Pedersen CT, Kay GN, Kalman J és mtsai. Az EHRA/HRS/APHRS szakértői konszenzus a kamrai aritmiákról. Europace. 2014. szeptember; 16 (9): 1257-83. doi: 10.1093/europace/euu194. PubMed PMID: 25172618.

szívritmuszavarok

Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C és mtsai; ESC Bizottság gyakorlati útmutatói. ESC irányelvek a szív- és érrendszeri betegségek terhesség alatti kezeléséről: A terhesség alatti szív- és érrendszeri betegségek kezelésével foglalkozó munkacsoport, az Európai Kardiológiai Társaság (ESC). Eur Heart J., 2011. december; 32 (24): 3147-97. doi: 10.1093/eurheartj/ehr218. Epub 2011 augusztus 26. PubMed PMID: 21873418.

Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC és mtsai. Frissítés a szív- és érrendszerbe beültethető elektronikus eszközök fertőzéséről és kezeléséről: az American Heart Association tudományos nyilatkozata. Keringés. 2010. január 26.; 121 (3): 458-77. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192665. Epub 2010. január 4. PubMed PMID: 20048212.

Braunschweig F, Boriani G, Bauer A és mtsai. Beültethető szívdefibrillátor sokkokban részesülő betegek kezelése: ajánlások akut és hosszú távú betegkezelésre. Europace. 2010. december; 12 (12): 1673-90. doi: 10.1093/europace/euq316. Epub 2010. október 25. PubMed PMID: 20974757.

1. Szupraventrikuláris aritmiák:

1) A supraventrikuláris extraszisztolák a sinus csomóponton kívülről származnak, korai vagy helyettesítőek lehetnek, és elszigetelten, párban vagy kötegben jelennek meg.

2) Supraventrikuláris tachycardia (SVT): bármilyen ritmussebesség> 100/perc, amely a

a) AV csomópont visszatérő tachycardia (AVNT)

b) atrioventrikuláris reentráns tachycardia (AVRT)

c) pitvari tachycardia (AT).

3) pitvari flutter (FLA).

4) pitvarfibrilláció (AF).

2. A kamrai ritmuszavarok az Ő kötegének elágazása alatt keletkeznek:

1) Kamrai extraszisztolák (VE): korai vagy helyettesítőek lehetnek; monomorf vagy polimorf; izolált vagy kompozit; lehet allorhytmia mintája: bigeminy (egy normál szisztolé után egy extrasystole) vagy trigeminy (egy extrasystole minden 2 normál szisztolé után).

2) Az összetett kamrai aritmiák a következők lehetnek: dublettek, nem fenntartott kamrai tachycardia (NSVT; ≥3 VE egymás után); tartós kamrai tachycardia (TVS).

3) Kamrai rebbenés.

4) Kamrai fibrilláció (VF).

A kamrai ritmusok alaposztályozása → 6-1. Táblázat.

Osztályozás a prognózis szerint → 6-2. Táblázat.

Az elektrokardiográfiai kritériumok alapján a következőket különböztetjük meg:

1) Kétirányú VT (ellentétes tengelyű QRS komplexek váltakozása)

2) Pleomorf VT: különböző morfológiai monomorf tachycardiák ugyanabban a betegben

3) TV torsade de pointes → ch. 2.1., Ábra 1-1.

4) kamrai flutter: rendszeres és gyors aritmia (

300/perc), monomorf, izoelektromos vonal hiányzik a QRS komplexek között (→ 2.1. Fejezet, 1-1. Ábra)

5) F Kamrai ibrilláció: gyors ritmus, általában> 300/perc, nagyon szabálytalan, a ciklus, a morfológia és a QRS amplitúdó változékonyságával (→ 2.1. Fejezet, 1-1. Ábra)

6) t elektromos stressz: nagyon gyakori VT epizódok (≥3 24 órán belül), amelyek terápiás beavatkozást igényelnek; beültetett kardioverter-defibrillátorral és több megfelelő ICD-sokkkal járó betegeknél gyakoriak .

Az EV-k egészséges embereknél is megjelennek, ebben az esetben a szám nem haladja meg az 50-200/24 órát, és ritkán növekszik.

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET Top

1. Supraventrikuláris tachycardia (SVT)

A tünetek a kamrai frekvenciától, az alapul szolgáló szívbetegségtől, az aritmia időtartamától és az aritmia iránti egyéni érzékenységtől függenek. Tünetek: szívdobogás, fáradtság, szédülés, mellkasi kényelmetlenség érzése, nehézlégzés, ájulás vagy ájulás, polyuria. Leggyakrabban paroxizmális jellege van (hirtelen megjelenik és eltűnik); ritkábban van állandó formája (krónikus módon jelen van, felváltva a sinus ritmust, a nap> 50% -ánál fennáll). Ha az SVT akut betegséghez vagy más átmeneti okhoz kapcsolódott, általában nem ismétlődik meg; azonban általában változó gyakorisággal tér vissza. A hosszú távú SVT és a gyors kamrai válasz tachycardiopathiához vezethet.

2. Kamrai aritmiák

A kamrai aritmiák extraszisztolák formájában általában tünetmentesek. Tünetek: a "szív menekülés a torokba vagy a gyomorba" érzése, szúró mellkasi fájdalom vagy palpitáció. Általában a betegek rosszul tolerálják a bigeminizmust, különösen bradycardia esetén, és amikor a kamrai extrasystoles korai és pulzushiányos. A VT vagy a kamrai fibrilláció epizódja szinkopát vagy szívmegállást okoz.

Az aritmia típusát az elektrokardiogram alapján határozzák meg. Minden aritmiában szenvedő betegnél határozza meg:

1) az aritmia típusa és valószínű mechanizmusa, szükség esetén elektrofiziológiai vizsgálattal

2) az aritmia (az alapbetegség) oka

3) kísérő tünetek

4) prognózis, különösen az MCS kockázata .

Figyelembe kell venni az alapbetegség tüneteit, az MCS családi kórtörténetét és a beteg által szedett gyógyszereket.

1) Nyugalmi EKG: tartós aritmiában végzett alapvizsgálat

2) A 24 órás EKG monitorozás a Holter módszerrel hasznos, ha az aritmia epizódok gyakoriak. Kamrai aritmiák esetén lehetővé teszi a 24 órán belüli extraszisztolák számának és jellegének (egyszerű vagy összetett aritmia, TVNS, TVS) megszámlálását. 12 vezetéses monitorozást kell végezni a QT-intervallum vagy az ST-szegmens változásainak értékeléséhez

3) eseményrögzítő, tele-EKG, a szórványosan megjelenő ritmuszavarok detektálására; beültethető felvevő, ha hemodinamikai instabilitás tünetei vannak

4) végezzen stressz tesztet az iszkémiás szívbetegség diagnosztizálásához és annak megállapításához, hogy az aritmia fokozódik-e az erőfeszítés során

5) T hullámváltás az MCS kockázatának értékelésére kamrai aritmia esetén; ne feledje, hogy az azonos ritmuszavarok életveszélyesek vagy jóindulatúak lehetnek, az alapbetegségtől függően.

2. Elektrofiziológiai vizsgálat (EPS): invazív (általában terápiás beavatkozással társul) vagy transzesophagealis pitvari stimuláció. Aritmia pontos diagnosztizálására használják.

3. Echokardiográfia: az organikus szívbetegség, mint az aritmia és az evolúciós szövődmények oka kizárása.

1. Kamrai extraszisztolák vs. supraventrikuláris → 6-3. táblázat. A kamrai ritmuszavarokat meg kell különböztetni a supraventricularis ritmuszavaroktól, és ha a beteg pacemaker vagy kardioverter-defibrillátor hordozója, akkor meg kell különböztetni az ütemezett ritmust.

2. Keskeny QRS tachycardiák: szinte mindig SVT. A tachycardia mechanizmusának differenciálása → ábra. 6-1. 6-2.

3. Széles QRS tachycardiák (SVT kötegelágazással vagy vezetési aberrációval; SVT kiegészítő vezetéssel; VT) → ábra. 6-3. Ha kétségei vannak → kezelje úgy, mintha tévé lenne. VT esetén az SVT-hez használt verapamil beadása hemodinamikai instabilitást okozhat. A VT a QRS tachycardia leggyakoribb oka.

A ritmuszavarok kezelésében az alapbetegség kezelésén és/vagy a kiváltó tényezők kiküszöbölésén kívül a következőket alkalmazzák:

1) manőverek, amelyek növelik a vagális tónust: Valsalva manőver (hatékonyabb a módosított változat, amelyben a manőver végén a beteget vízszintes helyzetbe hozzák, az alsó végtagok megemelkednek), hányás kiváltása, az arc bemerítése hideg víz, carotis sinus masszázs

2) antiaritmiás szerek

3) elektroterápia: elektromos kardioverzió → fejezet. 25.18, defibrilláció → fejezet. 25,17, CDI beültetés

4) perkután abláció (vénás katéterrel) és műtéti.

1. Vaughan-Williams osztályozás. C Ia láz: kinidin, dizopiramid, prokainamid [csak Chilei Ia osztály, elérhető iv.]); Ib osztály: lidokain, mexiletin; Ic osztály: flekainid, propafenon; Ic osztály: flekainid, propafenon; II. osztály: β-blokkolók; III. osztály: amiodaron, szotalol (dronedaron, bretilium, ibutilid, dofetilid, azimilid és tedisamil nem állnak rendelkezésre Chilében); IV. osztály: verapamil, diltiazem.

2. Készítmények és adagolás, ellenjavallatok → 6-4. Táblázat.

3. Az antiaritmiás szerek proarritmikus hatást fejthetnek ki, amely supraventrikuláris vagy kamrai ritmuszavarként (pl. Torsade de pointes VT az Ia és III osztályú gyógyszerekben), valamint automatizmus és vezetési zavarokként jelentkezhet (sinuscsomó diszfunkció, AV blokkok - szinte az összes gyógyszer). A legmagasabb aritmogén kockázat az idősebb embereknél jelentkezik, akiknél szerves szívbetegség, különösen előrehaladott koszorúér-betegség, valamint elektrolit-zavarok (leggyakrabban hipokalaemia) együttélése fordul elő.

1. Perkután abláció: az aritmia kialakulásáért vagy megszilárdulásáért felelős szívizom területének megsemmisítéséből áll, perkután katéter segítségével.

Az eljárás előkészítése: szüneteltesse az antiaritmiás hatóanyagot a gyógyszer 5 felezési periódusának megfelelő ideig (amiodaron ≥4-6 hét esetén). 3 hetes antikoaguláns kezelés VKA-val (INR 2-3) vagy NOAC szükséges a tüdővénák izolálásához .

Ellenjavallatok: terhesség (a fluoroszkópia szükségessége miatt), lehetetlen érrendszeri hozzáférés, intracardialis trombus.

Szövődmények (ritkán): szelepkárosodás, tromboembóliás szövődmények (beleértve a stroke-ot, tüdőembólia), szívperforáció tamponáddal, AV-blokk, koszorúérgörcs vagy elzáródás.

2. Beültethető kardioverter defibrillátor (ICD). Ez egy programozható automatikus eszköz, amely a következő funkciókkal rendelkezik: tachyarrhythmia és bradyarrhythmia felismerése, nagy energiájú defibrilláció (30-40 J-ig, gyakrabban hatékony 10-20 J) a VF vagy nagyfrekvenciás VT megszakításához, antiaritmiás stimuláció a megszakításhoz VT (a beteg számára kényelmes és nagyon hatékony), ingerlés a bradycardia ellen, EKG-felvétel a nyom visszaszerzésének lehetőségével az aritmia előfordulásakor, biventrikuláris reszinkronizálás.

Ellenjavallatok: egyértelműen reverzibilis vagy átmeneti okok által okozott VT vagy VF (pl. Akut infarktus, akut miokarditisz első 24 órája); Szüntelen TV; VF az előzetes izgatás után másodlagos; várható túlélés jó állapotban Komplikációk: hasonlóan a pacemaker beültetéséhez (→ 2.7. fejezet) + jellemző az ICD-re: nem megfelelő elektromos sokk a sinus tachycardia, AF, supraventrikuláris tachycardia, eszköz T-hullámszámának következtében; elektromos viharok (≥3 24 órán át ismétlődő visszatérő tachyarrhythmia esetén).

Az intrakardiális elektródával (elektródákkal) rendelkező ICD mellett jelenleg szubkután elektródákkal ellátott ICD-ket és mellény típusú külső kardioverter-defibrillátorokat is használnak.

1. Rendszeres supraventricularis tachycardiában szenvedő beteg sürgősségi ellátása → ábra. 6-4.

Instabil supraventrikuláris tachycardia → végezzen elektromos kardioverziót.

Polimorf VT normál QT intervallummal → korrigálja az elektrolit zavarokat és antiarrhythmiás kezelést alkalmaz (fontos iv. Β-blokkoló); ha szükséges, adjon be amiodaront vagy lidokaint is, értékelje a sürgős koszorúér-angiográfia és az esetleges revaszkularizáció szükségességét. Multiform VT hosszú QT intervallummal → a káliumszint korrekciójától eltekintve (célérték: 4,5-5,0 mmol/l) használjon magnéziumot, szív elektrostimulációt, izoprenalint, fenitoint vagy lidokaint. Elektromos vihar a CDI-ben szenvedő betegben → keresse meg az okát (akut miokardiális ischaemia, miokardiális infarktus, elektrolitváltozások, gyógyszerek káros hatásai vagy rosszul programozott ICD), majd optimalizálja az ICD programozását, iv β-blokkolót alkalmazzon. és/vagy amiodaron iv., szedáció vagy érzéstelenítés; értékelje az ablációt.

Hemodinamikailag instabil kamrai tachycardia → végez elektromos kardioverziót (lehetőleg hemodinamikailag stabil, széles QRS tachycardia esetén is). Hemodinamikailag stabil kamrai tachycardia, szívelégtelenségben szenvedő vagy szívizom ischaemia gyanúban szenvedő betegeknél is figyelembe vehető → IV amiodaron. A lidokain csak közepesen hatékony monomorf VT-ben szenvedő betegeknél. Jól tolerálható kamrai tachycardia szerves szívbetegség nélküli személynél → fontolja meg a flekainid, a β-blokkoló, a verapamil vagy az amiodaron intravénás beadását.

2. Ha az aritmia epizódokat nem dokumentálták, és az események közötti EKG nem teszi lehetővé az aritmia eredetének megállapítását → lehetőség van a beteget közvetlenül elektrofiziológiai vizsgálatra (EPS) utalni lehetséges ablációval.

3. Tanítsa meg a betegnek a vagális tónust növelő manővereket.

4. Azok a betegek, akiknek megmaradt a bal kamrai szisztolés funkciójuk, szűk QRS-komplexek vannak, és nincsenek az EKG-t megelőző gerjesztés jelei, az epizódok között antiaritmiás kezelés nélkül maradhatnak.

5. Nem dokumentált ritmuszavar esetén empirikus kezelés indítható β-blokkolóval. Ne adjon empirikusan I. vagy III. Osztályú antiaritmiás szereket.

6. Kamrai aritmiák esetén a kezelés alapja az alapbetegség diagnózisa, a szívizom károsodásának mértéke, az aritmiák típusa és tünetei, valamint az MCS kockázata. .

7. Kamrai aritmiák krónikus kezelése → ábra. 6-5. 6-6. 6-7.

táblázatok és ábrák

6-1. Táblázat A kamrai ritmusok osztályozása