MŰTÉT NAPONként

májreszekció

Laparoszkópos májreszekció *

Laparoszkópos májreszekció

Dr. ANDRÉS MARAMBIO G. 1, Int. JUAN FRANCISCO DE LA LLERA K. 2, Dr. VARAS C. JULIÁN C. 1, MARCEL SANHUEZA G. 1, MARTÍNEZ JORGE C. 1, JUAN FRANCISCO GUERRA C. 1, JARUFE C. NICOLÁS 1

1 Emésztőrendszeri osztály. Sebészeti Osztály. Chilei Pápai Katolikus Egyetem.
2 Gyakornok. Orvostudományi Kar. Chilei Pápai Katolikus Egyetem. Santiago, Chile.

Kulcsszavak: Májreszekció, laparoszkópia.

Kulcsszavak: Májreszekció, laparoszkópia.

Bevezetés

A laparoszkópos májreszekció (LRH) egy olyan technika, amely nemcsak az eljárások számában, hanem a komplexitás, az indikációk, a sebészek és a kórházak területén is rendelkezik az elvégzésükhöz szükséges technikai képességekkel, publikációk számával és minőségével. Ez a technika kisebb májreszekciókkal kezdődött, majd később kiterjedt a főbb hepatectomiákra (≥ 3 szegmens) és még az élő donor hepatectomiaokra is. Kezdetben csak jóindulatú elváltozások kerültek be, jelenleg ez a rosszindulatú elváltozások elfogadott módszere. Ezenkívül a reszekciók bonyolultabbak voltak, és szinte bármilyen típusú sérülést képesek kezelni. A közvetlen befolyásolás a speciális eszközök, például az ultrahangos boncológépek, a koagulátorok és a mechanikus varrat technológiai fejlődése.

Két fontos szempontot kell figyelembe venni. Az első az, hogy ez egy magasan képzett sebészek által végzett eljárás, amelyet a hosszú tanulási görbe bizonyít. Ebben a tekintetben ma speciális szimulációs modelleket fejlesztettek ki, amelyeket különböző központokban használnak lakók és szakértők képzésére. A második szempont az a bizonyíték, amely alátámasztja ezeket az eljárásokat, mivel néhányat világszerte elfogadnak első vonalként, mivel nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok.

A felülvizsgálat célja az RHL technika meghatározása, annak fejlődésének, indikációinak, jelentett eredményeinek, szövődményeinek áttekintése és a szimuláció jelenlegi állapotának megemlítése.

Bibliográfiai keresést folytattak a PubMed számítógépes adatbázisban 2012-ig, a keresést az angol nyelvre korlátozva és a következő kifejezéseket használva: "májreszekció", "májreszekció", "májműtét", "anatómiai reszekció", "laparoszkópia", "hepatectomia", "segmentectomia" és "minimálisan invazív". Mesh kifejezésként is használták őket. Előnyben részesítették az áttekintő és meta-elemző cikkeket, köztük néhány releváns, teljes szövegben megjelent eredeti cikket. Néhány cikket "kapcsolódó cikkekként" vagy közvetlenül más művek hivatkozásaiból állítottak elő.

Meghatározás

Mind az ékreszekciók, mind a segmentectomiák a leggyakrabban jelentett eljárások (45%), amelyet laterális segmentectomia (20%), jobb oldali hepatectomia (9%), majd bal oldali (7%) követ. 2008-ban nemzetközi konszenzust tartottak Louisville-ben (Kentucky, Egyesült Államok) a laparoszkópos májműtétekkel kapcsolatban 2. Abban az időben a májreszekció három kategóriáját határozták meg. Az első a biopsziáknak és az ékreszekcióknak felel meg, a második az elülső szegmensek laterális segmentectomiájának vagy szegmentektómiájának (IVb, V és VI), a harmadik pedig a hemihepatectomiáknak, trisegmentectomiáknak vagy a felső postero szegmensek reszekciójának (IVa, VII és VIII). Ezt a harmadik kategóriát jelentős májreszekciónak is nevezték.

Történelmi szempontok

Jelzések

A javallatok változóak, az első betegek jóindulatú májelváltozások hordozói voltak, perifériás elhelyezkedésűek és kicsiek, nem anatómiai reszekcióknak vetették alá őket. Ebben a tekintetben meg kell említeni, hogy ennek a technikának a megjelenésével a jóindulatú patológiában a reszekció indikációi nem bővültek, ugyanazok az indikációk maradtak fenn, mint a nyílt műtét esetében (tüneti elváltozások, repedésveszélyesek vagy diagnosztikai kétségek merültek fel, vagy specifikusak hepatolithiasis esetén). Jelenleg átterjedt a rosszindulatú patológiára, beleértve az elsődleges májrákokat (főleg a hepatocarcinoma) és a májáttéteket, különösen a vastagbélrákokat, bár a legváltozatosabb eredetű jelentések, például neuroendokrin daganatok, az irodalomban bővelkednek.,

mell, gyomor, tüdő, petefészek és hasnyálmirigy 12. Ennek oka, hogy a laparoszkópiával és a rákkal kapcsolatos főbb kétségek, mint például a megfelelő margók megszerzésének nehézségei, a daganat manipulálása, a pneumoperitoneum miatt másodlagos peritonealis vetés lehetősége és metasztázisok kialakulásának lehetősége a laparoszkópos portok szintjén, bár ezek számoltak be, egyre ritkábbak a technika finomításának köszönhetően.

Nincsenek abszolút jelzések, inkább ajánlások. A Louisville-i konszenzusban néhány helyzet felvetődött ennek a technikának a kezelésével. Az első a szakorvosok teljesítménye, a máj anatómiájának és a laparoszkópos szakemberek alapos ismeretében. Néhányan hozzáteszik ehhez az összes rendelkezésre álló technológia szükségességét (például intraoperatív laparoszkópos ultrahang). A konszenzus előírta, hogy a laparoszkópos reszekció ideális elváltozásai a következők legyenek:

1) Egyetlen sérülés.
2) Legfeljebb 5 cm nagyságú.
3) Perifériás.
4) Az oldalsó vagy perifériás szegmensekben helyezkedik el (II-től VI-ig).

Ily módon a központi elhelyezkedésű vagy a postero felső szegmensében lévő nagy elváltozásokat kizárták a laparoszkópos megközelítésből, azonban tapasztalt központokban mindenféle rezekcióról beszámoltak. A koreai fő műtéti központokban végzett felmérés szerint a sebészek 21% -a 3 cm-nél kisebb, 37% -uk 5 cm-nél kisebb elváltozásokat reszekált, és 37% -uk nem használta ezt a paramétert az alkalmazandó megközelítés típusának értékelésénél. . Az elváltozás helyének kérdésére a sebészek 79% -a a laparoszkópos megközelítést részesítette előnyben perifériás elváltozásokban, míg a fennmaradó 21% laparoszkópos reszekciót végzett, annak helyétől függetlenül. Ennek ellenére a jelentett sorozatok többsége kizárja az eljárásból az alsó vena cava melletti elváltozásokat és annak összefolyását a szuprahepatikus vénákkal, vagy amikor a daganat behatol a szomszédos struktúrákba, vagy amikor egyidejűleg vastagbélműtétet kell végrehajtani. A söntökhöz kapcsolódó reszekciók, akár epe-, akár érrendszeri, szintén nem tartoznak ide.

Bár az LRN-ek száma növekszik, a fentiek azt jelentik, hogy ezek továbbra is a legtöbb központban elvégzett májreszekciók korlátozott százalékát teszik ki, 5% és 30% között változik 14 .

Az eredmények közzététele

Megállapíthatjuk, hogy a kozmetikai előnyökön kívül az LRH ugyanolyan biztonságot és hatékonyságot mutat, mint a nyitott reszekciók, kiskorúakkal társítva: vérzés a műtét során, posztoperatív szövődmények, fájdalomcsillapító szükségletek és kórházi tartózkodás, amelynek költségei legalább hasonlóak a nyitott útvonalhoz . Onkológiai szempontból az onkológiai eredmények (megismétlődés és túlélés) egyenértékűek lennének a nyílt technikával az 5 éves követés során.

Bonyodalmak

Az LRN esetében jelentett morbiditás és mortalitás a halálozáshoz közel 0,3%, a morbiditáshoz pedig 10,5% - derül ki az Nguyen 1 áttekintéséből. A szövődmények intraoperatívra és posztoperatívra oszthatók. Mivel az intraoperatív szövődmények kiemelkednek a vérzésből és más szervek károsodásából. A kézzel segített vagy nyitott műtétre való áttérést nem komplikációnak tekintik, hanem inkább a vérzés szabályozásának általános módjának, miután a tiszta laparoszkópos megközelítés nem elegendő, és a döntést nem szabad elhalasztani a legkisebb kétség esetén sem. Az átváltási arány 2 és 15% között ingadozik, de a szakértői központokban 5% körülire csökkent. Az egyik megvitatott kérdés a CO2-gázembólia, amelyet a pneumoperitoneum okoz, és amely összefüggésben van az átültetéskor kitett erek számával és méretével. Bár beszámoltak róla, előfordulási gyakorisága nagyon alacsony és jó prognózissal rendelkezik. Számos embolia esete is előfordult argon alkalmazásával, ez egy nagyon ritka, ugyanakkor nagyon súlyos klinikai kép, ezért ezt a műszert csak kisebb vérzés esetén, aktiválásakor mindig nyitott porttal ajánlott használni.

A posztoperatív szövődmények specifikusak lehetnek a májra vagy általában bármely nagyobb műtétre. Az elsők között vérzés, májelégtelenség, ascites, epefistula, bilioma és májtályog van. Valami bizonyított, hogy ezek a szövődmények gyakoribbak a cirrhotikus betegeknél, és a reszekció méretével együtt nőnek. A bemutatott tanulmányok elemzése során a posztoperatív szövődmények általában alacsonyabbak a laparoszkópos megközelítésben, mint a nyitottban, így vonzó alternatívát jelentenek az ilyen típusú betegek számára. Azt is látták, hogy a hátsó adhéziók mennyisége lényegesen alacsonyabb, ami lehetővé teszi a második műtétek biztonságosabb végrehajtását, például az áttétek újrarezekcióját vagy a májtranszplantációt. A posztoperatív szövődmények közül a legjobban a kardiopulmonáris, műtéti sebfertőzések és a metsző sérvek jelentkeznek.

Onkológiai szempontból bírálták a peritonealis magvak vagy a daganatok metasztázisának kockázatát a kikötőkben, szórványos esetekről számoltak be. Az onkológiai reszekció alapelveinek figyelembevételével azonban a megfelelő stádiumozás, az elváltozás "nem érintésének" technikája, a metasztektómiák esetén negatív mikroszkopikus margó, a hepatocarcinomák esetében pedig 1 cm-nél nagyobb. jelentősen csökkent, és egyik nagy kommentált sorozatban vagy a legfrissebb áttekintésekben sem jelentettek róla.

Szimuláció

Az egyik képzési modell megfelel az ovális modellnek laterális segmentectomia esetén. Ez egy jól standardizált műtét, amelyet első vonalként fogadtak el, ezért tekintették a szimulációs modellek képzésének kiindulópontjának. A kezdeti tapasztalatok azt mutatják, hogy a bal oldali véna helyes azonosításával és disszekciójával, az intraoperatív vérzés és a mortalitás csökkentésével, az operációs idők csökkentésével, valamint a transzpozíció és a nyílt műtétté való átalakulás javításával kapcsolatos képzési görbe jelenlétében az oktatási programokat betartó sebészek 27 .

Az RHL egy technika, amely az idő múlásával nagymértékben fejlődött. Háromféle eljárást különböztetnek meg: tiszta laparoszkópos, kézi segítésű és hibrid eljárásokat. A javallatok bővültek, beleértve a rosszindulatú elváltozásokat is. A közzétett eredmények alátámasztják e technika alkalmazását a nyílt műtéthez képest, fiatalkorúak esetében: vérveszteség, opioidok használata, a szájon át történő bevitelig eltelt idő, szövődmények és kórházi tartózkodás. Ez azzal jár, hogy a költségek legalább hasonlóak a nyílt technikához, és az 5 éves onkológiai eredmények nem térnek el a nyílt műtéttől.

Hivatkozások

1. Nguyen KT, Gamblin C, Geller DA. A laparoszkópos májreszekció világnézete - 2804 beteg. Ann Surg. 2009; 250: 831-41. [Linkek]

2. Buell JF, Cherqui D, Geller DA, O'Rourke N, Iannitti D, Dagher I és mtsai. A laparoszkópos májműtétek nemzetközi álláspontja. A Louisville-i nyilatkozat, 2008. Ann Surg. 2009; 250: 825-30. [Linkek]

3. Reich H, McGlynn F, De Caprio J, Budin R. A jóindulatú májelváltozások laparoszkópos kivágása. Obstet Gynecol. 1991; 78: 956-8. [Linkek]

4. Gagner M, Rheault M, Dubuc J. Májtumor laparoszkópos parciális hepatectomia. Surg Endosc. 1992; 6: 99. [Linkek]

5. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoszkópos anatómiai (máj) bal oldali lateralis segmentectomia-technikai szempontok. Surg Endosc. 10, 758-61 (1996). [Linkek]

6. Hüscher CG, Lirici MM, Chiodini S, Recher A. A máj fejlett laparoszkópos műtéteinek jelenlegi helyzete. J R Coll Surg Edinb. 1997; 42: 219-25. [Linkek]

7. Koffron AJ, Auffenberg G, Kung R, Abecassis M. 300 minimálisan invazív májreszekció értékelése egyetlen intézményben. A kevesebb több. Ann Surg. 2007; 246: 385-94. [Linkek]

8. Cherqui D, Soubrane O, Husson E, Barshasz E, Vignaux O, Ghimouz M és mtsai. Laparoszkópos élő donor hepatectomia gyermekek májátültetéséhez. Lancet 2002; 359: 392-6. [Linkek]

9. Koffron AJ, Kung R, Baker T, Fryer J, Clark L, Abecassis M. Laparoszkóposan segített jobb lebeny donor hepatectomia. Am J Transzplantáció. 2006; 6: 2522-5. [Linkek]

10. Choi SB, Park JS, Kim JK, Hyung WJ, Kim KS, Yoon DS és mtsai. A robot által segített laparoszkópos májreszekció korai tapasztalatai. Yonsei Med. J 2008; 49: 632-8. [Linkek]

11. Giulianotti PC, Tzvetanov I, Jeon H, Bianco F, Spaggiari M, Oberholzer J és mtsai. Robot-segített jobb lebeny donor hepatectomia. Transpl Int. 2012; 25: 5–9. [Linkek]

12. Gigot JF, Glineur D, Azagra JS, Goergen M, Ceuterick M, Morino M és mtsai. Laparoszkópos májreszekció rosszindulatú májdaganatok esetén. Egy multicentrikus európai vizsgálat előzetes eredményei. Ann Surg. 2002; 236: 90-7. [Linkek]

13. Park JS, Han HS, Hwang DW, Yoon YS, Cho JY, Koh YS és mtsai. A laparoszkópos májreszekció jelenlegi állapota Koreában. J Korean Med Sci. 2012; 27: 767-71. [Linkek]

14. Vigano L, Tayar C, Laurent A, Cherqui D. Laparoszkópos májreszekció: szisztematikus áttekintés. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009; 16: 410-21. [Linkek]

15. Simillis C, Constantinides VA, Tekkis PP, Darzi A, Lovegrove R, Jiao L és mtsai. Laparoszkópos és nyitott májreszekciók jóindulatú és rosszindulatú daganatok esetén - meta-elemzés. Sebészet 2007; 141: 203-11. [Linkek]

16. Topal B, Fieuws S, Aerts R, Vandeweyer H, Penninckx F. A máj neoplazmájának laparoszkópos és nyitott májreszekciója: rövid távú eredmények összehasonlító elemzése. Surg Endosc. 2008; 22: 2208-13. [Linkek]

17. Dagher I, O'Rourke N, Geller DA, Cherqui D, Belli G, Gamblin C és mtsai. Laparoszkópos major hepatectomia. Az ellátás színvonalának alakulása. Ann Surg. 2009; 250: 856-60. [Linkek]

18. Nguyen KT, Marsh JW, Tsung A, Steel JJL, Gamblin C, Geller DA. A laparoszkópos és a nyitott májreszekció összehasonlító előnyei. Kritikus értékelés. Arch Surg. 2011; 146: 348-56. [Linkek]

19. Croome KP, Yamashita MH. Laparoszkópos vs nyitott májreszekció jóindulatú és rosszindulatú daganatok esetén. Frissített metaanalízis. Arch Surg. 2010; 145: 1109-18. [Linkek]

20. Zhou YM, Shao WY, Zhao YF, Xu DH, Li B. Meta-analízis a laparoszkópos kontra nyílt reszekcióról hepatocelluláris karcinómában. Dig Dis Sci. 2011; 56: 1937-43. [Linkek]

21. Rao A, Rao G, Ahmed I. Laparoszkópos vagy nyílt májreszekció? Hagyja, hogy a szisztematikus felülvizsgálat döntse el. Am J Surg. 2012; 204: 222-31. [Linkek]

22. Kluger MD, Vigano L, Barroso R, Cherqui D. A tanulási görbe a laparoszkópos major májreszekcióban. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013; 20: 131-6. [Linkek]

23. Vigano L, Laurent A, Tayar C, Tomatis C, Ponti A, Cherqui D. A tanulási görbe a laparoszkópos májreszekcióban. Jobb megvalósíthatóság és reprodukálhatóság. Ann Surg. 2009; 250: 772-82. [Linkek]

24. Aggarwal R, Darzi A. Technikai készségek oktatása a 21. században. N Engl J Med. 2006; 355: 2695-6. [Linkek]

25. Aggarwal R, Mytton OT, Derbrew M, Hananel D, Heydenburg M, Issenberg B és mtsai. Képzés és szimuláció a betegbiztonság érdekében. Qual Saf Health Care 2010; 19 Kiegészítő 2: 34–43. [Linkek]

26. Jakimowicz J, Fingerhut A. Szimuláció a műtétben. Br J Surg. 2009; 96: 563-4. [Linkek]

27. Varas J, Moisan F, Crovari F, Martínez J, Sanhueza M, Boza C és mtsai. Juhok fejlett szimulációs modellje teljesen laparoszkópos májműtétekhez. IHBP világkongresszus, Párizs, 2012. [Linkek]

* 2013. április 8-án kapott és kiadásra elfogadta 2013. május 19-én.

A szerzők nem említik az összeférhetetlenséget.

Levelezés: Dr. Nicolás Jarufe C. Marcoleta 365, Santiago, Chile. Irányítószám: 8330024. Fax: 56-2-6382793. [email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Román Díaz # 205, Of. 401

Tel .: (56-2) 22362831

Fax: (56-2) 22351741


[email protected]