Kövess minket:
A kockázati tényezők ellenőrzése
Diétahigiénés intézkedések vagy életmódbeli módosítások
Az orvosi és műtéti kezelések kétségtelen hatékonysága nem szabad, hogy megfeledkezzünk az életmód-módosításokról (MEV), amelyek alacsonyabb költségekkel járulékos előnyökkel járhatnak, bár nagyobb erőfeszítéseket igényelnek a beteg részéről. Nincsenek klinikai vizsgálatokból származó adatok, és nagyon nehéz ezeket beszerezni arra vonatkozóan, hogy a dohányzástól való tartózkodás, fogyás, rendszeres testmozgás, a túlzott alkoholfogyasztás abbahagyása és az étrend javulása (kevesebb só, kevesebb telített zsír, több gyümölcs, zöldségek és halak) csökkentik a CVD megismétlődésének kockázatát, de ezek a módosítások valószínűleg segítenek 19,26-ban. Mindenesetre a másodlagos kardiovaszkuláris prevencióban a betegek megfelelősége, még MEV-ben is, általában jobb.
Minden stroke-ot (vagy TIA-t) szenvedő betegnek megfelelő tanácsokat kell kapnia az életmód megváltoztatásához: diéta, túlsúlyos testsúlycsökkentés és rendszeres testmozgás (C).
Bár nincsenek klinikai vizsgálatok, és valószínűleg nem is végeznek ilyeneket, a kohortos vizsgálatok azt találták, hogy a dohányzásról való leszokás csökkenti az új, 27-29-es stroke-k szenvedésének kockázatát, amelyre a becslések szerint 50% -ot adnak 26. A beavatkozás módszertana hasonló a stroke elsődleges megelőzéséről szóló szakaszban tárgyaltakhoz; Fontos megjegyezni, hogy azok a betegek, akiknek már volt agyvérzésük, általában jobban felkészültek a dohányzásról való leszokásra 30 .
Minden stroke-ot (vagy TIA-t) szenvedő embernek abba kell hagynia a dohányzást (B), amelyhez határozott tanácsot (B) vagy motivációs interjút (A) kapnak, a nikotinnal vagy bupropion-helyettesítőkkel történő kezelés lehetőségével (A).
A magas vérnyomás ellenőrzése
Csakúgy, mint az elsődleges megelőzés esetében, nincs kérdés a vérnyomás csökkentésének előnyeiről azoknál a betegeknél, akik már szenvedtek agyi érrendszeri eseményben. 9 klinikai vizsgálat metaanalízisében, amely kis számú beteget vett át agyvérzésben, a vérnyomáscsökkentő kezelés relatív kockázatcsökkenése 29% volt 2 .
A PATS-tanulmány előzetes eredményei 31 arról számoltak be, hogy az SBP 5 mmHg-os és 2 mmHg-os csökkenése a DBP-ben olyan betegeknél, akiknél TIA vagy szélütés volt súlyos következmények nélkül, indapamid, diuretikum alapú kezeléssel, jelentősen csökkentette az új epizód kockázatát 29% -ban; ezek az eredmények normotenzív és hipertóniás betegeknél hasonlóak voltak.
Nemrégiben a PROGRESS tanulmány 32 arra a következtetésre jutott, hogy a diuretikumon (indapamid) és az angiotenzin-konvertáló enzim (ACEI) inhibitorán, a perindropilon alapuló terápiás stratégia olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében cerebrovaszkuláris betegség vagy TIA szerepel, 43% -kal csökkenti a új stroke (NNT 11, 5 év alatt); az előny mind hipertóniás, mind normotenzív betegeknél, valamint bármilyen típusú (iszkémiás és vérzéses) stroke esetében jelentkezett. A placebo csoportban több halálos stroke volt, de a különbség nem volt szignifikáns. A csak perindoprillal kezelt betegeknél a stroke kockázatának csökkenése nem volt szignifikáns a placebo csoportban (talán ennek az alcsoportnak a kis mintája miatt).
Ebben a tanulmányban 32 nem bizonyították a "J" görbe létezését, amelynek megléte azt határozná meg, hogy optimális és ismeretlen vérnyomásszint alatt csökkenthető az agyi perfúzió, ami nem érvényteleníti azt a tényt, hogy ezeknél a betegeknél fokozatosan csökkentenünk kell a vérnyomás értékeit, elkerülve a hirtelen változásokat, amelyek károsíthatják az agy keringését.
-- A vérnyomást 140/80 Hgmm (A) és ideális esetben 130/85 Hgmm (C) alatt kell csökkenteni.
-- A terápiás stratégiának tiazid diuretikumon és/vagy ACEI (A) -on kell alapulnia.
A hiperlipidémia ellenőrzése
Az elsődleges megelőzéshez hasonlóan nincsenek olyan tanulmányok, amelyek a lipidszint-csökkentő kezelés hatékonyságáról számolnak be a stroke visszatérésében, de a SPARCL-vizsgálat folyamatban van stroke-ban vagy TIA-ban szenvedő és koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, ennek a célkitűzésnek a 33. A HPS 34 vizsgálatba 1820 TIA-ban vagy stroke-ban szenvedő, de koszorúér-betegségtől mentes beteget vontak be, akiknél egy új (ischaemiás vagy hemorrhagiás) stroke megjelenésében nem szignifikáns, 10% -os csökkenést igazoltak; Másrészt a fő érrendszeri epizódok előfordulása jelentősen csökkent (23%) (NNT 102, 1 év alatt) 35. Hasonlóképpen, a PROSPER-vizsgálatban 649 649 stroke-os beteg vett részt, akiknél az időseknél nem mutatkozott csökkenés a kiújulásban vagy a kognitív károsodás késésében, ami a vizsgálat rövid időtartamának tudható be, mivel más klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a a stroke-ban általában 3 év után jelentős. A sztatinokon kívül más gyógyszerekkel nincs klinikai vizsgálat.
Az elérendő terápiás célt még nem mérték pontosan meg, de ugyanazok a szempontok vonhatók le, mint a stroke elsődleges megelőzésében.
-- A kórtörténetben stroke-ban vagy TIA-ban szenvedő betegeket statinnal kell kezelni a koszorúér-események megelőzése érdekében (A).
-- A terápiás cél az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin (LDL-C) szintjének fenntartása lesz
Nincsenek tanulmányok a glikémiás kontroll hatásáról a relapszusok megelőzésére a stroke-ban szenvedő betegeknél. A jó kontroll ajánlott azonban a járulékos előnyökhöz, amelyeket ez a beteg számára jelent 19 .
A jó glikémiás kontroll ajánlott a cukorbetegeknél, akik stroke-ot szenvedtek (C).
A metaanalízis az aszpirinnel 25% -kal csökkentette a nem halálos kimenetelű szívroham, nem halálos stroke vagy kardiovaszkuláris halál előfordulását azoknál a betegeknél, akik korábban stroke-ot vagy TIA-t szenvedtek. 2 éven át minden 1000 kezelt beteg esetében 36 epizódot sikerült megakadályozni. Ez az előny felülmúlta az extracranialis súlyos vérzések növekedését. Az aszpirin számított optimális dózisa 75-150 mg/nap volt.
Más antiaggregánsok társulását nem vizsgálták megfelelően, kivéve a dipiridamolt (400 mg/nap) és az aszpirint (50 mg/nap), amelyek hatása megduplázza mindkét mono-gyógyszer hatását külön-külön 2 a stroke megelőzésében (nincs koszorúér-infarktus), bár a dipiridamol koszorúér-értágulatot okozhat, és kiváltó erõszakos anginát válthat ki, 37 ezért nem ajánlott rendszeresen alkalmazni ezt a kombinációt. Egy spanyol vizsgálatban 600 mg/nap triflusal, 2113 TIA-ban vagy stroke-ban szenvedő betegnél 30 hónapon keresztül, a stroke vagy a miokardiális infarktus megelőzésében hasonló volt a napi 325 mg/nap aszpirinnel, de kevesebb vérzési szövődmény volt 38 .
A Clopidogrel kissé felülmúlja az aszpirint a stroke megelőzésében, 39 ezért alternatíva, amikor az aszpirin nem használható, és akár a korábbi stroke-ban, perifériás érrendszeri betegségekben, koszorúér-betegségben, cukorbetegségben szenvedő betegeknél, vagy a koszorúér műtétje után 2, vagy ha stroke jelenik meg a már aszpirinnel 26 kezelt betegeknél, bár jelenleg magas ára korlátozza használatát. Az aszpirin és a klopidogrél asszociációja javítja mindkét gyógyszer hatékonyságát külön-külön az instabil angina 40-ben, de ez a stroke-ban nem bizonyított, mivel a MATCH-tanulmány 41 eredményei nem mutatják, hogy az asszociációnak előnye lenne a klopidogrel használatával szemben. izolátum a stroke megismétlődésének csökkentésére olyan betegeknél, akiknél korábban TIA vagy stroke volt; éppen ellenkezőleg, a nem halálos vérzések nőnek. A tiklopidin toxicitási problémái miatt jelenleg nem használatos a klopidogrél nagyobb biztonságához képest.
-- Aspirint (75-150 mg/nap) kell használni az aterotrombotikus iszkémiás stroke megismétlődésének csökkentésére (A).
-- Azoknál a betegeknél, akik nem kezelhetők aszpirinnel, az alternatíva a klopidogrel (75 mg/nap) (A) vagy a triflusális 600 mg/nap (A). Ha a fentiek egyike sem alkalmazható, akkor dipiridamolt (200 mg/12 óra) lehet feltüntetni (B).
-- A TAO javallt, az INR terápiás célkitűzése szerint 2-3, pitvarfibrillációval (A) vagy más szívbetegségekkel társuló kardioembóliás ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél, még akkor is, ha nincsenek pitvarfibrillációban (általában B fokozatú ajánlás). . Protézisszelepekkel rendelkező betegeknél a terápiás cél INR értéke 2,5-3,5 (B).
-- A TAO nem alkalmazható nem cardioemboliás stroke után, kivéve néhány speciális helyzetet: atheromasaorta, fusiform basilar artéria aneurysma vagy nyaki artéria disszekció (C).
-- Leukoaraiosisban szenvedő időseknél a TAO-t (C) kerülni kell.
Megjegyzés: Jelentős klinikai vita van az aszpirin szív- és érrendszeri megelőzésre vonatkozó optimális adagját illetően. Közelebbről, az agyi érrendszeri megelőzés tekintetében a publikált tanulmányok nagyon változó, 30 és 1300 mg/nap közötti dózisokat tartalmaznak, amelyek szintén különböznek az egyes klinikai helyzeteknél, ami megnehezíti az egyetlen dózis standardizálását minden esetre. Nincs következetes bizonyíték arra, hogy az alacsony dózisok kevésbé hatékonyak, mint a nagy dózisok, de biztonságosabbak 49. TIA-ban vagy megállapított stroke-ban szenvedő betegeknél egy metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy a legjobb kockázat/haszon arányú dózis 75-150 mg/nap 25. Akut stroke-on csak klinikai vizsgálatok folynak 160 és 300 mg/nap közötti dózisokkal, ezért nincs kísérleti jóváhagyásunk alacsonyabb dózisok alkalmazására 49. A pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél napi 75 és 325 mg közötti adagokat alkalmaztak, bár ez az utolsó dózis az, amellyel több bizonyíték áll rendelkezésre 50. Ez indokolja, hogy az ajánlott dózis minden klinikai helyzetben, ebben a protokollban, eltérő.
A carotis endarterektomia több mint 70% -kal, 48 év alatt csökkenti a stroke vagy a halál kockázatát az ipsilaterális belső carotis tüneti szűkületében (TIA vagy nem akadályozó stroke) szenvedő betegeknél. 50-69% szűkületben szenvedő betegeknél a kockázatcsökkenés 27% 5 év alatt. 50% alatti szűkület esetén a kockázat 20% -kal nő 2 év alatt 51. Ezek az eredmények csak akkor alkalmazhatók, ha a műtéti szövődmények aránya kevesebb, mint 6%.
A beavatkozásról szóló döntés nemcsak a szűkület mértékén alapul, hanem más olyan tényezők meglétén is, amelyek növelik a kockázatot, ha nem avatkoznak be (életkor, női lét, magas vérnyomás, ipsilaterális elzáródás), vagy a műtét eredményeként. maga a beavatkozás 37, 51 (ischaemiás vagy hemorrhagiás stroke, halál, szívizominfarktus, helyi neurológiai elváltozások, aneurysma, mélyvénás trombózis.). Egyéb klinikai helyzetek, amelyekben a műtéti kockázat megnő, 52: nő, perifériás artériás betegség, 75 év felett, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), szívbetegség, SBP> 180 Hgmm és az ellenoldali carotis súlyos elzáródása.
A műtét szintén nem javallt, ha a stroke cardioemboliás, vagy ha leukoaraiosis, súlyos fogyatékosság vagy jelentős orvosi komorbiditás van 19. A betegek egyes alcsoportjaiban az előny nagyobb, mint mások: TIA, amaurosis fugax, minimális következményekkel járó stroke vagy közepes intrakraniális és súlyos extracranialis stenosisban szenvedő betegek. 50-69% szűkület esetén időseknél vagy nem retina félgömbös tünetekkel, koponyaűri szűkületben vagy szabálytalan plakkokban szenvedő betegeknél próbálkozhat 19 .
A felületes temporális artéria és a középső agyartéria közötti anasztomózis nem előnyös a stroke megelőzésében TIA-ban vagy korábbi stroke-ban és belső carotis stenosisban szenvedő betegeknél 2,19 .
A CAVATAS 53 tanulmány az angioplasztikát hasonlította a carotis és a csigolya endarterectomiával, és nem mutatta be, hogy az előbbi ennél jobb, ezért alkalmazását kontrollált klinikai vizsgálatokra kell korlátozni, vagy amikor az endarterectomia nem hajtható végre .
-- A carotis endarterectomia olyan tüneti szűkületben szenvedő betegeknél javallt,> 70% -nál nagyobb, súlyos neurológiai hiány nélkül és az ischaemiás stroke-ot követő 180 napon belül. Ez csak azokra a központokra érvényes, ahol a perioperatív szövődmények aránya 6% (A) alatt van.
-- Az endarterectomia megkísérelhető olyan férfiaknál, akiknek a közelmúltbeli félgömb tünetei vannak, és 50-69% szűkület (C).
-- Az endarterectomia nem ajánlott 50% -nál (A) kevesebb szűkület esetén.
-- A carotis angioplasztika jelezhető, ha az endarterectomia műszakilag lehetetlen, ellenjavallt, vagy endarterectomia utáni restenosis esetén, vagy ha az obstrukció oka nem atheroma (C).
-- A betegeknek klopidogrélt és aszpirint kell kapniuk az angioplasztika előtt, alatt és legfeljebb 1 hónappal az angioplasztika (C) után. Noha ezt az ajánlást a 2003-as európai stroke kezelési útmutató tartalmazza, 2 tekintettel a MATCH-tanulmány 41 eredményeire, bár a posztoperatív betegeknél nem végezték el, valószínű, hogy ezt felül kell vizsgálni.
Hormonpótló terápia
Egy 664 posztmenopauzás nők közül, akik TIA-t vagy stroke-ot szenvedtek, 2,8 évig ösztrogénekkel kezeltek, nemcsak azt találták, hogy a nem halálos kimenetelű stroke-ok nem csökkentek, hanem azt is, hogy ezeknél a klinikai lefolyás rosszabb, és a halálos esetek száma rosszabb emelkedett 55. Az elsődleges megelőzéshez hasonlóan ebben a javallatban sem ajánlható a HRT alkalmazása (A).
Homocisztein redukció
Bár, mint láttuk, a hiperhomociszteinémia és az aterotrombotikus betegség közötti kapcsolat erős, 56,57, klinikai vizsgálatot publikáltak 3680 felnőttnél, akik fogyatékosság nélkül élték át a stroke-ot és 2 évig kezelték 2 nagy vagy alacsony dózisú vitamin-készítményben. B6, B12 és folsav. Ebben a vizsgálatban a homocisztein értékeket 2 µmol/l-rel csökkentették mindkét csoport között, anélkül, hogy az új stroke megjelenése jelentősen csökkent volna, 58 ami az alacsony elért csökkenésnek tudható be, a korlátozott követés miatt idő, mert azokban az államokban, ahol a gabonafélék már folsavval dúsítottak, vagy azért, mert a kohortvizsgálatok eredményei tartalmaznak olyan elfogultságot, amely nem reprodukálhatóvá teszi a homocisztein-értékek csökkentésének előnyeit (mint a HRT esetében történt) 59 . Jelenleg egy újabb 2 tanulmány (WATCH és HOPE-TOO) közzétételéig nem ajánlható vitamin-kiegészítés a homocisztein szint csökkentésére a stroke megelőzésében (A), bár az ajánlás mediterrán típusú étrend betartására, vitaminok és folsav megmarad (C).
A 3. táblázat összefoglalja a fent említett beavatkozások elsődleges és másodlagos stroke megelőzésére gyakorolt hatását a háziorvos napi klinikai munkájára, 2 év alatt NNT-ben mérve. A nem farmakológiai beavatkozásokat a 60. táblázat nem tartalmazza .