Emésztési vérzés egység. Emésztőrendszer-kezelési klinikai egység. Reina Sofía Egyetemi Kórház. Cordova.
Emésztési vérzés egység. Emésztőrendszer-kezelési klinikai egység. Reina Sofía Egyetemi Kórház. Cordova.
Emésztési vérzés egység. Emésztőrendszer-kezelési klinikai egység. Reina Sofía Egyetemi Kórház. Cordova.
Emésztési vérzés egység. Emésztőrendszer-kezelési klinikai egység. Reina Sofía Egyetemi Kórház. Cordova.
Emésztési vérzés egység. Emésztőrendszer-kezelési klinikai egység. Reina Sofía Egyetemi Kórház. Cordova.
FORDÍTÁS
Összegzés
A homályos gasztrointesztinális vérzést (OGB) konszenzussal definiálják tartósan vagy visszatérőnek, amelyben a felső endoszkópia (UE) és a kolonoszkópia elvégzése után nem lehet azonosítani eredetét, és néhány szerző ezekhez hozzáadja a röntgen a vékonybél tranzitjának vizsgálata hagyományos báriummal vagy enteroclyisissel. Ez a kifejezés két külön kategóriát takar, attól függően, hogy a vérzés hogyan alakul ki. Az egyik oldalon azonosítani lehet az okkult OGB-t, amelyben a vérzés csak az okkult vér székletben történő mérésével nyilvánul meg, vashiányos vagy anélkül, másrészt a nyilvánvaló OGB, amely klinikailag nyilvánvaló vérzéssel jár, mint haemochezia vagy melena.
A gyomor-bélrendszeri vérzést hagyományosan felső és alsó osztályba sorolták a vérzés eredetének helye szerint, attól függően, hogy az ok a Treitz szalagjához közeli vagy disztális-e. Ez a besorolás viszonylag nemrégiben fennmaradt a vékonybél diagnosztikai értékelésének nehézségei miatt, mivel hossza, elrendezése és perisztaltikája volt. Új diagnosztikai és terápiás eljárások, például kapszula endoszkópia (CE) és kettős ballonos enteroszkópia (DBE) kidolgozása kényszerítette ennek az osztályozásnak a felülvizsgálatát. Így a felső gasztrointesztinális vérzés (a papilláris régiótól proximális eredetű, UE által elérhető), a középső emésztőrendszeri vérzés (a papillától az ileocecalis szelepig, a CE és az EDB értékelése alapján) és az alsó gastrointestinalis vérzés (a vastagbélből eredő). és főleg kolonoszkópiával értékelik) manapság a legalkalmasabbnak tartják. Ezután a gyomor-bélvérzés nyilvánvaló esete, amelyben az UE és a kolonoszkópia nem azonosította az okát, középső gasztrointesztinális vérzésnek minősül, és mindig kötelessége kizárni a vékonybél elváltozását.
Ez az áttekintés a nyilvánvalóan OGB-s betegek diagnosztikai és terápiás kezelésével foglalkozik, elemezve a ma rendelkezésre álló eljárások teljesítményét, a klinikai beavatkozások sorrendjére vonatkozó javaslattal zárva.
LEVELEZÉS
Angyal González Galilea.
Emésztőrendszeri egység.
Reina Sofía Kórház.
Meghatározás
A homályos eredetű emésztési vérzést (OOD) konszenzus határozza meg, amely fennmarad vagy megismétlődik anélkül, hogy eredetét azonosítanák a felső emésztési endoszkópia (EDA) és a kolonoszkópia elvégzése után, egyes szerzők a vékonybél radiológiai feltárását tranzit hagyományos báriummal vagy enteroclyisissel . Ez a kifejezés két különböző kategóriát ölel fel a vérzés externalizációjának formája szerint. Egyrészt létezne a rejtett OOOO, amelyben a vérzés csak akkor válik nyilvánvalóvá, ha az okkult vért meghatározzák a székletben, vashiánnyal vagy anélkül, másrészt a nyilvánvaló OOP, klinikailag nyilvánvaló vérzéssel haematochezia vagy melena [1].
Hagyományosan a gasztrointesztinális vérzést a vérzés eredetének helye szerint osztályozták a felső és az alsó részre, attól függően, hogy az ok a Treitz-szalag proximális vagy disztális-e. A vékonybél diagnosztikai értékelésének nehézségei, hossza, diszpozíciója és perisztaltikája miatt, viszonylag nemrégiben fenntartják ezt a besorolást. Új diagnosztikai és terápiás eljárások, például kapszula endoszkópia (CE) és kettős léggömb sztereoszkópia (DBE) kidolgozása szükségessé tette ezen osztályozás felülvizsgálatát. Így jelenleg a legmegfelelőbb kifejezések a felső gyomor-bélvérzés (a papilláris régiótól proximális eredetű, EDA által elérhető), középső (a papillától az ileocecalis szelepig, CE és DBE által értékelhető) és alacsony (a vastagbélből származik, és elsősorban kolonoszkópiával) [2]. Így egy nyilvánvaló emésztőrendszeri vérzés, amelyben az EDA és a kolonoszkópia nem azonosítja az okát, középső emésztési vérzésnek minősülne, mindig arra kényszerítve, hogy kizárja a vékonybélben található elváltozást [3].
Ez az áttekintés a beteg diagnosztikus és terápiás kezelésével foglalkozik, nyilvánvaló OOP-val, elemezve a jelenleg rendelkezésre álló eljárások teljesítményét, hogy végül javaslatot tegyen a klinikai cselekvés sorrendjére.
Epidemiológia és etiológia
A sikeres EDA és kolonoszkópia után az esetek csupán 5% -ában nem derül ki a vérzés oka, a legvalószínűbb a vékonybél [4]. A vékonybélből történő vérzésnek olyan klinikai konnotációi vannak, amelyek megkülönböztetik a más emésztőrendszerből származó vérrel. Ezeket a betegeket általában több diagnosztikai eljárásnak vetik alá, magasabb a transzfúzió szükséglete, hosszabb a kórházi ápolásuk és több egészségügyi forrást fogyasztanak [5].
Az OOD különböző okai közé tartoznak mind azok, amelyek a felső és az alsó emésztőrendszerben találhatók, és amelyeket a korábbi vizsgálatok nem vettek észre, mind azokat, amelyeket végül egy kimerítő vizsgálat után a középső emésztőrendszeri vérzésnek neveznek [6]. A vékonybél vérzésért felelős szervezet alapvetően a beteg életkorától függ, oly módon, hogy a 40 évesnél fiatalabbaknál túlsúlyban vannak olyan daganatok, mint a limfómák, a karcinoidok és a stromális daganatok, míg az időseknél az érrendszeri elváltozások, például az angiodysplasiák, amely az esetek akár 40% -át is elszámolhatja [7]. Az 1. táblázat bemutatja az OOOO főbb okait [6].
Asztal 1
Homályos gasztrointesztinális vérzés (OOD) etiológiája.
| Kezdetben észrevétlen okok a felső és az alsó emésztőrendszerben | Középső emésztőrendszeri vérzés |
| Az emésztőrendszer felső része Cameron fekélyei Fundic visszér Gyomorfekély Érrendszeri ectasias Dieulafoy sérülés Antrális gyomor érrendszeri ektázia | Kor 40 év Érrendszeri ectasias NSAID sérülések Coeliakia |
| Ritka Hemobilia Hasnyálmirigy hemosucus Aortoentericus sipoly |
Diagnosztikai és terápiás eljárások a páciensben, nyilvánvaló hdoo-val
A nyilvánvaló OOP-val rendelkező beteg értékeléséhez a klinikai gyakorlatban különböző eljárásokat alkalmazunk, amelyek közül néhány tisztán diagnosztikus, mások pedig lehetővé teszik a hemosztatikus kezelések alkalmazását. Az egyik vagy másik alkalmazása különböző tényezőktől függ, például a beteg klinikai helyzetétől, a vérzés súlyosságától, valamint az egyes közegek elérhetőségétől és tapasztalatától.
EDA ismétlés és kolonoszkópia
Minden haematocheziában vagy rektális vérzésben szenvedő betegnél, akiknek kétségei vannak arról, hogy a vérzés eredete a felső emésztőrendszerből származik, az ADD-t kezdetben el kell végezni, különösen, ha hemodinamikai következményekkel jár, és a vérzés tartósan vagy megismétlődik [8]. Az esetek több mint felében az ADD megismétlése az eredetileg normálisnak tartott vizsgálat után lehetővé teszi a vérzésért felelős elváltozások diagnosztizálását, elkerülve más eljárások elvégzését [9], [10]. A diafragmatikus lenyomatban úgynevezett Cameron-fekélyekkel rendelkező nagy hiatal sérvek, vaszkuláris ektáziák és peptikus fekélyek a vérzés leggyakoribb okai, amelyek kezdetben észrevétlenek maradnak [9] - [11]. Egyes szerzők azt javasolják, hogy a második vizsgálatot push enteroszkóppal (PE) végezzék. Ha a gyomorfenék és az ampulláris régió teljes körű feltárása nem tár fel potenciálisan vérző elváltozásokat, akkor ugyanezen eljárás során az emésztőrendszer átfogóbb vizsgálatát tenné lehetővé, mint az előző [10], [11].
A befogadást követő első 24 órában, a vastagbél polietilén-glikol-oldattal történő elkészítése előtt végzett korai kolonoszkópia hasznosnak és biztonságosnak bizonyult a gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegeknél, akiket eredetileg súlyos akut váladéknak tekintettek [12], [13] . Egy korábbi negatívnak tartott kolonoszkópia megismétlése kevesebb jövedelmezőséget kínál, mint az EDA megismétlése, amely olyan elváltozásokat mutat, amelyek kezdetben 6% -ban észrevétlenek maradtak [14]. A gyenge bélkészítés vagy a bőséges vértartalom miatti kétség esetén azonban annak teljesítményét kell mérlegelni [15].
A kezdeti endoszkópos vizsgálatok (EDA és korai kolonoszkópia) negativitása azt jelenti, hogy előre kell lépni az OOD-ban szenvedő beteg diagnosztikai folyamatában. Ez egyrészt a páciens prognózisának kompromittálását hiba esetén és felesleges vizsgálatoknak vetik alá, másrészt az endoszkópos egységek erőforrás-felhasználását. Jelenleg a video endoszkópok magas technikai minősége mellett a tapasztalt endoszkópos szakemberek körültekintő és kimerítő vizsgálata menthetetlen, ami lehetővé teszi a potenciálisan kezelhető elváltozások maximális garanciáját az állapot kialakulásától kezdve [16].
Bárium radiológiai vizsgálatok
Szcintigráfiai tanulmány
Angiográfia
Az angiográfia lehetővé teszi a vérzésért felelős elváltozás anatómiai helyének pontos azonosítását, és terápiás hatást kínál vasoaktív gyógyszerekkel, például vazopresszinnel, vagy gyakrabban a vérzőedény különböző anyagokkal vagy anyagokkal történő embolizálásával. Az embolizáció kezdetben 70–100% -kal képes gátolni a vérzést, bár a vérzés megismétlődésének aránya a sorozattól függően 10–50% [34]. Az angiográfiából és az embolizációból származó szövődmények lehetnek szisztémásak, például kontrasztos nephropathia, lokális az érrendszerhez való hozzáférés és a bél ischaemia vonatkozásában, többek között a legfrissebb sorozatban összességében kevesebb mint 10% [35].
Az OOOO-ban nemrégiben helikális CT-angiográfiát alkalmaztak, amely elfogadható érzékenységet és specifitást mutat [36]. Bár gyorsasága és nem invazivitása vonzóvá teszi a vizsgálatot, szerepe e betegek diagnosztikai algoritmusában még nem teljesen megállapított.
Kapszula endoszkópia
Miután a korábbi hagyományos endoszkópos vizsgálatok (EDA és kolonoszkópia) negativitása biztosított, és amikor a beteg klinikai helyzete ezt lehetővé teszi, a CE-t nyilvánvaló OOP-ban szenvedő betegeknél kell elvégezni [1, 45, 46], és annál magasabb diagnosztikai teljesítmény, minél korábban végezzük [47]. Abban az esetben, ha az eredmény negatív, és a vérzés önkorlátozott, a konzervatív hozzáállás tűnik a legésszerűbbnek. Ha a vérzés megismétlődik, az ismételt CE némi előnyt nyújthat [48], bár több invazív eljárás, mint például a DBE vagy az intraoperatív endoszkópos feltárással végzett laparotómiát fontolóra lehet venni.
Az EK nem engedélyezi a biopsziák felvételét vagy a kezelés alkalmazását, ami az egyik nagy korlátja. Ezenkívül az eljárások körülbelül 15% -ában az akkumulátor lemerül, még mielőtt a CE eljutna a vakbélbe, a vizsgálat hiányos maradna [49]. A CE-teljesítmény javítása érdekében a prokinetika, a szimetikon vagy a korábbi bélkészítmények használata ellentmondásos, és nincs elegendő bizonyíték azok használatának legalább széles körű ajánlására [46]. A gyomorürülés lassulása és a béltranzit miatt a hiányos feltárás kockázata nagyobb volt a befogadott betegeknél, ezért a prokinetikum beadása ebben a csoportban hasznos lehet [50].
Nyomja meg az enteroszkópiát
Egészen a közelmúltig a PE az EDA és a kolonoszkópia negatív eredménye után az OOP manifeszt diagnosztikai szekvenciájában választott eljárás. Kezdetben hagyományos vagy gyermekkori kolonoszkópokat használtak, egészen addig, amíg speciálisan tervezett videoenteroszkópokat nem fejlesztettek ki. Ezekkel instrumentális hosszúságot kaptunk (200–240 vs. 134 cm), hasonló külső átmérőt (körülbelül 11,5 mm) és a mintavételhez és a terápiához szükséges munkacsatornát (3,2–3,8 mm) megtartva [51]. Mivel azonban nem minden endoszkópos egység rendelkezik enteroszkóppal, annak indikációját figyelembe véve hagyományos kolonoszkóppal, lehetőleg gyermekgyógyászati.
A PD lehetővé teszi a nyelőcső, a gyomor és a nyombél felfedezését, valamint a proximális jejunum változó hosszúságát, 30 és 160 cm között, a Treitz-szalagtól disztálisan [45]. Bár a cső használata a hurok kialakulásának elkerülése érdekében a gyomor szintjén némileg növeli az enteroszkóp progresszióját (10 és 25 cm között), hozzájárul a mobilitás csökkentéséhez, rontja a vizsgálattal szembeni toleranciát és növeli a szövődmények kockázatát, anélkül, hogy ez javult volna diagnosztikai képességén, ezért a csoportok többsége felhagyott használatával [6], [45], [51].
Bár csak hiányos vizsgálatot tesz lehetővé, az OOOO a fő indikációja. Diagnosztikai hozama a sorozattól függően 12% és 80% között változik, így jobb eredményeket érhet el nyilvánvaló OOP esetén [45]. Az eljárás során alaposan meg kell vizsgálni az EDA számára hozzáférhető részt, mivel az esetek jelentős részében diagnosztizálni lehet az eredetileg észrevétlen sérüléseket. A PD lehetővé teszi biopsziák felvételét és a hagyományos endoszkópia különböző terápiás módjainak alkalmazását vérző elváltozások kezelésére.
Mindenesetre az enteroszkóp maximális bevezetése esetén is több mint 250 cm felderítetlen vékonybél maradna, ami nagy korlátot jelent az OOOO diagnosztizálásában és kezelésében. Jelenleg úgy gondolják, hogy a PE-t csak akkor szabad feltüntetni, ha az előzetes vizsgálatok, például a CE vagy a radiológiai eljárások, azonosítják az enteroszkóp számára potenciálisan hozzáférhető proximális szakaszok elváltozásait [1], [45], [46].
Dupla léggömb enteroszkópia
Az EDB lehetővé teszi a vékonybél teljes vizsgálatát nemcsak diagnosztikai, hanem terápiás célokra is. Az enteroszkóphoz és a túlcsőhöz kapcsolt ötletes léggömb-rendszer lehetővé teszi az utóbbi előrehaladását a pulzáló enteroszkóp által elért értékeken túl. A léggömbök egymás utáni felfújása és leeresztése, valamint mindkét műszer tolása és visszahúzása révén az előrelépés úgy érhető el, hogy a bélhurkot visszahúzásra kényszerítik a túlcső mentén, majd bevezetik az enteroszkópot a szekvencia megismételésére. Ily módon ismételt toló és húzó mozdulatokkal, és általában az orális és az anális út kombinálásával lehetséges a teljes bél teljes endoszkópos vizsgálata [52].
Az EDB tudatos szedációval vagy általános érzéstelenítésben végezhető. Az ellenjavallatok lényegében ugyanazok lennének, mint az EDA vagy a kolonoszkópia esetében. Az eljárás jellemzői miatt szükséges lenne a kockázat-haszon arány felmérése azoknál a betegeknél, akiknél jelentősen romlik a klinikai helyzet, oly módon, hogy ne tudnák feltételezni az elhúzódó és fáradságos endoszkópos eljárás elvégzését. Konkrétabb ellenjavallatok a közelmúltbeli bél anasztomózisok és a vékonybélben súlyos fekélyes elváltozások. Ezek a helyzetek, a kemoterápiának, az ismételt hasi műtéteknek és a sugárkezelésnek alávetett bél limfóma kórelőzményével együtt, a hurkok rögzítését és szögellését okozzák, növelve az enteroszkóp mobilitásával szembeni ellenállást, és ezáltal a perforáció kockázatát [6].
Bár a vékonybél teljes vizsgálata a DBE alkalmazásával szájon át történő kivételes, anális módszerrel kombinálva lehetséges, bár erre ritkán van szükség [53]. Csak az eljárások 30% -ában érhető el teljes feltárás, a vizsgálat megszakítása, miután az elváltozás megtalálható és a megfelelő kezelést alkalmazzák [6], [45]. A korábban elvégzett CE megállapításai segíthetnek kiválasztani az EDB kezdeti útvonalát. Egy tanulmányban az elváltozás vizualizációja a CE tranzitidő első háromnegyedében 95% pozitív prediktív értéket mutatott, hogy az orális DBE sikeresen elérné azt [54]. Ha a két útvonal meg van határozva, akkor célszerűbb a vizsgálatot orálisan kezdeni, mivel ez technikailag könnyebb, és nagyobb az esélye a vérzést igazoló elváltozások megtalálásának, az anális út programozása, ha az első negatív egy másik napon [53].
Az OODO-ban az EDB teljes diagnosztikai hozama publikált sorozatban 43% és 80% között mozog [6], hasonlóan az EK-hoz [42]. Ehhez hozzá kell tenni, hogy az EDB lehetőséget nyújt mintavételre szövettani vizsgálat céljából, és lehetővé teszi a vérzésért felelős elváltozások kezelését [55]. Jelenleg az EK-t és az EDB-t kiegészítő eljárásoknak kell tekinteni [56]. Hacsak a klinikai adatok vagy a korábbi vizsgálatok eredményei másként nem tanúskodnak, az esetek többségében először a CE-t kell elvégezni, alacsonyabb költsége, nagyobb rendelkezésre állása és a szövődmények kisebb kockázata miatt. A klinikailag jelentős elváltozás diagnosztizálása tanácsosá tenné a DBE értékelését, és a legmegfelelőbb orális vagy anális bevezetési utat jelezné. A negatív eredmény a vérzés önkorlátozásával megakadályozhatja az EDB vagy más invazívabb vizsgálatok elvégzését, bár a bélpatológia magas gyanúja esetén az EDB-t el kell végezni [57].
Intraoperatív enteroszkópia
Javaslat a nyilvánvalóan homályos eredetű gyomor-bélvérzés diagnosztikai és terápiás szekvenciájára
Az 1. ábra a rendelkezésre álló bizonyítékok elemzése után egy algoritmust javasol, amely tartalmazza a leírt különböző eljárásokat. Néhányuk rendelkezésre állása és tapasztalata, különös tekintettel a beteg klinikai helyzetére, nagyban befolyásolja az egyik vagy másik választását, minden esetben individualizálva.
1.ábra
Diagnosztikai és terápiás sorrend gyomor-bélvérzésben, nyilvánvalóan homályos eredetű