Pseudomembranosus vastagbélgyulladás pneumoperitoneummal. Sebészet?
J Gómez Sánchez
San Cecilio Egyetemi Kórház. gránát.
JL García-Fogeda Romero
San Cecilio Egyetemi Kórház. gránát.
M Zurita Saavedra
San Cecilio Egyetemi Kórház. gránát.
P de Castro Monedero
San Cecilio Egyetemi Kórház. gránát.
San Cecilio Egyetemi Kórház. gránát.
Összegzés
A pseudomembranosus colitis a Clostridium difficile (C. difficile) által okozott patológia, amelynek incidenciája a kórházi betegeknél növekszik, és az antibiotikumokkal kezelt kórházi betegek 1% -át teszi ki.
A C. difficile Ez egy Gram-pozitív, anaerob bacillus, amely képes gyulladásos és citotoxikus hatású toxinok felszabadítására. Szinte minden esetben megelőzi az antibiotikumok szedését, és a kockázat továbbra is fennáll az antibiotikum abbahagyása után, különösen az első hónapban. Ezenkívül a feco-orális átvitel nagy kockázatot jelent a kórházi terjedés és az egészségügy más területein.
Súlyossága változó, a tünetmentes hordozótól kezdve az enyhe hasmenésen át a toxikus megakolonig vagy a fulmináns vastagbélgyulladásig, többszörös szervi diszfunkcióval. A kezelés általában orvosi, bár mérgező megakolon jelenlétében vagy a konzervatív kezelésre ellenálló, a műtét fontos szerepet játszik a kezelésében. Néha a súlyosságot mutató képalkotó vizsgálatok ellenére a műtétre vonatkozó döntés elhamarkodott lehet, és komorbiditást ad a páciensnek, ezért nincs egyértelmű jelzési pont rá.
A pneumoperitoneummal társult, komplikált súlyos pseudomembranosus colitisben szenvedő beteg esetét ismertetjük annak kezelésének magyarázatára, és annak ellenére, hogy a rossz prognózis kezdeti kritériumainak bemutatása ellenére, amely műtéti kezeléshez vezetett, konzervatív kezeléssel optimális megoldást nyújtott.
Kulcsszavak: pseudomembranosus colitis, pneumoperitoneum, műtét.
FORDÍTÁS
Összegzés
A pseudomembranosus colitis a Clostridium difficile (C. difficile) által okozott patológia. A kórházi betegeknél növekszik az előfordulása, ami az antibiotikumokkal kezelt kórházi betegek kb. 1% -át teszi ki.
C. difficile Gram-pozitív, anaerob bacillus, amely képes gyulladásos és citotoxikus hatású toxinok felszabadítására. Szinte minden esetben megelőzi az antibiotikumok fogyasztását, és kockázatuk továbbra is fennáll annak ellenére, hogy abbahagyják az antibiotikumot, különösen az első hónapban. Ezenkívül a feco-orális átvitel nagy kockázatot jelent a kórházi diszperzió és az egészségügyi ellátás más területein.
Súlyossága változó, a tünetmentes hordozótól kezdve az enyhe hasmenésen át a toxikus megakolon vagy a fulmináns vastagbélgyulladás eseteihez, multiorganikus diszfunkcióval. A kezelés általában orvosi, bár mérgező megakolon jelenlétében, vagy a konzervatív kezelésre nem képes, a műtétnek fontos szerepe van ennek kezelésében. Előfordul, hogy a súlyosságot mutató képalkotó vizsgálatok ellenére a műtétre vonatkozó döntés felgyorsulhat, és komorbiditást adhat a betegnek, ezért erre nincs egyértelmű jelzés.
Bemutatjuk a pneumoperitoneumhoz társuló, súlyos szövődményes pseudomembranosus vastagbélgyulladásban szenvedő beteg esetét, magyarázva annak kezelését, és bár a rossz prognózis kezdeti kritériumai voltak, ami műtéti kezeléshez vezetett, optimális megoldást mutatott konzervatív kezeléssel.
Kulcsszavak: pseudomembranosus colitis, pneumoperitoneum, műtét.
LEVELEZÉS
Javier Gómez Sánchez
San Cecilio Klinikai Kórház
Idézd ezt a munkát
Gómez Sánchez J, García-Fogeda Romero JL, Zurita Saavedra M, de Castro Monedero P, Mirón Pozo B. Pseudomembranoos vastagbélgyulladás pneumoperitoneummal. Sebészet?. RAPD Online. 2020; 43 (1): 43-46. DOI: 10.37352/2020431.5
Bevezetés
C. difficile egy Gram-pozitív anaerob toxint képző bacillus (A és B), amelynek mechanizmusa nem teljesen ismert, de részt vesznek a betegség patogenezisében, tekintettel gyulladásgátló és citotoxikus képességére, tüneti formájában pseudomembranosus colitis vagy fertőzés alakul ki szerző: C. difficile (ICD) [1]. Vannak olyan kockázati tényezők, mint az időskor, a kórházi kezelés és az antibiotikumok korábbi alkalmazása, ez utóbbi a leggyakoribb tényező, és a vastagbélgyulladás kockázata továbbra is fennáll az antibiotikum abbahagyása után, különösen az első hónapban [2].
Az ICD-nek nagy a megismétlődésének kockázata, morbiditással és mortalitással jár. A nemzetközi irányelvek [3] szerint a fertőzés különböző mértékű, [4] az alábbiak szerint osztályozva: enyhe (hasmenéses fertőzés az egyetlen tünet), súlyos (leukocitózis> 15 000 sejt/ml, kreatinin> 1,5 mg/dl), súlyos bonyolult vagy visszatérő (hipotenzió vagy sokk, paralitikus ileus, vazoaktív vagy toxikus megakolon szükségessége). A kezelés nem ajánlott hordozó, de tünetmentes betegeknél, és a betegek legfeljebb 25% -a jelentkezhet visszatérő formában a tünetek és a fertőzés megjelenését követő első hónapban [5].
Bemutatjuk a Clostridium difficile által komplikált súlyos fertőzés esetét, a pneumoperitoneumhoz társuló, komplikált, súlyos pseudomembranosus colitisben szenvedő beteg esetét, annak kezelésének és megoldásának konzervatív kezeléssel történő magyarázatára.
Klinikai eset
Egy 45 éves férfit mutatnak be, aki venezuelai születésű, hosszú távú lakóhelye Spanyolországban, és a 4 évvel ezelőtt reszektált intramedulláris ependymoma miatt másodlagos spasztikus paraparesis volt, hozzávetőlegesen a medulláris szintje a C8 csigolyától és egy másodlagos neurogén hólyag, amely naponta háromszor szakaszos katéterezést igényel, és éjszakai kollektor alkalmazását. Ezenkívül bemutatta a kóros elhízást, az OSAS-t CPAP-kezelés nélkül, és részben a napi tevékenységektől függ.
A szokásos kezelési módja 8 mg tiazinid (8-8-8mg), 25 mg baklofen (50-50-50mg), 3,9 mg oxibutinin tapasz volt (heti két nap) és gabapentin 300-300-600mg.
Az ügyeletre ment, miután bemutatott egy napig tartó diffúz hasi fájdalom epizódot, amelynek elnyomó tulajdonságai a korábban megnövekedett spaszticitással társultak. Beszámolt arról, hogy egy kemény széklet után hasmenéssel és lázzal kezdődött, és több mint 15 székletet regisztrált. Egy intenzív dysthermikus érzés képével társult, otthon mért hőmérséklet 38ºC volt. A beteget kihallgatva elmondja, hogy ezt az epizódot megelőzően két hete kezelték Amoxicillinnel egy lehetséges UTI miatt, három nappal ezelőtt felfüggesztve a kezelést.
A felfedezés során orientált és együttműködő volt, bár úgy tűnt, hogy meglehetősen általános állapotban van, éberen orientált és együttműködő. Vérnyomás 90/60 Hgmm, pulzus 85 és telítettség 98%.
Hasi módon gömbölyű, puha, lehajtható hasat mutatott, a jobb csípőfossa, a hypogastrium tapintása során kellemetlen érzés volt, ami a hirtelen dekompresszióval nem súlyosbodott. Hidro-levegő zaj van jelen.
Analitikai szempontból 21 230 sejt/ml leukocitózist mutat be 91% neutrofil, 61 mg/l C-reaktív fehérje és 23 ng/ml prokalcitonin.
Egyszerű hasi röntgenfelvételt hajtottak végre a vékonybél és a vastagbél hurkainak kis tágulásával, elzáródás jelei nélkül. Úgy döntöttek, hogy a vizsgálatot kontraszt-fokozott hasi tomográfiával fejezik be, kiemelve az elülső hasfal alatt enyhe mennyiségű pneumoperitoneumot, a felszálló vastagbél mellett néhány szuprahepatikus és szubhepatikus buborék jelenlétével.(1.ábra), az üreges viszkozus perforációjának valószínű összefüggésében. Redensáns, kis sűrűségű növekedést jelentő szigmát figyeltek meg a parazigmoid zsír ritkításával, a vékonybél néhány hurokának tágulása mellett, további érdekes megállapítások nélkül.
1.ábra
Hasi tomográfia, ahol a pneumoperitoneum kis buborékjait figyelik meg.
A sürgősségi osztályon való tartózkodása alatt a Clostridium difficile toxin vizsgálatát végezték el, amely pozitív az A + B törzs szempontjából.
Ezen megállapítások alapján, a pseudomembranosus colitis diagnosztizálása súlyossági kritériumok (leukocytosis és hipotenzió) mellett, a felvételről döntöttek, konzervatív kezelést kezdve abszolút étrenddel és intravénás antibiotikum-terápiával Cefepime-vel az enterobaktériumok lefedése érdekében az esetleges másodlagos peritonitis, valamint a célzott antibiotikum-kezelés mert C. difficile metronidazollal és vankomicinnel a C. nehéz.
Felvétele során megfigyelés alatt tartották, hogy megvárja a hasi kényelmetlenség kialakulását. Kezdetben 8 óránként 500 mg metronidazolt adtak be orálisan, intravénásan 8 óránként 1 gramm Cefepime-t és 6 óránként 125 mg orális vankomicint. Megfelelő fejlődést mutatott be, javítva a hasi, afebrilis és kizárta a műtéti kezelést a kezdeti pneumoperitoneum ellenére. Az ötödik napon újraindítják az orális táplálékfelvételt, kivonják a Cefepime-t, és fenntartják az orális vankomicint, nyolcadik napon ürítik ki, hasmenés nélkül, kiegészítve a vankomicin-kezelést otthon, összesen 10 napig.
Visszafoglalást igényel a kibocsátás után három nappal a dysuria és a láz epizódja miatt, kóros vizeletüledéket mutatva E. Coli tenyészettel, a ceftazidim helyes korrekciójával.
Vita
C. difficile Gram-pozitív bacillus, egy spóraképző rúd, amelynek fő virulencia-tényezői az A-toxin és a B-toxin. Mechanizmusa nem teljesen ismert, de citotoxikus és gyulladásgátló képessége szerepet játszik a betegség patogenezisében, növelve a béláteresztő képesség [6]. Ezenkívül képes endospórákat alkotni, amely lehetővé teszi, hogy hónapokig fennmaradjon a kórházi környezetben [7].
Számos kockázati tényező vezet ennek a fertőzésnek a megjelenéséhez, kiemelve a korábbi antibiotikum-expozíciót, mivel a bél mikrobiota megváltozik, ami egy bél dysbacteriosist vált ki, amely C. difficile által kolonizációhoz vezet. Betegünk esetében Amoxicillin/Clavulanate-nek volt kitéve Itu gyanúja miatt, ismételt húgyhólyag-katéterek miatt. Megjelenésével leginkább összefüggő antibiotikumok széles spektrumúak, különösen fluorokinolonok, klindamicin, cefalosporinok és penicillinek, monoterápiában vagy kombinációban [2].
A Clostridium difficile által kolonizált betegek többsége tünetmentes marad, a kórházi felnőtt betegek 20% -a hordozó.A tünetmentes hordozót és a fertőzést csak a klinikai kontextus különbözteti meg, mivel a laboratóriumi vizsgálatok nem teszik lehetővé a különbségeket. Hasonlóképpen, a kolonizált betegeknél más különböző okok miatt hasmenés jelentkezhet, ami tovább bonyolítja a CDI helyes diagnózisát.
Tünetei hasmenéssel, vizes tulajdonságokkal, néha nyálkával és ritkábban rektális vérzéssel járnak. Ezenkívül hasi fájdalommal, alacsony fokú lázzal, émelygéssel jár együtt ... és súlyos állapotokhoz vezethet, például fulmináns pseudomembranosus vastagbélgyulladáshoz vagy mérgező megakolonhoz [3].
Diagnózisa főként a mikrobiológiai laboratóriumi vizsgálatok (C. difficile PCR és az antigének székletben való kimutatása) pozitív klinikai kontextusában alapszik [3], [4]. Hasonlóképpen más kiegészítő vizsgálatok is hasznosak lehetnek, például a hasi tomográfia, amely lehetővé teszi számunkra, hogy megbecsüljük a megvastagodott falakat és az ascites vagy a szabad folyadék jelenlétét a legsúlyosabb formákban. Mint a mi esetünkben, a beteg klinikája előtt úgy döntöttek, hogy a vizsgálatot kiegészítik egy CT-vizsgálattal, felfedve a sigmoid diffúz megvastagodását, a pneumoperitoneum valamilyen képével, szabad folyadék nélkül.
A kezelést illetően elengedhetetlen az indukáló antibiotikum szüneteltetése, ha lehetséges [7], [8]. A választott antibiotikum az állapot súlyosságától és attól függ, hogy ez egy első epizód vagy visszatérő-e; de általában a választott kezelés az orális vankomicin, mind enyhe, mind súlyos esetekben [4], ez a módosítás a korábbi irányelvekhez képest, ahol az első terápiás lépésként a metronidazolt javasolták. Fulmináns fertőzés esetén orális vagy enterális vancomycin, nasogastricus tubus és/vagy beöntés (ileus esetén) nagy dózisban (500 mg 6 óránként) ajánlott intravénás metronidazollal (8 óránként 500 mg).
Az intravénás vankomicin alkalmazása nem javallt, mivel nem választódik ki a vastagbélben. Vannak olyan közelmúltbeli kezelési alternatívák is, mint a Fidaxomicin, az első esetekre és a relapszusokra egyaránt jelzett antibiotikum, valamint a széklet mikrobiota transzplantációja, ígéretes technika, amely bizonyítékokkal rendelkezik a refrakter orvosi kezelés, valamint adott esetben a toxikus megakolon esetén. terápia [4]. Használata azonban szigorú szabályozás alá esik, és nagy infrastruktúrát igényel, ezért nem érhető el a legtöbb központban.
A megfelelő kezelés megkezdése után a klinikai válasznak 24-48 órán belül meg kell jelennie, 10 nap után a betegek több mint 25% -ánál el kell oldódnia [5].
Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a fertőzöttek 3–8% -a fulmináns vastagbélgyulladássá alakulhat. Noha vannak egyértelmű helyzetek, amelyek sürgős műtétet jeleznek, a pontos időzítés nincs meghatározva, és nagyrészt empirikus marad. Betegünknél, annak ellenére, hogy rossz a prognosztikai tényező, mint például a pneumoperitoneum, a szűkös tünetek vagy a hasi irritáció miatt az antibiotikum terápiával konzervatív kezelésről döntöttek, anélkül, hogy a műtétet tekintették volna az első terápiás lehetőségnek. Vagyis a pneumoperitoneum jelenléte, bár rossz prognosztikai tényezőnek számít, nem mindig válik műtétté, mivel kontextusba kell vennünk a beteget és figyelembe kell vennünk klinikai állapotát.
Súlyos és refrakter formában subtotal colectomiát jeleznének, ha nincs klinikai javulás vagy rossz prognosztikai tényezők vannak, ami jelentős morbiditást jelent a beteg számára, ideiglenes vagy tartós osztómiának lehetőségével. Bár a colectomia a legelterjedtebb technika, léteznek más műtéti alternatívák is, például egy ileostomia létrehozása intraoperatív és posztoperatív vastagbél antegrade vancomycinnel történő kimosásával [9], amely úgy tűnik, hasonló eredményeket mutat kisebb morbiditással, bár nem zárja ki osztómiát.
Neal és mtsai. [9] meghatározott pontozási rendszert írt le (Asztal 1) A súlyosság osztályozásához a beteg tényezőinek összeadása (enyhe 1-3, súlyos 4-6 és súlyos,> 7) eredményei alapján a műtéti beavatkozás specifikus indikációit még nem sikerült megállapítani, mivel még nem állapították meg a szükséges pontszámot jelezze, és azt sem, hogy melyik műtéti technika a legalkalmasabb.
Asztal 1
Egyszerűsített és módosított táblázat a Neal-éhez képest et al.[9], pontszámokkal és elemekkel a C. pseudomembranosa súlyosságának értékelésére.
| Kritériumok | Központozás |
| Immunszuppresszió | 1 pont |
| Hasi fájdalom vagy puffadás | 1 pont |
| Hypoalbuminemia 15 000 vagy 1,5 normális érték | 2 pont |
| Peritoneális irritáció | 3 pont |
| Szükség van aminokra | 5 pont |
| Szellőzés szükséges | 5 pont |
| Zavartság, dezorientáció | 5 pont |
Összegzésként elmondhatjuk, hogy a pszeudomembranosus vastagbélgyulladás változatos klinikai nyilvántartást mutat, a tünetmentes hordozótól kezdve az enyhe formákig vagy a fulmináns vastagbélgyulladásig. Az evolúció mind a baktériumoktól, mind a beteg klinikai jellemzőitől függ. Figyelembe kell vennünk, hogy vannak olyan rossz prognosztikai tényezők, amelyek a beteg műtétéhez vezethetnek, de más esetekben, a kedvezőtlen radiológiai leletek ellenére, amelyek a műtétet, a beteg klinikai hátterét és evolúciós javulást eredményeznék konzervatív kezeléssel, megmutathatja az előnyöket, mindig egyedi esetenként.
Bibliográfia
Chandrasekaran R, Csipkés DB. A toxinok szerepe a Clostridium difficile fertőzésben. FEMS Microbiol Rev. 2017. november 1.; 41 (6): 723-750. doi: 10.1093/femsre/fux048.
Kelly C.P. Meg tudjuk-e azonosítani azokat a betegeket, akiknek nagy a kockázata a visszatérő Clostridium difficile fertőzés szempontjából? . Clin Microbiol Infect. 2012. december; 18. kiegészítés 6: 21–7. doi: 10.1111/1469-0691.12046.
Czepiel J, Drozdz M, Pituch H, Kuijper EJ, Perucki W, Mielimonka A és mtsai. Clostridium difficile fertőzés: áttekintés. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019 július; 38 (7): 1211-1221. doi: 10.1007/s10096-019-03539-6.
McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE és mtsai. Klinikai gyakorlati irányelvek a Clostridium difficile fertőzéshez felnőtteknél és gyermekeknél: Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (IDSA) és az Amerikai Egészségügyi Epidemiológiai Társaság (SHEA) 2017. évi frissítése. Clin Infect Dis. 2018. március 19.; 66 (7): e1-e48. doi: 10.1093/cid/cix1085.
Borrego García E, Martín-Lagos Maldonado A, Saucedo Villanueva MI, Narváez Ruiz AJ, Ruiz Sancho AL. A szövődményes súlyos pseudomembranosus colitis másodlagos akut veseelégtelensége. RAPD Online. 2018; 41 (3): 144-146
Soria-Lopez E, Perez-Aisa, A. Clostridium difficile fertőzés RAPD Online. 2015; 38 (6): 402-409.
Asensio A, Monge D. A Clostridium difficile fertőzés epidemiológiája Spanyolországban. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; 30 (6): 333-337: http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2011.09.010
Tedesco FJ. Pseudomembranosus vastagbélgyulladás: patogenezis és terápia. Med Clin North Am. 1982. május; 66 (3): 655-64.
Neal MD, Alverdy JC, DE csarnok, Simmons RL. A hurok ileostomia és a vastagbél átmosása. A teljes hasi colectomia alternatívája a súlyos, komplikált Clostridium difficile társult betegség kezelésében. AnnSurg. 2011; 254: 423-9.