Dra. Débora Lachener - C. Argerich kórház
Dra Graciela Castro - J. P. Garrahan kórház

kapcsolódó

BEVEZETÉS

Az újszülött tüdőgyulladás gyakrabban társul a mechanikus légzéssegítéssel (MRA) az újszülött intenzív osztályokban.

Az MRA-ban szereplő újszülött (NB) 6 és 21-szerese annak a kockázatának, hogy kórházban szerzett tüdőgyulladást szenved, összehasonlítva azzal, aki nincs kitéve légzőkészüléknek. Ezenkívül az NB-betegek 50% -ánál légúti fertőzés alakul ki műtéti beavatkozások után. A koraszülöttek és különösen a nagyon alacsony születési súlyúak számára a légzéssegítés eléri a központi katétereknél regisztráltak arányát.

Az MRA-val összefüggő fertőzés meghosszabbítja a kórházi kezelést 9 és 29 nap között, és megnöveli a kórház költségeit; az USA-ban a hozzáadott érték 40 000 dollár a tüdőgyulladás minden egyes epizódjára.

A kórházi tüdőgyulladás felelős az újszülött súlyos következményeiért.

MEGHATÁROZÁS

Az A R M * -hoz társuló tüdőgyulladás:

Pneumonia (PN), amely endotracheális csővel rendelkező NB-ben alakul ki 48 óra elteltével. mechanikus szellőzés fogadása.

KLINIKAI MEGHATÁROZÁS

A tüdőgyulladás, amely légzési állapotként fejlődik ki, és gyorsan előrehalad, lassú felbontással.

A légúti kórházi fertőzés besorolásának klinikai diagnózisa elsőbbséget élvez, mivel a mikrobiológiai diagnózist ritkán erősítik meg, és csak az esetek 5% -ában jár bakterémia.

A légzési fa fertőzésének megerősítésére szolgáló mikrobiológiai diagnosztikai tesztek, például a köpet vagy a légcső aspirációi nem specifikusak, és nem alkalmazhatók az NB-re specifikus invazív módszerek, mint például egy védett kefével végzett minta segítségével nyert mennyiségi tenyésztés, bronchoalveoláris átmosás. A diagnosztikai kritériumok a következők:

  • Láz, Tachypnea és/vagy Apnoe. Az O2 vagy az ARM követelményeinek változásai
  • Purulens tracheobronchialis váladék 24 óránál hosszabb ideig.
  • Új és progresszív tüdőröntgenbe beszivárog
  • A leukocytosis vagy a leukopenia kiegészítő adatok, nem jelentenek fertőzést.

AZ EPIDEMIOLÓGIAI FELÜGYELET MEGHATÁROZÁSA

A fajlagos arányokat ARM-hez kapcsolódó tüdőgyulladásként fejezik ki

Az ARM kihasználtsági arányát százalékban fejezzük ki.

* Iránymutatások a kórházi fertőzések megelőzéséhez. CDC- NNIS. (NNIS - CDC kód: V-PNEU)

PATOGÉNIA

A betegek intubációja nemcsak az oropharynx és a légcső közötti természetes akadályt rontja, hanem az endotrachealis tubus körüli bakteriális szivárgást is elősegíti.

Az oropharynxből, a gyomorból, az orrból és az orrmelléküregekből származó patogén szervezetek beolthatják a distalis tüdőt.

A patogenezisben két folyamat vesz részt, amelyek megkönnyítik a fertőzést:

  • Az oropharynx bakteriális kolonizációja a gyomor-bél traktusból.
  • A szennyezett váladék mikroaspirációja.

Az exogén kolonizáció első útja a kórházi személyzet kezén keresztül történik; Ez számos járvány oka volt, ezért azt javasolják, hogy a kézmosás a leghatékonyabb módszer az ideiglenes gyarmatosítás lehetőségének csökkentésére. A mikroorganizmusok környezetből a légzőfába juttatásának másik módja a szennyezett aeroszolok belégzése az MRA berendezéssel és a légzőterápia biztosítására használt technikákon keresztül.

Az endogén kolonizációs útvonal a legtöbb NB-ben az endotracheális cső külső felülete, és kisebb mértékben annak belső felülete.

ÁBRA - Az IH Pneumonia patogenezise, ​​módosított és CDC-ből kivont rizikóhelyek: MMWR; 1997; 46: 1-79.

KOCKÁZATI TÉNYEZŐK

A kockázatok a fogadó fogékonyságától, az ARM rendszer ellátásának minőségétől, a hosszan tartó kórházi ápolástól, a műtétnek való kitettségtől és az antibiotikumok használatától függenek.
a) Nem módosítható kockázati tényezők: Megfelel a gazdaszervezet belső tényezőinek

  1. Szélső életkor (különösen a humorális tényezők hiánya miatt koraszülöttek)
  2. Alapbetegség
  3. Gastroesophagealis reflux
  4. Nagy műtét - tracheostomizált RN.

b) Módosítható kockázati tényezők: Ezek az ARM-hez kapcsolódó PN megelőzési intézkedései szerint módosítható külső tényezőknek felelnek meg

  1. Kórházi mikroorganizmusok továbbadása (a személyzet keze)
  2. Szennyezett légzőszervi elemek expozíciója
  3. A mikroorganizmusok aspirációja az oropharynxből
  4. Hosszú kórházi tartózkodás
  5. ARM napok
  6. Az ATB nem megfelelő használata.

ELLENŐRZÉSI ÉS MEGELŐZÉSI INTÉZKEDÉSEK

1- ÁLTALÁNOS INTÉZKEDÉSEK

Ezek az irányelvek frissítik, kiterjesztik és felváltják az előzőeket.
A bakteriális tüdőgyulladás megelőzésére szolgáló változások, különösen a lélegeztetőgéppel társítottak, az orotrachealis tubus előnyben részesített használata nasotrachealis tubus helyett, a nem invazív ventiláció (NIV) alkalmazása az intubálás idejének és szükségességének csökkentése érdekében. áramkörök megváltoztatása, ha azok hibásan működnek vagy láthatóan szennyezettek, és ha lehetséges, a váladék elvezetésére dorsalis lumenű Endo-Trachealis Tube (ETT) használata.
Szukralfát, H2 antagonisták vagy antacidok alkalmazása nem ajánlott.
Légzőszervi szinkitális vírus (RSV) esetén a Palivizumab 2 év alatti koraszülötteknek történő beadását elemzik...
A tüdőgyulladás általános megelőzési intézkedései a következőkön alapulnak:

  • Az egészségügyi személyzet oktatása az epidemiológiai és az ellenőrzési normákról, felelősségi szintjüknek megfelelően. Kötelezze őket a kórházi tüdőgyulladás megelőzésére irányuló intézkedések végrehajtására.
  • Folyamatos megfigyelés a trendek meghatározására és a járványok azonosítására. Tartalmazza a mikroorganizmusokat és az antibiotikum-érzékenységet. Az adatokat fejezze ki arányokban (pl .: fertőzött betegek száma vagy fertőzések száma az MRA-használat 1000 napjánként) a kórházak közötti összehasonlítás megkönnyítése és a trendek meghatározása érdekében
  • Adatok visszaküldése az egészségügyi személyzetnek a sikerek és kudarcok bejelentése érdekében, valamint új beavatkozási stratégiák kidolgozása a fertőzések ellenőrzésében.
  • Felügyeleti kultúrák klinikai, epidemiológiai vagy fertőzés-ellenőrzési cél hiányában ne végezzék őket rutinszerűen a betegeken, a légzőterápiára használt berendezéseken vagy eszközökön.

2 - A MIKROORGANIZMUSOK ÁTVITELÉNEK MEGELŐZÉSE
A-eszközök és eszközök sterilizálása, fertőtlenítése és karbantartása

Általános intézkedések

  • Sterilizálja vagy fertőtlenítse az összes berendezést és eszközt r. NAK NEK
  • Használjon autoklávot vagy magas szintű sterilizálást (nedves hő 70 ° C-on 30 percig) a félkritikus berendezések újrafeldolgozásához, vagy olyan eszközökhöz, amelyek közvetlenül vagy közvetetten érintkeznek az alsó légutak nyálkahártyájával. NAK NEK
  • Használjon hideg sterilizálást hőálló készülékekhez (FDA által jóváhagyott módszerek). NAK NEK
  • Öblítéssel, szárítással és megfelelő csomagolással járjon el, ügyelve arra, hogy a folyamat során ne fertőzze meg a fertőtlenített tárgyakat. NAK NEK
  • Előnyösen steril vizet használjon a berendezések és az újrafelhasználható félkritikus eszközök öblítésére, szükség esetén kémiai fertőtlenítés után. Ha nem szűrt vízzel (0,2 mikronos szűrő) vagy csapvízzel, öblítse le izopropil-alkohollal és szárítsa meg sűrített levegővel szárítószekrényben. B

B- Légzőkészülékek
  • A légzőkészülék belső gépét nem szabad sterilizálni vagy fertőtleníteni. NAK NEK
C- áramkörök, szívók és párásítók
  • A használati idő függvényében ne változtassa meg rendszeresen az áramkört, amelyet az egyes betegekhez illesztenek. És csak akkor változtassa meg, ha láthatóan piszkos vagy hibásan működik. NAK NEK.
  • Időnként dobja ki az áramkörből a kondenzátumot a pácienssel ellentétes irányban. B
  • Viseljen kesztyűt a fenti eljárás végrehajtásához B.
  • Az eljárás után fertőtlenítse a kezét szappannal és vízzel, vagy dörzsölje alkohollal. NAK NEK
  • A vízcsapdák elhelyezésére nincsenek ajánlások. NAK NEK

Párásító folyadékok

  • Használjon steril vizet a párásító feltöltéséhez. C
  • Nincsenek ajánlások a zárt áramkörű rendszer előnyben részesítésére. D

Párásítók

  • Cserélje ki a betegen használt párásítót, ha az rosszul működik vagy láthatóan piszkos. C
  • Ne cserélje a párásítót 48 óránként gyakrabban. C
  • Szennyezés vagy meghibásodás hiányában ne változtassa meg rutinosan a párásító áramkört, miközben RN-ben használja. C

D- Porlasztások
  • Tisztítsa meg, fertőtlenítse és öblítse le steril vízzel, és szárítsa meg a pipettákat és a porlasztó maszkokat ugyanazon betegen történő porlasztások között. B
  • Használjon steril vizet a porlasztáshoz. NAK NEK
  • Használjon, amikor csak lehetséges, egyadagos mérést. Ha nem, akkor kövesse a gyártó utasításait. B
3- A VENDÉG KOCKÁZATainak MÓDOSÍTÁSA.
A- Az NB védettségének növelése: Immunitás modulátorok beadása.
  • R. N.-nek nincsenek ajánlásai a pneumococcus vakcina beadásáról. D
  • A granulocita kolóniastimuláló faktor rutinszerű beadására vonatkozóan nem adható ajánlás. (GCSF) vagy Gamma globulin E.V. mint a tüdőgyulladás megelőzése. D
  • A tüdőgyulladás megelőzésére nem lehet ajánlást tenni az enterális glutamin rutinszerű beadására. D
B- Óvintézkedések az aspiráció során.
  • Amint az alkalmazás klinikai indikációi megoldódnak, távolítsa el a műszereket, például az endotrachealis tubust, a tracheostomiát és/vagy az enterális, oro-nasogastricus vagy jejunális csövet a betegektől. C

Az endotracheális intubációval összefüggő aspiráció megelőzése.

  • Használja a nem invazív szellőztetést (NIV) az endotracheális intubáció időtartamának csökkentésére. C
  • Használjon nem invazív pozitív nyomású szellőztetést (NIV), és ha nincs szükségük azonnali endotrachealis intubációra, glóriára, maszkra vagy kanülre, a lehető leghamarabb, és orvosilag nem ellenjavallt C
  • Használja a NIV-t az elválasztási folyamat részeként, hogy az endotracheális intubációs periódust a lehető legnagyobb mértékben lerövidítse, és orvosilag nem ellenjavallt. C
  • Ha lehetséges, kerülje az endotracheális reintubációt azoknál a betegeknél, akik MRA-t kaptak. C
  • Végezze el az orotrachealis intubációt a nasotrachealis intubáció helyett, kivéve, ha a beteg klinikai állapota ellenjavallt. B
  • Használja, ha lehetséges, hátsó lumenű endotracheális csöveket (szíváshoz - váladék felszívása) a felhalmozódott váladék elvezetésére a páciens subglotticus területén. C

Az enterális tápláláshoz kapcsolódó aspiráció megelőzése.

  • Az aspiráció kockázatának csökkentése érdekében emelje fel a beteg ágyának fejét 30-ról 45 ° -ra orvosi ellenjavallat hiányában (MRA-ban és/vagy Nasogastric Tube-ban). C
  • Rendszeresen ellenőrizze az adagolócső helyzetét. B
  • A kis perforált enterális etetőcsövek előnyben részesítésére nem lehet ajánlást tenni. D
  • Semmilyen ajánlás nem adható előnyben a folyamatos vagy szakaszos enterális táplálás alkalmazásával kapcsolatban. D
  • Nem lehet ajánlást tenni arra, hogy az enterális csövet egy preferált helyre tegye, akár a (jejunal tubus), akár a pylorustól disztálisan. D

Az oropharyngealis kolonizáció megelőzése vagy megváltoztatása.

  • Készítsen és hajtson végre megfelelő szájhigiénés programot mind akut, mind krónikus ellátással rendelkező betegek számára, akiknek magas a kórházi tüdőgyulladás kockázata (tisztítás és fertőtlenítés antiszeptikus szerrel). C
  • Semmilyen ajánlás nem adható az orális klórhexidin öblítés rutinszerű alkalmazásáról a tüdőgyulladás megelőzésére kritikusan beteg vagy posztoperatív betegeknél, vagy más kórházi tüdőgyulladás kockázatának kitett betegeknél. C
  • Nem lehet ajánlást tenni a helyi antimikrobiális szerek rutinszerű alkalmazására. C

A gyomor kolonizációjának megelőzése.

  • Semmilyen ajánlás nem adható a szukralfát, a H2-antagonisták és/vagy az antacidok előnyös használatára stressz-megelőzésként az MRA-ban részesülő betegeknél. (Megoldatlan). D
  • Nem lehet ajánlást tenni az összes NB emésztőrendszerének rutinszerű, szelektív dekontaminálására az ICU-ban vagy az MRA-ban D.
  • Nem lehet ajánlást adni a savasító gyomor táplálásának rutinszerű beadására a kolonizáció megelőzése érdekében. D

Szigetelések

  • Alkalmazkodjon az egyes NICU-khoz, és végül kohorszolja ezeket az NB-ket. D
    Az ARM-asszociált tüdőgyulladással bonyolult légzőszervi betegségek (influenza vírus, adenovírus stb.) Egyedi helyiségeket igényelnek, azzal a különbséggel, hogy a betegeket ugyanabban a helyiségben lehet csoportosítani, az átvitelre vonatkozó óvintézkedések alapján.

C– Különleges esetek

A posztoperatív tüdőgyulladás megelőzése.

  • Mobilizálja a beteget, amint klinikai állapota lehetővé teszi, a posztoperatív időszakban. Nagy kockázatú betegek: mellkasi műtét, sürgősségi műtét, általános érzéstelenítéssel, súlycsökkenéssel> 10%, anamnézisében központi idegrendszeri érintettség vagy neurológiai hiány. B
  • A gyógytorna nem ajánlható minden olyan műtét után, akinek fennáll a tüdőgyulladás veszélye. D

A tüdőgyulladás megelőzése endoszkópia után.

  • Fertőtlenítse a bronchoszkópot a betegek között. (magas szintű sterilizálás). D