SZERZŐ
* Intenzív osztályon. Egyetemi Kórház - Virgen Macarena. Sevilla.
Levelezési cím: [email protected]
ABSZTRAKT
Az alábbiakban kidolgozott esetet M. Gordon funkcionális egészségügyi minták és a NANDA, NIC, NOC taxonómia értékelési keretéből bontotta le, amelyet a sevillai Virgen Macarena Kórház intenzív osztályának napi gyakorlatában vázoltak fel.
KULCSSZAVAK
CÍM
HIPOVOLEMIKUS SOKKBETEGKEZELÉS: ESETTANULMÁNY ÁPOLÁSA ICU-ban
ABSTRAC
Az intenzív osztály kórházi környezetében kialakított ápolás esettanulmánya. Orvosilag diagnosztizált hipovolémiás sokkban szenvedő és fejlődő beteg ápolási értékeléssel M. Gordon funkcionális egészségügyi minták és a NANDA, NIC, NOC taxonómiája keretében.
KULCSSZAVAK
Esettanulmány ápolás. Hipovolémiás sokk. ICU. Gondozási terv
BEVEZETÉS ÉS KONTEXTUALIZÁLÁS
* A JÖVEDELEM OKA:
-Aktív dolgozó, házas, két gyermeke van, és látszólag jó családi környezete van.
-Depresszív szindróma, diszpepszia, dohányos, krónikus hörghurut, nincs ADR, nincs DM, nincs HT.
-2008 szeptemberében vették fel progresszív sárgaság vizsgálatára.
-2008. október 18-án beavatkozott kolecisztektómiába (laparoszkópia)
-Műtét utáni események nélkül.
-A kórház mentesítése 2008. október 28.
-A következő napokban az általános állapotba lépő ICU progresszív romlása 08. november 7-én.
-Az elemzésben kiemelkedik: Hb 3½ gr/dl; Hct 9,5%; 30 200 leukocita; 2-4 gramm/dl teljes fehérje, és hiperglikémia 263 mg/dl.
-Átadják a hasi CT-vizsgálatra.
-Ismét áthelyezik az ügyeletre a jobb máj artéria vérzéscsillapításának elvégzésére.
-A beteg hideg és izzadt, sápadt, zavaros, izgatott és hasi fájdalmai vannak
-Hipotenziója (70/40 Hgmm), tachycardia (130 ütés-perc), hipotermia (35-66 ° C) és jó tüdőventiláció (100% O2 telítettség).
-A laparotomiás sebben kitágult has, vérelvezetés és néhány vérrög figyelhető meg.
B) A beavatkozás után:
-Még mindig hideg és sápadt.
-Szedált és a VMI-hez igazított.
-BP 95/45 Hgmm; FC 128 px²; 35-55 ° C; SatpO2 100% .
. Öltözettel borított műtéti seb (középen vér foltos)
. 3 Penrose lefolyó (balra, középre és jobbra)
. 1 lefolyó Redón jobbra
-A nasogastricus szonda szifonban bőséges epe maradványokat észlel a zsákban.
A) HIPOVOLGIKUS-HEMORRHGIKUS SOKK
B) POSTOPERATÍV MASSZÍV HEMOPERITONEUM.
-Szérumterápia és extra kristályoidok ellátása
-PC: -Noradrenalin 0-3 μg/kg/perc
-Midazolam 0½1 mg/Kg/h
-Cl. Myrphic 2mg/h
a) 3 vörösvértest-koncentrátum, 6 vérlemezke és 3 egység plazma
b) 7 vörösvérsejtkoncentrátum és 7 plazmaegység
-Antibioterápia, gyomorvédő és K-vitamin intravénásan (IV)
-Szubkután gyors inzulin a vércukorszint szerint
-Oxigénterápia: Invazív mechanikus szellőztetés légkondicionáló üzemmódban, FiO2 0ґ8
-A PA., FC folyamatos ellenőrzése. és O2 telítettség.
-PVC és vércukor 6 óránként.
-Sürgős elemzés 12 óránként.
-Az Acinetobacter B. és a MARSA hordozói.
-Mellkas röntgen
-Figyelje meg a sebészeti sebet és mérje meg a lefolyókat.
ANYAG ÉS MÓDSZER: A KLINIKAI ESET FEJLESZTÉSE
1. AZ ÉRTÉKELÉS szakaszai (M. Gordon funkcionális mintái):
1 FELFOGÁS/EGÉSZSÉG ELLENŐRZÉS
(A személyes történelem „már le van írva”)
2. TÁPLÁLKOZÓ ÉS METABG LICO:
Alacsony zsírtartalmú étrendet ajánlottak
-Nagyon fiatal korától foga hiányzik, most 3 töméssel rendelkezik.
-Az ICU-ba való belépéskor az abszolút étrend és az SNG szifonban, bőséges epe maradványok (800 ml. 1 óra 24 óra), amelyek a napok múlásával csökkentek.
-1Є 24 órától. Npt.
-Kiszáradt bőr és nyálkahártya. Egész és tiszta.
-Hozzávetőleges súlya 80 kg és magassága 180 cm
-Zavartalan széklet. Normál kinézetű napi széklet.
-Semmilyen sportot nem gyakorolt, hétvégén feleségével sétálni sétált, nyári szünetben pedig az egész családjával együtt a tengerpartra. Krónikus dohányos és hörghurut (köhögés és reggeli köpet)
-Az intenzív osztályon első szakasza volt, amelyben intubálták, és az MV-nek napi 2-3 alkalommal volt szüksége a váladék (folyadék) felszívására. A mobilitás, az enyhe testtartásbeli változások, valamint a beépített 30 és 45.
-A fürdőt az ágyban végezték, és mindig teljes segítséget igényeltek.
-Nincs megváltoztatva. Soha nem vittem semmit aludni.
-1. hét az intenzív osztályon nyugtatott
-A napok többi részében nehéz volt elaludnia, de miután elaludt, egész éjjel pihent.
-Szenzoros zavarok nélkül
-Akut fájdalom a felvételkor, amelyet korrigáltak a fájdalomcsillapítás PC-n történő beadásával, az 1 nap alatt.
-Soha nem mutatott fájdalmat.
-Aggódsz, azt hiszed, soha többé nem lesz egészséges
FUNKCIÓ ÉS KAPCSOLATOK:
-Feleségével és gyermekeivel él.
-Probléma nélkül lép kapcsolatba családjával, barátaival és kollégáival.
-Feltétlen támogatás mindenki részéről.
10 hüvelykes bevonat/tolerancia a hangsúlyozáshoz:
-Apatikus, passzív, csak egy szótagban reagál, pesszimista.
11 ÉRTÉKEK ÉS HITEK:
2. ÁPOLÁSI TERV:
2.1. EGYÜTTMŰKÖDÉSI PROBLÉMÁK
0413 VÉRVESZTESÉGEK SÚLYA:
041306 Súlyos vagy közepes hasi duzzanat (1-3).
041309 Az SBP csökkenése (1-5) súlyos, egy sem.
041310 PAD csökkenés (1-5)
041311 Apikális HR-növekedés (2–5) jelentős.
041313 Halvány bőr és nyálkahártya (1–4) súlyos vagy enyhe.
041316 A hemoglobin (1–4) súlyosan vagy enyhén csökkent.
041317 A hematokrit (1-4) súlyosan vagy enyhén csökkent
4250 ÜTÉSKEZELÉS:
--Figyelje az életjeleket.
--Kivonat elemzés, kereszt-egyezés és tanfolyam.
--Kristályoid folyadékok beadása.
--Noradrenalin beadása folyamatos infúzióban.
--Vértermékek (vörösvértestek, plazma, vérlemezkék) beadása
--Figyelje a külső vérzést.
--Irányítsd a hemodinamikai paraméterek trendjét.
--Figyelje a vércukorszintet és kezelje a kóros szinteket.
--Végezze el a hólyag katéterezését és mérje meg a vizeletmennyiséget
--Végezzen nasogastricis szondázást, csatlakozzon a szifonhoz és mérje meg a maradványokat.
b) 0004 FERTŐZÉSI KOCKÁZAT: fokozott a patogén mikroorganizmusok általi behatolás kockázata.
1103-04 A SÚLY 1–2 SZÁMÚ SZÁLLÍTÁSA:
A műtéti seb (H.Q.) a hasi középvonalban és a jobb felső negyedben volt. A sebből 4 kapcsot távolítottak el, amelyeken keresztül jelentős mennyiségű szerohemetikus anyag távozott.
3 Penrose-lefolyóval (bal, középső és jobb) és egy jobb oldali szívóelvezetéssel rendelkezik.
110213 A sebszélek (4-2) közelítése lényegesen enyhe.
110205 H.Q. szérum-szekréciója (3-5) mérsékelt vagy egyáltalán nem
110308 Macerált bőr (5-5) nincs.
110317 Sebszag (5–5).
NIC: SEJTÁPOLÁS (3660) ÉS VEZETÉSEK (3662):
-Foltos kötszerek eltávolítása.
-Alkoholos klórhexidin 0-5%
-A Mepitel® a perilesionalis területen a seb macerációjának elkerülése érdekében
-Acuacel® kanóc.
-Géz és öntet.
0703 FERTŐZÉS SÚLYA:
070304 gennyes köpet (5-5) nincs
070306 Piuria (5-5) nincs
070307 Láz (5-5) nincs
070308 Fájdalom, túlérzékenység (5-5) nincs
NIC: 1874 AZ SNG ÁPOLÁSA.
1876 hólyagszonda gondozása
3180 MŰSZAKI LÉGIRÁNYZATOK KEZELÉSE
4220 KÖZPONTI KATEGÓRIAI ÁPOLÁS
2440 A VÉNUSZ BELÉPŐ ESZKÖZÖK KARBANTARTÁSA
-Az SNG elhelyezésének ellenőrzése naponta legalább egyszer
-Az SNG rögzítése a bőr integritásának és kényelmének figyelembevételével.
-A leeresztett gyomortartalom mérése és a jellemzők feljegyzése.
-A piszoár-katéter törés és urinométer nélkül tartása az ágy szintje alatt.
-Óránkénti diurézist mértünk.
-A vizeletmintákat a lefolyó zárva tartásával és klórhexidinnel az extrakciós helyre vittük.
-Az endotracheális csövet (ETT) tartó szalagot megváltoztattuk, megvizsgálva a bőrt és a szájnyálkahártyát, és megváltoztatva a cső helyzetét c/12h. Ellenőrizze, hogy az ETT nem mozdult-e el, és megmérte a léggömb léggömbjének szorosságát.
-A légzőkészülék csöveit felfüggesztve tartották (a kar elkerülése érdekében), és szükség esetén cserélték a harmonikát és a szűrőt.
-Oropharyngealis tisztítás és a váladék felszívása 6 óránként és szükség esetén előtte
-A léggömb leeresztése előtt szívja le az ETT tetejét.
-Miután az endotracheális csövet eltávolítottuk, nedvesített O2-t biztosítottunk.
-Az orrmaszkot vagy a szemüveget kicserélték, ha piszkosak vagy potenciálisan fertőzöttek voltak.
-Egyszer használatos papír a váladék tisztítására.
-Klórhexidin szájvíz.
-A vonalakat transzfúzióval SF-vel öntöztük, és minden egyes alkalommal, amikor vért vettünk az elemzéshez, a fényeket mindig áteresztő és tisztán tartva
2.2. DIÁN STICOS ÁPOLÓK:
00047 A Bőr integritásának romlása: A bőr káros hatásának veszélye. R/c páratartalom, fizikai immobilizáció, a táplálkozási állapot megváltozása, a keringés megváltozása stb.
1101 A SZÖVET INTEGRITÁSA: BŐR ÉS KENYÉR TAGOK:
110104 Hidratálás (2-4) - lényegesen enyhén sérül)
110113 Sérült bőr (2-4 lényeges vagy enyhén sérült)
110115 Bőrelváltozások (5-5) nincsenek
110116 Nyálkahártya elváltozások (5-5) nincsenek.
35440 A NYOMÁSKÉSZSÉG MEGELŐZÉSE:
A kockázatot naponta értékelték az EMINA skála segítségével:
-1½ fokozat: nagy kockázat (12)
-2 ½ fokozat: közepes kockázat (7)
-Napi fürdés és bőrellenőrzés.
-Tiszta, száraz és ránctalan lapok, kerülni kellett a túlzott lepedővédők elhelyezését.
-A Corpitol® és a család által biztosított hidratáló krém alkalmazása a támasztó területeken.
-Váltakozó levegőfelület decubitus elleni matracként
-Enyhe testtartási változások párnák segítségével, az állandó nyomás elkerülése érdekében 2-3 óránként.
-Időnként változások az ágy dőlésszögében.
-A végtagok (alsó és felső) egyszerű gyakorlatait hajtották végre a merevség elkerülése érdekében.
-A pulzoximetriás bilincs elforgatása, elkerülve az ugyanazon ujjal történő folyamatos nyomást
-A Commissure naponta változtatja az ETT-t.
-Orrlyukak tisztítása és az SNG nyomásának megkerülése.
-Naponta kb. 3 órán át a székhez emelkedni, az Ön igényeinek megfelelő párnákat biztosítani.
120101 Pozitív jövőorientáció kifejezése (2-3) ritkán-néha dem
120 102 - bizalom (2-3) ritkán mutatkozik meg (dem.) - néha dem.
120103 élni akarást (2-2) ritkán mutatnak be
120 104 ok az életre (3-4) néha dem-gyakran dem.
120 106 optimizmus (2-2) ritkán mutatkozik meg
5310 ADJ REMÉNYT:
-Tájékoztassa a beteget, hogy a jelenlegi helyzet átmeneti.
-Bátorítsd aggodalmaid és kételyeid kifejezésére
-Növelje kapcsolatait szeretteivel
3. AZ ÁPOLÁSI JELENTÉS FOLYTATÁSA:
FELFOGÁS/EGÉSZSÉGVEZETÉS:
-Krónikus betegségek: Bronchitis és depressziós szindróma. Nincsenek korábbi kezelések.
-Egészségtelen szokások: volt dohányos.
-Soha nem volt allergiás gyógyszerekre, ételekre vagy környezeti expozícióra.
-Mind a beteg, mind a család ismeri a diagnózist és a prognózist.
-Fontolóra vette a dohányzás abbahagyását, kihasználva napjaink szokását.
-Sebészeti seb a hasban. Gyógyul utoljára a kiürítés napján: Prontosan®, klórhexidin 0–5%, Acuacel® kanóca (nyitott adagban) és gézkötés. 24 óránként gyógyul
-Nem hordozza a fogpótlást.
-Abszolút étrend. Teljes parenterális táplálás.
_ A szájnyálkahártya r/c abszolút étrendjének romlásának kockázata.
-A változtatáskor nem változik.
-Részleges segítségre van szüksége a higiéniához és a székhez költözéshez.
-Ajánlott tevékenység: fotel/ágy
-Oxigénterápia: orr szemüveg 2 liter/perc sebességgel.
-Köptető probléma nélkül.
-Nem jelent ödémát.
-A változtatáskor nem változik.
-Nincs érzékszervi károsodás.
-Tudatos, orientált és együttműködő (inkább elengedi).
-Alacsony a kedve és szomorú, a betegséget valami helyrehozhatatlannak éli meg.
-A hivatkozó személy a felesége.
-A beteg kételkedik abban, hogy képes lesz visszatérni a munkába, és élni tudja az előző életét.
A stresszhez való alkalmazkodás/tolerancia:
-Az intolerancia nincs megnyilvánulása, elmondható, hogy megfelelően megbirkózik az egészségügyi helyzettel. Aggódik, de csendben ragaszkodni kell ahhoz, hogy kérdéseket tegyen fel, hogy az apátia és az elfojtott feszültség mellett többet is kifejezzen.
-A felesége az, akiben a legjobban bízik.
_Kétségbeesés r/c a műtét gyors fejlődése.
ÉRTÉKEK ÉS HITEK:
-A változtatáskor nem változik.
KÖVETKEZTETÉSEK
Egy 51 éves férfi, akit 20 nappal az egységbe való felvétele előtt kolecisztektómián estek át, és a kórházból engedték ki. Visszafogás a műtétre H.Q. A következő napok romlása.
Az együttműködési és ápolói diagnózis megoldódott az ICU-ra való felvétel során:
-00047 A bőr integritásának romlásának kockázata
Együttműködési és ápolási diagnózisok az intenzív osztályról történő kilépéskor, még megoldásra várnak:
-A szájnyálkahártya r/c abszolút étrendjének romlásának kockázata.
-00124 Reménytelenség r/c a műtét gyors fejlődése.
BIBLIOGRÁFIA
-A CUIDEN, ENFISPO, CUIDATGE, PubMed adatbázis bibliográfiai áttekintése