Gómez Garcia, J., Fernández Vaquero, MA.
Központi Védelmi Kórház "Gómez Ulla" ?

Bevezetés:

Az Amerikai Aneszteziológiai Társaság (ASA) előrejelzői a nehéz légutakra (VAD) gyakran alábecsülik a VAD diagnózisát kórosan elhízott betegeknél. Az elhízott betegek különböznek nemcsak a külső légutakban, hanem az oropharynx és a gége anatómiájában is. Ezért a A váratlan VAD háromszor gyakoribb mint más betegeknél. Az ASA adatai azt mutatják, hogy ezek a betegek az indukció során a légúti szövődmények 37% -át szenvedik el. 2,9 millió beteg retrospektív elemzése Cook és mtsai. kimutatta, hogy az elhízás az általános érzéstelenítés során a légúti szövődmények 40% -ához kapcsolódik (1).

kezelés

Összegzés

Ezután hivatkozunk a kórosan elhízott betegeknél megjelenő jellemzők sorára, amelyeket figyelembe kell venni a légutak kezelésénél.

Anatómiai változások

Inkább a zsír megoszlásától függenek, mint a beteg súlyától. Az OSAS nélküli elhízott betegeknél nincsenek anatómiai elváltozások a légutakon, kivéve a körülötte lévő zsír diffúz eloszlását (2). Másrészt betegesen elhízott betegeknél a légút alakja anteroposteriorabb, ami megnehezíti a genioglossus izom számára a légutak átjárhatóságának fenntartását, hajlamosítva az OSAS-ra. A zsír occipitális elhelyezkedése csökkentheti a nyak meghosszabbítását, ami megnehezíti a laryngoszkópiát.

Élettani változások

Az elektromiogram vizsgálatok azt mutatják, hogy az elhízott betegek ébrenléte alatt fokozott az izomtónus (3). Az altatás során a hang megszüntetésével a légutak akadályozva vannak, ami megnehezíti az arcmaszkkal történő szellőzést. Ezenkívül az elhízott betegeknél csökkent a funkcionális tartalékképesség (FRC) és a teljes tüdőkapacitás, megnövekedett oxigénfogyasztással; ezért az érzéstelenítés kiváltása után hajlamosak a deszaturációra.

Gyógyszertan

Az elhízott betegek légutak biztonságának egyik kulcsa az érzéstelenítés megfelelő szintjének elérése a maszk szellőztetése előtt. A felületes érzéstelenítésben részesített beteg szellőztetésének megkísérlése hamis diagnózishoz vezethet a szellőzés meghibásodásához.

Az indukcióban alkalmazott gyógyszerek többsége zsírban oldódik, így a kezdeti eloszlás a hatástérben gyenge lehet. Ezért javasoljuk a bizonyítékokon alapuló dózisok alkalmazását az elhízott betegek számára az ideális testsúly helyett (4).

Elhízás és VAD kapcsolat

Az elhízott betegeknél a VAD előfordulási gyakorisága 15,8%, szemben a normál populáció 5,8% -ával. Bár elfogadott, hogy a BMI> 30 kg/m2. és az OSAS a szellőzés meghibásodásának előrejelzője; kapcsolatuk intubációs nehézségekkel nem bizonyított. Más objektívebb markerekkel, például a Nehéz intubációs skálával végzett vizsgálatok alátámasztják a VAD megnövekedett valószínűségét elhízott betegeknél (5).

Az android disztribúció (központi) erősebben kapcsolódik a VAD-hoz, mint a BMI. Brodsky és mtsai. számoltak be arról, hogy a 40 cm-nél nagyobb kerületű betegeknél a nehéz intubáció valószínűsége 5% és 35% -ra nő, ha a kerület nagyobb, mint 60 (2).

Azok a prediktorok, amelyek az elhízással rendelkező arcmaszk lélegeztetésének nehézségeit mutatják be, a BMI> 30 kg/m2., Az OSAS és a nyak kerülete> 40 cm.

Légutak optimalizálása

Az elhízott betegek AV kezelésének kulcsa a nehézségek előrejelzése és a cselekvési terv végrehajtása. Az elsődlegesen módosítható tényezők a következők:

- "Emelt fejhelyzet laryngoscopiához"? (Magasan megemelt gégeoszkópia [HELP]). Kompenzálja a nyaki zsír által okozott túlzott nyaki hajlítást. Ezt úgy érik el, hogy olyan lapokat helyeznek el, amelyek a fejet és a vállakat a mellkas fölé emelik, úgy, hogy a szegycsonk manubrium és a külső hallójárat ugyanabban a vízszintes síkban helyezkedjenek el.

- A preoxigenizáció és a további felhasználása CPAP a spontán szellőzés során javítja az oxigénellátást.

- A passzív oxigénadagolás apnoe alatt 5 l/perc sebességgel. a nasopharyngealis kanülön keresztül megnő az apnoe ideje (6).

Aspiráció és preoperatív böjt

Az elhízott betegek gyomorürítési ideje valamivel hosszabb lehet a normálnál, de az aspiráció vagy a reflux betegség előfordulása nem nő. Ezért további éhgyomri vagy aspirációs profilaxis nem ajánlott.

Ébredjen intubálás

Végrehajtható rugalmas szálköteggel (FOB) vagy video gégetartóval.

- Intubáció rugalmas szálköpennyel. A pácienssel HELP-ben vagy félig ülő helyzetben végezhető a szellőzés elősegítése érdekében. A CPAP alkalmazása a technika során növeli az apnoe idejét és javítja a látást a légutak nyitásának támogatásával. Az elhízott betegeknél a kihívás a csökkent parapharyngealis tér és a környező szövetek, amelyek akadályozzák a látást.

- Video laryngoszkópok. Kevés bizonyíték van az éber, elhízott betegeknél való hasznosságára, de egy nemrégiben elvégzett vizsgálat több mint 96% -os sikerarányt mutat.

A gégemaszk hasznos sikertelen légutak esetén, ideértve az elhízott betegeket is, lehetőleg szívócsatornával rendelkezőket. Mérsékelt elhízásban szenvedő betegeknél, akiket kisebb vagy perifériás műtéten estek át, ezeket előnyösebb intubáció alatt alkalmazni, a tüdőfunkció jobb helyreállításához a posztoperatív időszakban.

Meghibásodott légutak elhízva

Nem szellőző, nem intubálható elhízott betegeknél gyakran nehéz elvégezni a krikotiroidotómiát vagy a retrográd tracheális intubációt. Apnoe oxigenizáció transtrachealis sugárszellőztetéssel 12-16 G angiokatéterrel, átmeneti alternatíva a krikotiroidotómiának.

A extubálás ébren kell lennie. A betegek ülő vagy félig ülő helyzetben történő extrudálása előnyös, és mérlegelni kell a nasopharyngealis kanül és/vagy a CPAP alkalmazását.

Következtetések

Az elhízott betegek légúti problémáit a fiziológiai tartalékok csökkenése és az OSAS magas előfordulása okozza.

Mivel az elhízás növeli a Nehéz légutak előfordulását és ezeknek a betegeknek nagyobb a kockázata a műtéti beavatkozásnak, előrelátható, hogy a jövőben nőni fog az elhízott betegeknél a légutak meghibásodásával kapcsolatos események száma, kivéve, ha a légút észlelését és kezelését ezeknél a betegeknél.

Bibliográfia

1.- Cook TM, Woodall N, Frerk C. Az Egyesült Királyság légúti kezelésének főbb szövődményei: a Royal College of Anesthetists and the Difficult Airway Society negyedik nemzeti ellenőrzési projektjének eredményei. 1. rész: érzéstelenítés. Br J Anaesth. 2011; 106: 617 " 631. (PubMed)

2. - Brodsky JB, Lemmens HJM, Brock-Utne JG és mtsai. Morbid elhízás és légcső intubáció. Anesth Analg. 2002; 94: 732 " 736. (PubMed)

3. - Remmers JE, de Groot WJ, Sauerland EK és mtsai. A felső légúti elzáródás patogenezise alvás közben. J Appl Physiol. 1978; 44: 931 " 938. (PubMed)

4.- Lemmens HJM, Brodsky JB. A szukcinilkolin adagja kóros elhízásban. Anesth Analg. 2006; 102: 438 " 442. (PubMed)

5. - Juvin P, Lavaut E, Dupont H és mtsai. A nehéz légcső intubáció gyakoribb elhízottaknál, mint sovány betegeknél. Anesth Analg. 2003; 97: 595 " 600. (PubMed)

6. - Baraka AS, Taha SK, Siddik-Sayyid SM és mtsai. Az előzetes oxigénellátás kiegészítése kórosan elhízott betegeknél nasopharyngealis oxigénfúvással. Érzéstelenítés. 2007; 62: 769 " 773. (PubMed)