Dr. Ricardo Bustamante Bozzo 1

elzáródás

Rev Chil Anest 40. évf. 4. o. 301-304 | doi:
PDF | ePub | RIS

Külső megfigyelőként szemtanúja voltam a sugammadex piacra kerülésének stratégiájának. Nem nehéz felismerni, hogy a célok között szerepelt: a maradék blokád veszélyeinek ismertetése, az antikolinészteráz-gyógyszerek mellékhatásainak túlbecsülése, a mély neuromuszkuláris blokád hasznosságának ajánlása és végül csak a sugammadex előnyeinek hangsúlyozása.

Így a sugammadexnek az aneszteziológiai arzenálba történő beépítése után egyre több olyan publikáció jelenik meg, amelyek kiemelik azokat a kellemetlenségeket és lehetséges veszélyeket, amelyek maradványi bénulással lépnek be az anesztézia helyreállító szobájába. A nem depolarizáló neuromuszkuláris blokkolók (NDNMN) ez a szövődménye nagyon figyelemre méltónak tűnik számomra. Ugyanakkor nem is olyan fontos szempontokat emeltek ki, mint például a klinikán több mint 50 éve alkalmazott antikolinészteráz szerek hátrányainak túlbecsülése, vagy ami rosszabbnak tűnik, a mély neuromuszkuláris blokád alkalmazását javasolja, figyelembe véve, hogy ez ma már lehetséges hogy visszatérjen abból az állapotból. Ez utóbbi még ellentmond a legfontosabb szempontnak, amely a maradék elzáródás elkerülése.

Előfordul, hogy a gyógyszeripar marketingstratégiájában nyíltan vagy titokban finanszírozza a kutatásokat, hogy elérjék a tagadhatatlan tulajdonságokkal rendelkező gyógyszerek beépítését, egyes esetekben sokkal jobbak, mint azok, amelyeket el kell helyezni, például a sugammadex esetében., de máskor minimális különbségekkel az elődeihez képest.

Mindenesetre a gyógyszergyárak által finanszírozott kutatók általában nem titkolják összeférhetetlenségüket: a legkevesebb a vállalat alkalmazottja, növelve azokat, akik pénzt kaptak bizonyos kutatásokhoz, és végül a legtöbb (beleértve engem is) a gyógyszert laboratóriumba klinikai vizsgálat elvégzéséhez, általában nincs jelentősége. Ugyanez történt a sugammadex-szel annak három fázisában az elején található Organon laboratóriummal, később a Schering-Plough-val és egy új egyesülés után, a Merck Sharp & Dohme; nagyon kevés tanulmány vagy áttekintés vallja magát függetlennek a vállalattól. Ez nem zárja le a szerzőt, és nem rontja a tanulmány minőségét (amikor mégis megtörténik, könnyen belátható), de az ok ténye.

Amint máshol kiemeltük, az antikolinészteráz gyógyszereknek ténylegesen vannak hátrányos mellékhatásai, saját hatásuk van a neuromuszkuláris csomópontra azáltal, hogy kölcsönhatásba lépnek a depolarizáló és nem depolarizáló BNM-mel, és képtelenek visszafordítani a mély blokkolást. Ezek azonban olyan szerek, amelyeket évtizedek óta széles körben használnak, és továbbra is végérvényesen alkalmazzák a benzil-izokinolin-csoport BNMND-sének megfordítására és egyelőre az amino-szteroid-csoport megfordítására, hacsak nincs költség/haszon kompenzáció, amely indokolja a sugammadex rutinszerű használatát. Az antikolinészteráz gyógyszerek démonizálása nem fogja elmozdítani ezt a görbét, ha nem egy szer drágulásának jelentős csökkenése, amely bár kiváló teljesítményű és újszerű hatásmechanizmusa ellenére nem lehet 1000-szer drágább, mint elődje.

Az a tény, hogy most már rendelkezhetünk olyan szerrel, amely visszafordul a mély elzáródás miatt, nem jelenti azt, hogy válogatás nélkül kell lazítanunk a betegeinken. Nem olvastam szó szerint ezt a szakirodalomban, de több olyan cikket is áttekintettem, amelyekben azt állítják, hogy most már biztosan lehet elkerülni a nem megfelelő lazítást, vagy akár azt is, hogy a neuromuszkuláris monitorozás alkalmazása szükségtelen lenne, ha van olyan szer, amely menthetetlenül megfordítja a blokkolást.

Inkább klinikai tendenciám az volt, hogy a BNM alacsonyabb dózisát használtam a cél elérésére. Legtöbbször az aneszteziológus megbánja, hogy a szükségesnél több adagot adott be; Ritkán fogod megbánni a különben, mivel a legrosszabb, ami megtörténhet, új adag beadása. A nagy dózisú BNM egyetlen indikációja a gyors szekvenciaindukció; ebben az esetben a szukcinilkolin vagy rokurónium adagjának megfelelőnek kell lennie a gyors relaxáció előidézésére, lehetővé téve a légutak lehető leggyorsabb elszigetelését. Abban az esetben, ha nem képes szellőztetni és nem képes intubálni, a sugammadex lehetővé teszi a rokuronium gyorsabb megfordulását, mint a szukcinilkolin 2 spontán metabolizálása. Állatokon még vannak olyan vizsgálatok, amelyek azt mutatják, hogy a sugammadex nemcsak gyorsan megfordítja a rokurónium által kiváltott mély elzáródást, hanem gyorsan helyreállítja a spontán szellőzést is 3. Ilyen esetben a költség teljes mértékben igazolható.

A mély neuromuszkuláris blokk fenntartása nagyon kevés jelzéssel rendelkezik (megkönnyíti a nehéz műtéti hozzáférést vagy néhány olyan műtétet, amelyben a beteg mozgása befolyásolhatja a végeredményt). A műtétek túlnyomó része 1-2 válaszsal végezhető el négy inger vonatára, beleértve a mellkas és a has ingerét is. Így legtöbbször az antikolinészteráz gyógyszerekkel történő visszafordítás ésszerű időn belül elvégezhető, mindaddig, amíg a neuromuszkuláris funkciót ellenőrizzük. Annak ellenére, hogy a való világban annak ellenére, hogy az aneszteziológusok nagyon gyorsan alkalmazkodtak az új technológiákhoz (capnográfia, BIS, infúziós szivattyúk stb.), Megmagyarázhatatlan okokból a perifériás idegstimulátorok használata továbbra is a kivétel, nem pedig szabály, és még kevésbé az objektív monitorozás (gyorsulásvizsgálat) alkalmazása. Egy Egyesült Királyságban végzett tanulmány kimutatta, hogy az aneszteziológusok 62% -a soha nem használt perifériás idegstimulátort, és kevesebb, mint 10% -a használta objektív monitorozást .

Mindenesetre tény, hogy a mély blokk csak a felületes érzéstelenítés elrejtéséhez járul hozzá, amely a sebész által jól ismert „nagyon jó érzéstelenítés volt” megjegyzés eredménnyel járhat, de a szerencsére ritka megjegyzés „mindent hallottam ami a műtét során történt ”a beteg.

A maradék izombénulás valódi probléma, amelyet a szakirodalom alaposan áttekintett. A probléma első objektív mérésétől Viby-Mogensen által 1979-ben 5, Murphy 6, 7, 8 dokumentált áttekintéséig, saját és más szerzők kutatásaira hivatkozva, mind műtéti betegeknél, mind egészséges önkénteseknél, a konszolidált tény, hogy komoly bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a neuromuszkuláris funkció romlása a közvetlen posztoperatív időszakban hátrányosan befolyásolhatja a gyógyulást. A maradék bénulás hatása a fő morbiditásra vagy halálozásra azonban bizonytalan és további vizsgálatot igényel, de vannak jelek arra, hogy ez befolyásolhatja a végeredményt.

A probléma fennállása nem kizárólag a hosszú távú BNM-hez kapcsolódik, amint azt számos és riasztó jelentés egyértelművé tette, amelyek a közepes időtartamú BNM és még a mivacurium használata után is kimutatták a maradék blokk jelenlétét. A cselekvés időtartama fontos tényező, de ismert tény, és a hosszú ideig tartó BNM elavult; azonban ugyanolyan fontos, mint a cselekvés időtartama, a válasz közepes időtartamú BNM-re adott válaszának változékonysága, ami véletlenszerű tényező. Ez nem is kizárólagosan kapcsolódik az antikolinészteráz gyógyszerekkel történő gyógyszeres visszafordításhoz, vagy nem, hanem valószínűleg nem megfelelő visszafordítással. Ezenkívül még mindig nincsenek tanulmányok a maradék blokád előfordulásáról, összehasonlítva az antikolineteráz gyógyszerekkel megfordított nagy betegsorozatokat a sugammadexszel megfordított betegekkel, így jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy a sugammadex rutinszerű alkalmazása visszafordításban határozottan megoldaná a problémát.

A maradék izombénulás jelenleg továbbra is problémát jelent, és fontos az egyes központok diagnosztizálása. Ez az értéke Dr. María G. Silva cikkének "A maradék izomparalízis előfordulása nem depolarizáló izomrelaxánsok alkalmazásával" 10. A reziduális neuromuszkuláris blokád előfordulása, mint más vizsgálatokban, riasztóan magas: 51% a gyógyulási helyiségbe való belépéskor és 47% a belépés után 5 perccel. A tanulmány hozzáadott értéket nyújt az idős betegeknél a maradék izombénulás nagyobb gyakoriságának kimutatásához, mint a fiatalabbaké.

Ez azt jelenti, hogy a betegek fele, jóllehet megfelelő makroparaméterekkel (erő, belégzési, sőt létfontosságú kapacitás) rendelkezhet, mikro-jelenségeknek is ki van téve (általános izomgyengeség, diplopia, nyelési rendellenességek, csökkent hypoxiára adott válasz, a felső légutak elzáródása).

Az irodalomban számos beszámoló található, incidensek nem nagyon különböznek a Dr. Silva által tapasztaltaktól. Az 1980 és 2005 között elvégzett 24 vizsgálatban végzett Naguib 11 meta-analízise 41,3% -os átlagos neuromuszkuláris blokádot eredményezett azoknál a betegeknél, akiknél közepes időtartamú NNBM-et alkalmaztak, Dr. Silva által meghatározott meghatározás szerint. dolgozószobája. Nem az a fontos, hogy új tényt fedezzünk fel, hanem a központ helyzetének diagnosztizálása, és az eredmények szerint tegyük meg a szükséges intézkedéseket a számok megfordítására. Olyan diagnózis, amelyet Chilében még soha nem készítettek.

Kerülje a hosszú távú BNM alkalmazását, amellyel kimutatták, hogy a maradék blokk sokkal gyakoribb. Számos országban megszűnt a pancuronium, és a pipecuronium még a piacra sem lépett be.

A műtét során rendszeresen használja a neuromuszkuláris funkció monitorozását.

Használjon objektív monitorozást (gyorsulásvizsgálatot) az extubálás előtt.

Kerülje a négy ingerre adott válasz teljes eltörlését.

A BNMND rutinváltása antikolinészteráz gyógyszerekkel; bár még nincs bizonyíték, a sugammadex-szel történő visszafordításnak még hatékonyabbnak kell lennie.

Hajtsa végre a visszafordítást antikolinészteráz gyógyszerekkel, ha 4 ingerre legalább 2-3 válasz jelentkezett; sugammdex-szel meg lehet fordítani a mélyebb elzáródásoktól, de az adagoknak megfelelőeknek kell lenniük.

Korán hajtsa végre a visszafordítást: akkor kezdeményezze a visszafordítást, amikor nincs szükség további izomlazításra, és nem akkor, amikor a bőrzáródás véget ér.

Mindezek az ajánlások, amellett, hogy jó klinikai gyakorlatnak számítanak, csökkentik a posztoperatív izombénulás előfordulását. Noha a maradék elzáródásnak a végeredményre gyakorolt ​​hatását nem határozták meg teljes mértékben, számos olyan tanulmány létezik, amelyek határozottan azt sugallják, hogy ez a szövődmény meghosszabbíthatja a gyógyulási időszakot, hátrányosan befolyásolhatja a légzési funkciókat, ronthatja a felső légúti védőreflexeket és kellemetlen izomgyengeség 13 .

A statisztikai nehézségek és az érintett változók nagy száma miatt még nehezebb a maradék blokkot összekapcsolni a posztoperatív mortalitással, de valószínűleg a vizsgált minta nagyságáról van szó.

Ha azt állítjuk, hogy állításainkat bizonyítékokra alapozzuk, akkor el kell kezdenünk néhány bebizonyított szempont betartását: az objektív neuromuszkuláris monitorozás bizonyítékokon alapuló gyakorlat, következésképpen minden egyes BNM beadásakor alkalmazandó. .

Hivatkozások