of Medical Journal Editors (ICMJE) és az Etikai Kiadványok Bizottsága (COPE) publikációs szabványait követi.

Indexelve:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus és SCIE/JCR

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

érelmeszes

Az ateroszklerotikus veseartéria-szűkület (EARA) a veseelégtelenség és a másodlagos artériás hipertónia (HTN) elismert oka. Az ebben szenvedő betegek prognózisa, mind az evolúció következményei, mind a kapcsolódó társbetegségek miatt, nem túl ígéretes. Az elmúlt évtized jelentős fejlődése a képalkotás, az orvosi kezelés és a vese revaszkularizációs technikák terén jelentősen megváltoztatta a renovascularis betegségek táját. Ez különösen érvényes az EARA esetében, amely továbbra is az egyik leggyakoribb oka a felgyorsult HT-nek, valamint a vaszkuláris elváltozások egyike, amelyet leggyakrabban véletlenül észlelnek. Ezen előrelépések ellenére vagy éppen ezek miatt az EARA-ban szenvedő betegek optimális kezelése az egyik olyan klinikai kérdés, amely a legtöbb vitát kiváltja. Ebben a cikkben a jelenlegi bizonyítékok fényében áttekintjük a diagnosztikai és terápiás eszközök mellett az ARD-vel, annak prevalenciájával, klinikai és prognosztikai következményeivel kapcsolatos összes szempontot.

De milyen szintű érelzáródás szükséges ennek a renovaszkuláris hipertónia "szindrómának" elindításához? A legújabb vizsgálatok megerősítik, hogy a renin felszabadulásának aktiválása az aorta és a veseartéria posztstenotikus szegmensei közötti gradienstől függ. A renin felszabadulása csak akkor jelenik meg, ha az említett gradiens 10-20 Hgmm, ezért az ér lumenének 70-75% -át meghaladó elzáródásra lenne szükség. .

Az ateroszklerotikus eredet érrendszeri artériás hipertenziójának prevalenciája

Ha szigorúan vesszük az EARA elterjedtségét, akkor az adatok nem nagyon különböznek egymástól. Noha az általános populációban az ateroszklerotikus renovaszkuláris betegségek előfordulása 1% körüli, a veszélyeztetett betegek figyelembevételével jelentősen megnő. 65 évesnél idősebb felnőtteknél ez 7%, és a koszorúér-angiográfián átesett vagy perifériás artériás betegségben vizsgált személyek értékelése 12, illetve 26%, 5,13 .

Azonban, és kissé lebontva az e patológiával kapcsolatban néha előforduló egyszerűsítést, figyelembe kell venni, hogy bár az EARA elterjedt azoknál a betegeknél, akiknek kontrollálatlan HTN vagy vaszkuláris érintettségük van a célszervekben, sokaknál is jelen van magas vérnyomás nélküli betegek. És másrészt annak ellenére, hogy az EARA gyakori a HT-ben szenvedő betegeknél, különösen azoknál, akiknél egy másik ateroszklerotikus patológia szövődményei vannak, az anatómiai veseartéria-szűkület jelenléte nem mindig társul HT-vel.

KLINIKAI SUSPECT KRITÉRIUMOK

Általánosságban elmondhatjuk, hogy az ateroszklerotikus koszorúér-betegségben vagy a perifériás artériás betegségben szenvedő betegeknél, különösen ha ez kontrollálatlan HT-vel és/vagy veseelégtelenséggel jár, fokozott a kockázat az EARA 14 fennállására. Tehát, tekintettel arra, hogy az EARA a szisztémás érelmeszesedéses megbetegedések másik megnyilvánulása, megosztja a világosan megállapított klasszikus kockázati tényezőket, mint például a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a diszlipidémia, az elhízás, a dohányzás, a nemi férfi, az előrehaladott életkor és a pozitív családi kórtörténet. Azt is felvetették, hogy a szív- és érrendszeri megbetegedések és az érelmeszesedés úgynevezett "feltörekvő" kockázati tényezői, mint például a fibrinogén és a C-reaktív fehérje, az EARA esetében is így lennének, mivel összefüggést észleltek a önmaguk és az EARA megléte, és mindenekelőtt ezen elváltozások restenosisával. Valószínűleg ezekben az esetekben a kockázati tényezők helyett a biomarkerekről kell beszélnünk magával az érelmeszesedéssel kapcsolatban 5,13,15-17 .

Ezen kockázati tényezők mellett a 2. táblázat felsorolja azokat a legfontosabb klinikai adatokat, amelyek támogatják az ARD ésszerű észleléséhez szükséges megfelelő vizsgálatok végrehajtását.

Csökkenhet az EARA-ban szenvedő betegek túlélése, különösen akkor, ha az említett patológia perifériás érrendszeri betegségekkel, végstádiumú vesebetegséggel jár együtt, vagy ha ezek a betegek koszorúér-angiográfián vagy hasi aortográfián mennek keresztül, olyan vizsgálatok, amelyek ezeknek a betegeknek az atheroemboliás szövődmények nagy kockázatát jelentik. Ezekben az esetekben, különösen ha hemodinamikailag szignifikáns, a veseartéria szűkülete összefügg a káros kardiovaszkuláris események, azaz a szívinfarktus, agyvérzés vagy a kardiovaszkuláris halálozás független előrejelzőjével, és úgy tűnik, hogy ez 6,18,19. Úgy tűnik, hogy az EARA prognosztikai értékét mind a szűkület mértéke, mind pedig egyetlen elváltozás megléte befolyásolja. Így a súlyos EARA-val rendelkező betegek 4 éves túlélése (> _75%) alacsonyabb, mint az enyhe EARA-val nem rendelkező vagy enyhébb betegeké (57 vs 89%) 20, és alacsonyabb azoknál, akiknek kétoldali EARA-ja van, szemben az egyoldali betegeknél ARD (47% vs 59%) 21 .

Mindenesetre a páciens evolúciójának legfőbb meghatározója a vese parenchyma károsodásának mértéke lesz, és nem annyira a veseartér szűkületének mértéke. Ennek progressziója a teljes elzáródásig 3 és 5% között mozog, és csak azoknál a betegeknél fordul elő, akiknél a szűkület> _60%. Valószínűleg az érelmeszesedéses betegség összefüggésében ugyanez történik a keringési fa kisebb erekben a fő artérián túl, így az 50 vagy 70% -os szűkületek relevánsnak tekintése bizonyosan nem rendelkezik elegendő klinikai bizonyítékkal. Valójában az EARA egy progresszív folyamat, amely végül a vese parenchyma atrófiáját okozza. Az iszkémiás nephropathia bizonyítékai pedig szintén a kardiovaszkuláris és a vesekockázat markerei. Valószínűleg ez az oka annak, hogy bár nyilvánvalóan és az állatkísérletek fényében a veseműködésnek fokozatosan romlania kell az idő múlásával, nem találtak egyértelmű összefüggést a szűkület mértéke és a veseműködés 5,15,22 mértéke között. A 3. táblázat ezeket a tényezőket foglalja össze a legrosszabb prognózissal.

Az EARA prognosztikai értékével kapcsolatos másik fontos szempont, hogy valószínűleg fontos szerepet játszhat a pangásos szívelégtelenség patofiziológiájában és progressziójában egyes betegeknél. Bár nincsenek nagy esetek sorozata, úgy tűnik, hogy a szívkoszorúér-betegség nélküli ARD-ben szenvedő betegeknél flash pulmonalis oedema vagy pangásos szívelégtelenség jelentkezhet, hirtelen fellépő és gyakran magas vérnyomás kíséretében. Különösen akkor, ha az EARA kétoldalú, a nátrium-visszatartás legalább részben megmagyarázza ezen betegek hajlamát a villamos tüdőödéma kialakulására, gyakran a bal kamrai szisztolés diszfunkció összefüggésében a koszorúér-betegség bizonyítéka nélkül, vagy diasztolés diszfunkcióval és magas vérnyomással. és veseelégtelenség. Más esetekben előfordulhat, hogy a renovascularis betegség felgyorsítja a már fennálló magas vérnyomást, és végső soron veszélyezteti a stenosis utáni vese életképességét, rontva a nátrium kiválasztását a CHF-ben szenvedő betegeknél. .

Végül rámutattak arra, hogy a veseartéria-betegség előrehaladásának néhány kockázati tényezője a következő lehet: 160 Hgmm-nél nagyobb szisztolés vérnyomás, diabetes mellitus, valamint az ipsilaterális vagy kontralaterális RAS jelentős súlyossága 19 .

Az EARA kimutatása megfelelő a betegeknél, akiknek nagy a kockázata annak szenvedésére, a fentiekben tárgyalt kritériumok szerint. Különbséget kell tenni az EARA diagnózisának felállítása között, amely segíti a beteg kezelését, és a revaszkularizációra alkalmas betegek kiválasztása között, amely gondos kockázat/haszon elemzést igényel. Összességében az EARA kimutatását lehetőség szerint nem invazív módon kell elvégezni. A nem invazív teszteket, amelyek nem meggyőzőek, invazív angiográfiával kell kitölteni 23 .

Nem invazív értékelés

Az 5. táblázat felvázolja a nem invazív tesztek jellemzőit, előnyeit és hátrányait, érzékenységét és specifitását az ARD diagnosztizálásához. Ezek mellett felvetődött, hogy egyes biomarkerek, mint például az agy natriuretikus peptidjének (BNP) meghatározása, hasznosak lehetnek a veseartéria szűkületének értékelésében. Ezeket az eredményeket azonban a későbbi 14, 24 tanulmányokban meg kell erősíteni. Más vizsgálatok, például az angiotenzin-konvertáló enzim gátlójának beadását követő renogram a közelmúltban nem használatosak más vizsgálatokhoz képest, különösen azért, mert érzékenységük és specifitásuk csökken EARA-ban szenvedő betegeknél gyakori bilaterális szűkület, veseelégtelenség vagy intrarenalis parenchymás károsodás esetén, bár úgy tűnik, hogy egy teljesen normális eredmény megbízhatóan kizárja a renovaszkuláris betegségeket, 2,5,15,17 .

Alapvetően vese angiográfiával fogják végezni, amely továbbra is az arany standard vizsgálata az EARA diagnosztizálásában és annak terápiás javallatának eldöntésében 2,25. Ezenkívül két vele elérhető paraméter, a transzleszionális nyomásgradiens és a vese frakcionális áramlási tartaléka hasznos lehet azon elváltozások előrejelzésére, amelyeknek előnyös lenne a revaszkularizáció, bár alkalmazhatóságuk megerősítéséhez további vizsgálatokra van szükség:

- I. osztályú ajánlás kockázati tényezőkkel vagy a veseartéria szűkületének klinikai bizonyítékaival rendelkező betegeknél, akiket angiográfián vesznek át más klinikai indikációk (pl. Koszorúér-katéterezés) miatt.
- A vizuálisan> _70% -nak becsült szűkület hemodinamikailag szignifikánsnak tekinthető és revaszkularizációnak van kitéve.
- Korlátozások:

- Nagy figyelem a megfigyelők között a szűkület mértékének értékelésében.
- A katéter okozta vaszkuláris hozzáféréssel vagy traumával kapcsolatos szövődményekhez vezethet: atheroembólia, vaszkuláris disszekció, artériás perforáció.
- Vese- vagy szisztémás toxicitást is okozhat a jódozott kontraszt, valamint az anafilaxiás reakció miatt (transzlációs nyomásgradiens

- AHA-2002 ajánlás: EARA-ban szenvedő tüneti betegeknél a legalább 20 Hgmm-es szisztolés csúcsgradienssel vagy 10 Hgmm-es átlagos nyomásgradienssel járó elváltozások jelezhetik a revaszkularizációt (ezeket az értékeket azonban megkérdőjelezték) 26 .
- Korlátozások:

- Megbízhatatlan mutató lehet a borderline elváltozásoknál.
- A szervi perfúzió a szűkülettől disztális perfúziós nyomással és nem annyira magával a nyomásgradienssel függ össze.
- A véráramlást befolyásoló tényezők (szívteljesítmény, szisztémás vérnyomás stb.) Megváltoztathatják ezt a gradienst.

- Gradiens Pd/Pa 10 .
- Hyperemic szisztolés gradiens:> _21 Hgmm értékek jelzik a legnagyobb pontosságot a HT javulásának előrejelzésében a veseartéria revaszkularizációja után 27 .

Töredékáram-tartalék (RFF)

- Ez a koszorúér-keringés nyomásának mérése azon az elven alapul, hogy a vezető artérián keresztüli áramlás arányos az érágyon keresztüli nyomással és fordítva arányos az érágy ellenállásával.

Az 1. ábra felvázolja a veseartéria szűkületének diagnosztizálására szolgáló algoritmust. Mindenesetre ez egy javaslat, amelyet mindig az egyes betegekhez, valamint az egyes központokban rendelkezésre álló vizsgálatokhoz és tapasztalatokhoz kell igazítani.

Általában az ATP-alapú kezelés váltotta fel a műtéti vese revaszkularizációt az EARA 14-ben. Ugyanakkor elegendő bizonyíték áll rendelkezésre annak megállapításához, hogy a stent elhelyezésével ellátott ATP hatékonyabb, mint önmagában az ATP. A sztent elsődleges és másodlagos átjárhatósági aránya 5 év alatt megközelítőleg 80%, illetve> 90%. Az ATP azonban nem mentes a kockázatoktól. Így szövődményei közé tartozik a vérnyomás elégtelen kontrollja, atheroemboliás betegség (vese- vagy extrarenalis), technikai kudarcok, például az endoprotézis vándorlása, repedés vagy elzáródás, restenosis (becslések szerint 15-20%) és ritkábban az aorta és/vagy vese boncolása és vérzése 7. Az embolikus védelem alkalmazása egyes szerzők szerint minimalizálhatja az ateroembóliás jelenségeket a 32,33 eljárás során. A detritus aspirációjával rendelkező szűrők vagy disztális elzáródási léggömbök hasznosnak tűnnek az EARA-ban, és kutatást folytatnak a vérlemezke-receptor gátló glikoprotein IIb/IIIa intravénás alkalmazásának előnyeiről is, védve a vese mikrocirkulációját, vagy endoprotézis gyógyszerrel bevont, különösen a restenosis magas kockázatának kitett betegeknél 34 .

1. Az ateroszklerotikus veseartéria-szűkület (EARA) az érelmeszesedés másik kifejeződése, ugyanakkor független előrejelzője a kardiovaszkuláris szövődményeknek, mint például a szívizominfarktus, agyvérzés vagy a végstádiumú veseelégtelenség.

2. Előfordulása a vizsgált populációtól függően változik, a 65 év feletti általános populáció 7% -ától, koszorúér- vagy perifériás érrendszeri betegségben szenvedő betegeknél pedig 25-25% -ig terjed.

3. Az EARA ráadásul nem ritka és megelőzhető oka a végstádiumú veseelégtelenségnek.

4. A vasculorenal HT kimutatását gyanús kritériumok esetén nem invazív tesztek (pl. Vese Doppler ultrahang, MRI vagy helikális komputertomográfiai angiográfia) alkalmazásával kell elvégezni, az egyes intézmények rendelkezésre állásának és tapasztalatának megfelelően.

5. Meg kell erősíteni bizonyos kiegészítő paraméterek, például az ellenállási index hasznosságát, amelyek növelhetik a kezelésre adott válasz előrejelző képességét.

6. Ma a vese angiográfia továbbra is az "arany standard" vizsgálat az EARA diagnosztizálásához. A transzlációs nyomásgradiens mérése fontos lehet a kezelés indikációjának meghatározásakor.

7. A vese parenchymás károsodás mértéke a kezelésre adott jó válasz fő meghatározója. A HTN és a veseműködési zavar kialakulásának sebessége és súlyossága a kezelés előtt jó előrejelzője a revaszkularizációra adott válasznak.

8. A választott kezelés többnyire az endoprotézis angioplasztika.

9. Az orvosi kezelésnek tartalmaznia kell az érelmeszesedés kezelésének optimalizálását vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel, sztatinokkal és vérlemezke-gátlókkal, valamint adott esetben a szénhidrát-anyagcsere és a dohányzásról való leszokás ellenőrzését.

10. A revaszkularizációra adott klinikai válasz kudarcát nem a technikához kapcsolódó okokban, hanem a betegek kiválasztásában, a diagnózis pontosságában és a veseparenchymás károsodás meglétében kell keresni.