RAIMONDI NICOLÁS, JORGE J. DEL VECCHIO, MAURICIO GHIOLDI, EMANUEL UZAIR
Ortopédiai és Traumatológiai Osztály, Egyetemi Kórház, Favaloro Alapítvány, Buenos Aires, Argentína
Összegzés A kalcifilaxis egy érrendszeri betegség, amelyet ischaemia és a fájdalom okozta fájdalmas bőrelhalás jellemez
meszesedés, az intima fibroplasztikája és a panikuláris arteriolák trombózisa. Gyakrabban a végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegeket érinti, és nagyon magas a halálozása. A bőrelváltozások biopsziáját diagnosztikai módszerként alkalmazzák. Konkrét laboratóriumi eredményeket nem rögzítettek. A bőrelváltozások általában a végtagokon kezdődnek, mint a fájdalomhoz hasonló lilás foltok elabo reticularis. A természetes evolúció a fekélyek és a felfekvések felé vezet. A kezelés első sora a bőrelváltozások gondozásából és az antibiotikum terápiából áll. A nátrium-tioszulfátot kezelésként alkalmazzák antioxidánsként és kelátképzőként kifejtett aktivitása miatt. Két klinikai esetet mutatunk be.
Kulcsszavak: kalcifilaxia, vasculopathia, bőr nekrózis, krónikus veseelégtelenség, debridement, tioszulfát
Absztrakt Calcifilaxis. A kalcifilaxis vaszkulopathia, amelyet iszkémia és fájdalmas bőrelhalás jellemez
meszesedés és a panikuláris arteriolák trombózisának intim fibropláziája miatt. Leggyakrabban veszélyezteti a terminális krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeket, és magas a halálozási aránya. A bőrelváltozások biopsziáját diagnosztikai módszerként alkalmazzák. Konkrét laboratóriumi eredményeket nem rögzítettek. A bőrelváltozások általában a végtagokban kezdődnek, mint egy fájdalmas lilás foltosság, hasonló a „elabo reticularis” -hoz. A természetes evolúció a fekélyekre és a felfekvésekre vezethető vissza. A kezelés első vonala a bőrelváltozások kezelését és az antibiotikum-terápiát foglalja magában. A nátrium-tioszulfátot antioxidáns aktivitása miatt kezelésként és kelátképzőként használják. Két klinikai esetről számolunk be itt.
Kulcsszavak: kalcifilaxia, vasculopathia, bőr nekrózis, krónikus veseelégtelenség, debridement, nátrium-tioszulfát
Beérkezett: 11-VII-2016 Elfogadva: 3-IV-2017
Postázási cím: Dr. Nicolás Raimondi, Favaloro Alapítvány, Solís 461 1. emelet, 1078 Buenos Aires, Argentína
A kalcifilaxis egy érrendszeri betegség, amelyet iszkémia és fájdalmas bőrnekrózis jellemez, meszesedés, az intima fibroplasztikája és a panikuláris arteriolák trombózisa miatt. Megfigyelése ritka. Magas halálozási rátával és hatástalan kezeléssel jár 1 .
Gyakrabban a végstádiumú krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeket érinti 2. Japánban évente 1:10 000 prevalenciáról számoltak be dializált betegeknél 3. Kivételesen kalcifilaxiás eseteket regisztráltak normál vagy enyhén megváltozott vesefunkciójú és normális kalcium-foszfátszintű betegeknél 1, 4 .
A kalcifilaxis patogenezise nem teljesen világos; Inkább a női nemhez kapcsolódik, és olyan kockázati tényezőket azonosítottak, mint a warfarin terápia, hipoalbuminémia, hiperparatireoidizmus, cukorbetegség, elhízás, C- és S-fehérje hiány és a kalcium-foszfát anyagcseréjének zavara 1, 3. A szív- és érrendszeri és csontbetegségekkel kapcsolatos legújabb munkák összefüggést állapítottak meg a csont és az érrendszer meszesedése között 1 .
A közzétett halálozási arány 64%, a megjelenés és a halál közötti átlagos idő pedig 4 hónap 3 .
Nem rögzítettek specifikus laboratóriumi eredményeket 1, 5. A bőrelváltozások biopsziáját diagnosztikai módszerként alkalmazzák; a legjellemzőbb hisztopatológiai eredmények a kis artériák és arteriolák közegének meszesedése, az intima szaporodása, a kis vénák trombózisa és az endovaszkuláris fibrózis, szöveti ischaemia, a bőr alatti zsír nekrózisa és a panniculitis .
A bőrelváltozások általában a végtagokon kezdődnek, mint a fájdalomhoz hasonló lilás foltok elabo reticularis. A természetes evolúció a fekélyek és a felfekvések felé vezet. Az elváltozások mérete és mélysége hetek és néhány hónap alatt megnő; mélyen eljutnak az izomzatba, szintén nagyon kiszolgáltatottak a fertőzéseknek és a szepszisben tetőzhetnek 3 .
A calciphylaxis két változatát ismerik el: a) a proximális (a térd és a könyök közelében), amelyek a leggyakoribbak, és b) a disztális (a térdtől és a könyöktől disztális) 6 .
1. klinikai eset
33 éves nő. A betegséggel kapcsolatos története a következő volt: krónikus veseelégtelenség, amely másodlagos volt a lupus nephropathia miatt. 1993-ban veseátültetést hajtottak végre, amely krónikus graft nephropathiával alakult ki; 2003-ban újra felvették a hemodialízisbe, 2007-ben pedig transzplantektomiát hajtottak végre.
2009 áprilisában hasi fájdalom, vizes hasmenés, láz és mindkét végtag (láb és comb) flictensje miatt 24 órás evolúcióval vették fel, a vérkultúrákban a gram-negatív bacillusok okozta bakterémia összefüggésében (Proteus mirabilis multiszenzitív). Megkezdődött az intravénás antibiotikum-kezelés piperacillinnel/tazobaktammal.
A klinikai evolúció gyorsan progresszív és kedvezőtlen volt: intenzív fájdalom mindkét lábon és a bőrelváltozások progressziója az alsó végtagokon, kiterjedt hegedű színű területek megjelenésével (1. ábra).
A laboratóriumi vizsgálatok eredményei: Hto 23%; GB 4700; Na + 134; K + 4,7; CPK 172, karbamid 134; kreatinin 3,9; foszfatémia 6,4; ionos kalcium 1,06.
A bőrelváltozások biopsziáját és tenyésztést hajtottak végre, amely pozitív volt Proteus mirabilis és az anatómiai patológia diagnosztizálta a kalcifilaxist. Nátrium-tioszulfátot adtunk a leírt kezelési protokollhoz.
A bőrelváltozások kedvezőtlen fejlődést mutattak a lábujjak és a jobb láb nekrózisa miatt. A bőrelváltozások szisztematikus eltávolítását és a kétoldali lábfej amputációt ütemezték.
A szöveti érintettség mindkét lábában mély volt: devitalizált szöveteket (bőr, bőr alatti sejtszövet, fascia és izom) figyeltek meg; Intraoperatív módon ezért fontolóra vették a bilaterális supracondylaris amputáció hivatalos indikációját. A beteg a 4. posztoperatív napon halt meg.
2. klinikai eset
46 éves nő. A jelenlegi betegséghez kapcsolódó háttér: artériás magas vérnyomás, diszlipidémia, elhízás; krónikus veseelégtelenség; negyedéves hemodialízis 1987 óta; a hepatitis C pozitív szerológiája (Ia genotípus); 1992-ben veseátültetést (rokon élő donor) hajtottak végre, amely a krónikus kilökődés felé fejlődött. 1997-ben újra belépett a hemodialízisbe. 2000-ben a mellékpajzsmirigy-eltávolítást másodlagos hiperparatireózis miatt hajtották végre, amely a részleges pajzsmirigy-eltávolítás következtében kialakult hypothyreosis mellett alakult ki. 2010-ben veseátültetést (cadaveric donor) hajtottak végre; 2012-ben elutasítást nyújtott be határvonal. A vesebiopszia krónikus nefrotoxicitást mutat 25-50% -os fibrózissal és 25-50% -os tubuláris atrófiával.
2013 márciusában a fertőzött alsó végtagok fekélyei miatt lépett be. A kórházi ápolás idején két fekélyt mutatott a jobb lábon, nekrotikus háttérrel, az izmos síkig, eritemás élekkel és felületes fekélyes elváltozással a jobb comb belső oldalán.
A laboratóriumi vizsgálatok eredményei azt mutatták:
Hto 21; GB 6,2; U 91; C 4,3; Na + 132; K + 4,9; Mg 1,9; Ca 10,8; Foszfatémia 3.2
PTH (mellékpajzsmirigy hormon), (Architect Method): 849,6 pg.
Műtéti eltávolítást végeztünk, és mintákat vettünk a fekélyek tenyésztésére és kóros anatómiájára (2. ábra), amely az elváltozások folyamatos negatív nyomásrendszerrel történő lefedésével jár. A nátrium-tioszulfátot az érrendszer meszesedésének és az intravénás antibiotikum-kezelésnek indították.
A kóros anatómiai eredmény nekrózisos szövetet jelentett dystrophiás meszesedésekkel, kompatibilisek a calciphylaxis diagnózisával.
A lágyrész tenyészetének fejlődése Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa Y Enterococcus faecalis, így az antibiotikumot ampicillin-szulbaktámra/ciprofloxacinná változtattuk.
Az elváltozások műtéti eltávolítását és a negatív nyomású rendszer pótlását 72 óránként végeztük. A kórházi kezelés 10. napján az elváltozások jó fejlődése miatt az antibiotikus kezelést orális úton forgatták, és a sebgyógyulást ambulánsan folytatták a gyógyulásig.
A vaszkuláris és csont patológiával foglalkozó legújabb munkák során megállapították, hogy a RANK molekuláris és citokémiai faktorok (aktiváló receptor a kB nukleáris faktor, RANK ligandum és osteoprotegerin aktiváló receptorai) elengedhetetlenek a csont lerakódásához és reszorpciójához, valamint az extraskeletalis mineralizáció szabályozásához.
A mellékpajzsmirigy hormon, a kortikoszteroidok, a májbetegség és a gyulladásos folyamatok növelhetik a RANK ligandum expresszióját, csökkenthetik az osteoprotegerin expresszióját és aktiválhatják a kB nukleáris faktort. A varfarin fontos kofaktorként működik, gátolva a K 1 vitamint .
A belső szervek nem kerülik el a szövetek érintettségét ezekben az esetekben, miután tüdő-, hasnyálmirigy- és szívhatással járó eseteket írtak le 7, 8 .
Bár a mellékpajzsmirigyhormon-változás kofaktor lehet az erek meszesedésének patogenezisében vesekárosodásban szenvedő betegeknél (mivel ennek a hormonnak a magas és alacsony szintje
érrendszeri meszesedéssel jár) ennek a hormonnak a szintjét nem szabad diagnosztizálni a kalcifilaxis 1-ben. A bőr biopsziája és a jellegzetes hisztopatológiai eredmények a diagnosztikai „arany standard” 3 .
A kalcifilaxis legfontosabb differenciáldiagnózisai a warfarin, 9 diabéteszes gangréna, 3 és nekrotizáló fasciitis okozta bőrelhalás.
Magasabb mortalitást jelentettek a 3. típusú proximális kalcifilaxisban .
A kezelés első sora a bőrelváltozások gondozásából és az antibiotikum terápiából áll. Mivel az elváltozások fertőzése a legfőbb halálok, elengedhetetlen az elváltozások eltávolítása és a specifikus antibiotikum-terápia. Retrospektív elemzések kimutatták, hogy a megfelelő műtéti debridement statisztikailag szignifikáns 7 .
A nátrium-tioszulfátot antioxidánsként és kelátképzőként kifejtett aktivitása miatt alkalmazták a kalcifilaxisban. Képes kelátképezni a lágyszöveti lerakódásokból származó kalciumot, antioxidáns tulajdonságai pedig elősegíthetik az endotheliális diszfunkció megfordulását, ami értágulatokat és a fájdalom csökkenését eredményezheti. Általában a klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy bizonyos esetekben az elváltozások megszűnnek és a fájdalom enyhül. Ez ellentétben áll azon betegek rossz prognózisával, akik a hagyományos kezelést követik 2 .
Összegzésképpen elmondható, hogy a kalcifilaxis egy ritka és általában végzetes állapot, amelyben az ortopéd szerepe elengedhetetlen a diagnosztikai és kezelési szakaszban. Nagyon fontos hangsúlyozni a bőrelváltozások biopsziájának fontosságát, mivel ez alátámasztja a precíziós diagnózist.
Ezeknek a betegeknek a túlélése elősegítheti a specifikus antibiotikum-terápiához kapcsolódó megfelelő és időszerű műtéti eltávolítást, a bakteriológiai azonosítás és a nátrium-tioszulfát-kezelés alapján, mivel ez hatékony farmakológiai terápiának tekinthető a kalcifilaxia által okozott fekélyek kezelésében 2,4 .
Még nem jelentettek ellenőrzött vizsgálatokat a rizikófaktorokról, valamint a nosológiai entitás prognózisának és kezelésének értékeléséről 1 .
Összeférhetetlenség: Nincs kijelentendő