Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D és munkatársai; Európai Crohn és Colitis Szervezet [ECCO]. Harmadik európai bizonyítékokon alapuló konszenzus a fekélyes vastagbélgyulladás diagnosztizálásában és kezelésében. 2. rész: Jelenlegi menedzsment. J Crohns Colitis. 2017. július 1.; 11 (7): 769-784. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx009. Erratum itt: J Crohns Colitis. 2017. december 4.; 11 (12): 1512. PubMed PMID: 28513805.

vastagbélgyulladás

FOGALOMMEGHATÁROZÁS ÉS ETIOPATOGENEZIS

A fekélyes vastagbélgyulladás (UC) a vastagbél nyálkahártyájának nem specifikus krónikus gyulladásos állapota, amelyet változó mértékben, de folyamatosan érintenek, a végbelet is érintve, és amelyet általában relapszáló/remisszív kúra jellemez.

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET Top

1. Tünetek: az első és leggyakoribb a hasmenés, vér jelenlétével a székletben (legfeljebb 20 bélmozgás/d). A végbélre korlátozott elváltozások esetén a bél szokása normális lehet, és akár székrekedéshez is vezethet. Ezekben az esetekben a betegség egyetlen tünete a vérzés. Gyakran van gyengeség és fogyás. A legsúlyosabb krízisekben: dehidráció, tachycardia, ödéma, diffúz vagy lokalizált hasi fájdalom tapintással, láz. Bél- vagy bélen kívüli szövődmények tünetei → később.

2. Klinikai formák: a bél érintettsége korlátozódhat a végbélre, vagy diffúz módon terjedhet proximálisan, átfogva egy szegmenst vagy a teljes vastagbelet, és néha a disztális ileumot is. Gyakorlati szempontból a kezelés miatt (lokális vs. szisztémás) felosztva

1) proktitis: nem befolyásolja a szigmabél vastagbélét

2) disztális forma (bal oldalon): a vastagbél disztális szegmensére korlátozódó változások; ne lépje túl a vastagbél léphajlítását (helyi kezelés lehetséges)

3) kiterjedt forma: a gyulladás meghaladja a vastagbél léphajlítását, és néha a teljes vastagbelet is magában foglalja, ebben az esetben a szisztémás kezelés elengedhetetlen.

3. Természettörténet: krónikus lefolyás, általában akut epizódokkal és remissziókkal. Relapszusokat kiváltó tényezők: mentális stressz, táplálkozási változások, fájdalomcsillapítók (különösen NSAID-ok), bélfertőzések és más antibiotikumokkal kezelt szervek.

4. A betegség relapszusainak súlyosságának klinikai osztályozása (Truelove-Witts szerint)

1) enyhe: ºC, pulzus 11,5 g/dl, súlyos HSV: ≥6 bélmozgás/nap, nagy mennyiségű vérrel a székletben, plusz ≥1 a következők közül: láz> 37,8 ºC, pulzus> 90/perc, a HSV hemoglobin-koncentrációja> 30 mm az első órában, C-reaktív fehérje> 30 mg/l (kiterjedt érintettséggel rendelkező betegeknél fordul elő, általában az egész bal fele vagy az egész vastagbél)

3) mérsékelt: ≥4 széklet/nap vérrel, hőmérséklet ≤37,8ºC, pulzus ≤90/perc, hemoglobin-koncentráció ≥10,5 g/dl, HSV ≤30 mm az első órában, C-fehérje reaktív ≤30 mg/l (közepes jellemzők az enyhe és súlyos visszaesés között).

1. Laboratóriumi vizsgálatok: az UC-nél nincsenek specifikus változások. A betegség aktív szakaszában

1) a gyulladásos állapot jellemzői: megnövekedett C-reaktív fehérje koncentráció és megnövekedett HSV, trombocitózis, leukocitózis

2) vérszegénység, hipoalbuminémia és elektrolit zavarok, súlyos relapszusokban

3) autoantitestek a granulociták (pANCA) perinukleáris antigénjeivel szemben, amelyek a

A betegek 60% -a; fontos lehet a Crohn-kór differenciáldiagnózisában → 19-1. táblázat

4) a kalprotektin fokozott koncentrációja a székletben.

2. Képalkotó tesztek

1) Hasi röntgen: a legsúlyosabb relapszusokban a vastagbél kitágulása bizonyítható (a vastagbél keresztirányú átmérője a középsíkon ≥5,5 cm → 19-1. Ábra).

2) Átlátszatlan beöntés: az endoszkópos vizsgálatok rendelkezésre állása miatt jelenleg nincs használatban. A betegség kezdeti szakaszában a nyálkahártya granulációit és felszíni fekélyeit, majd álpolipokat tár fel; krónikus formában hiányzik a bél meghúzódása és megrövidülése (tubus kép), amely hasznos a szűkületek és a vastagbélrák diagnosztizálásában. A teljes vastagbélre kiterjedő betegek 15-20% -ában az ileum terminális szegmensének megváltozott képe (backwash ileitis): nyitott ileocecalis szelep, kitágult béllumen, ellaposodott nyálkahártya. Ne végezze el ezt a vizsgálatot súlyos relapszus alatt, mivel az a vastagbél akut dilatációját okozhatja.

3) Ultrahang, CT, MRI: a bélfal megvastagodása, a haustra elvesztése. A CT-ben (kontrasztos beöntés ellenjavallat esetén) mélyebb fekélyek és pszeudopolipok figyelhetők meg, és mikroperforáció esetén néha pneumoperitoneum, gyakran az érintett szegmens tubuláris lumenje.

3. Endoszkópia: az első vizsgálat (általában fibrosigmoidoszkópia) akut állapotban, előzetes előkészítés nélkül (a béltisztító eljárások, különösen a foszfát-beöntések megváltoztathatják az endoszkópos állapotot); biopszia szükséges a diagnózishoz. Az aktivitás endoszkópos értékelése és biopszia készítése súlyos esetekben a CMV-fertőzés kizárására immunhisztokémiai technikákkal

1) alacsony aktivitás: kivörösödött és ödémás nyálkahártya, kevés látható és diffúz érrendszerrel

2) mérsékelt aktivitás: nincs érrendszeri hálózat, törékeny nyálkahártya, kontaktvérzés, erózió

3) magas aktivitás: fekélyek és a nyálkahártya spontán vérzése, krónikus esetekben a haustrációk atrófiája, gyulladásos polipok (pszeudopolipok), a vastagbél disztális szegmensének szűkülete látható.

A remissziós időszakban a nyálkahártya megjelenése normális lehet.

Kolonoszkópia: ez a választott tanulmány, ellenjavallt sok aktív gyulladásban vagy akut bélbetegségben szenvedő beteg esetében. Szükséges az elváltozások súlyosságának értékeléséhez, a Crohn-kór differenciáldiagnózisához és a rák megfigyeléséhez.

4. Szövettani vizsgálat: a szövettani kép a betegség stádiumától függ. Aktív fázisban: a nyálkahártya szabálytalan felülete és fekélyesedése, megnövekedett limfociták és plazmasejtek száma a nyálkahártya lamina propriájában, a kripták és a rejtélyes tályogok granulocita és gennyes beszűrődése, torlódások és a serlegsejtek számának csökkenése. Remissziós fázisban: a mirigycsatorna felépítésének megváltoztatása, a nyálkahártya izomlemezének elvékonyodása, Paneth sejtek metapláziája.

A diagnózis a klinikai képen, az endoszkópián és a vastagbélbiopsziák szövettani vizsgálatának eredményén alapul. Ki kell zárni a hasmenés forrását okozó fertőző okot (beleértve a C. difficile fertőzést is).

Főként bakteriális (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, gonococcusok) és parazita hasmenés (pl. Amoebiasis), pseudomembranoos vastagbélgyulladás, Crohn-betegség → 19-1.

1) Aminosalicilátok (aktív molekula: 5-amino-szalicilsav vagy 5-ASA: szulfaszalazin PO; mezalazin (tiszta 5-ASA) PO, kúpok, beöntés-szuszpenzió; mások, pl. Olsalazin, balsalazid. A kiegészítő szulfaszalazinnal folsavval végzett kezelés során, különösen terhes nőknél (2 mg/nap).

2) Glükokortikoidok. VR: hidrokortizon kúpokban vagy beöntésekben, budezonid beöntésekben vagy habokban; PO: budezonid, prednizon vagy prednizolon; iv.: hidrokortizon, metilprednizolon.

3) Immunszuppresszánsok és biológiai szerek: azatioprin, merkaptopurin, ciklosporin, takrolimusz, infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab.

2. A disztális formában a gyógyszerek lokálisan alkalmazhatók. A végbélre korlátozott rendellenességek esetén: kúpok, hab vagy beöntés; a leszálló vastagbél beöntése megváltozása esetén.

Akut relapszus (remisszió kiváltása) kezelése

Enyhe és mérsékelt visszaesés

1. A distalis bél enyhe visszaesése és mérsékelt változásai → ambuláns kezelés, életmódbeli és étrendbeli korlátozások nélkül.

2. Mérsékelt relapszus (a vastagbél nagyobb szegmensének, általában a vastagbél teljes bal felének érintettsége) → a legtöbb esetben kórházi kezelésre van szükség; megfelelő mennyiségű kalória és fehérje biztosítása; néha szükség van a vér transzfúziójára és a IV elektrolit-hiány pótlására.

3. A gyógyszer kiválasztása .

1) Proctitis: mezalazin VR kúpokban 1 g/d; alternatív megoldásként a VR beöntések szuszpenzió formájában; fontolja meg orális mezalazin vagy VR glükokortikoidok hozzáadását. Rezisztens esetekben vegye figyelembe az immunszuppresszív gyógyszereket.

két) Bal forma: kezdeti helyi kezelés mesalazin 1 g/d beöntéssel kombinálva mezalazinnal PO> 3 g/d; a helyi vagy orális mesalazinnal végzett monoterápia kevésbé hatékony. Ha nem ér el gyors javulást, adjon hozzá orális vagy szisztémás glükokortikoidokat. Alternatív megoldásként az MMX budezonidot beadhatjuk PO-nak 9 mg/nap dózisban 8 hétig.

3) Alaposan: mezalazin PO> 3-4 g/d és 1 g/d VR beöntésben; adjon szisztémás glükokortikoidokat abban az esetben, ha nem gyors javulás érhető el, és olyan betegeknél, akik a megfelelő fenntartó kezelés során relapszusban vannak.

4) Pouchitis vagy pouchitis (a műtéti úton kialakított tartály gyulladása a proctocolectomia során): antibiotikumok (metronidazol, ciprofloxacin).

5) Az immunszuppresszánsokkal szemben rezisztens kortikodependens betegek: fontolja meg a biológiai terápiát (infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab).

1. A kórházi kezelés feltétlenül szükséges. Végezze el

1) tesztek a C. difficile toxinok kizárására és egy előkészületlen sigmoidoszkópia, amely lehetővé teszi a minták vételét a diagnózis megerősítésére és a CMV fertőzés kizárására is

2) hasi röntgen az esetleges szövődmények, például akut megakolon vagy a vastagbél perforációjának detektálására (sürgősségi műtéti kezelésre lehet szükség).

2. Intenzív konzervatív kezelés .

1) Kiegészítés iv. víz-, elektrolit- és albuminhiánytól; vérátömlesztés jelezhető (Hb esetén ≤8-10 g/dl); hányinger vagy hányás esetén parenterális táplálás szükséges.

2) Glükokortikoidok iv.: hidrokortizon 400 mg/nap vagy metilprednizolon 60 mg/nap (ha nem tolerálják a glükokortikoidokat → iv. ciklosporin); 3 nap elteltével értékelje a glükokortikoidokra adott választ (széklet gyakorisága, C-reaktív fehérjekoncentráció, hasi röntgen).

3) Ha nincs javulás: iv ciklosporin. 2 mg/kg/nap vagy infliximab iv. 5 mg/kg egyetlen dózisban.

4) Ha a következő 4-7 napban (vagy korábban, ha az állapot rosszabbodik) javulást mutat, fontolja meg a műtéti kezelést (colectomia).

5) A tromboembóliás betegség megelőzése → Fejezet. 2.33.3.

6) Ne adjon antibiotikumot, ha nincs bizonyíték bakteriális fertőzésre (toxikus megakolonnal vagy szisztémás toxicitás jeleivel rendelkező betegeknél alkalmazhatók).

3. Kezelés szövődmények esetén → később.

Fenntartó kezelés

Ennek a kezelésnek a célja a visszaesés megelőzése. Minden UC-ben szenvedő beteg számára ajánlott.

Nem farmakológiai kezelés

Javasoljuk, hogy kerülje a stresszt, az emésztőrendszeri fertőzéseket, az orális antibiotikumok és az NSAID-ok beadását. Néhány betegnél hatékony a tej kizárása az étrendből.

A választott gyógyszer a betegség kiterjedésétől, az exacerbációk gyakoriságától és súlyosságától, a korábbi fenntartó kezelés hatékonyságának hiányától függ, az utolsó visszaesés során alkalmazott gyógyszer mellett.

1. Azok a betegek, akik 5-ASA-származékokkal vagy glükokortikoidokkal reagálnak orális vagy VR-kezelésre:

1) választott kezelés: 5-ASA-származékok (a mezalazint előnyben részesítjük, mert kevesebb káros hatása van); VR proctitisben szenvedő betegeknél 3 g/hét; bal oldalon VO ≥1,5 g/d (standard dózis VO 2 g/d) vagy VR, a fennmaradó VO-ban

2) második választás: közös VO és VR kezelés; használja az 5-ASA származékokat a krónikus fenntartó kezelésben: a további cél a vastagbélrák megelőzése.

2. Azok a betegek, akiknél az 5-ASA származékok ellenére korai és gyakori kiújulások vannak, vagy olyan betegek, akik nem tolerálják ezeket a gyógyszereket, és akik elérték a ciklosporin által kiváltott remissziót, → azatioprint (2-2,5 mg/kg/nap) vagy merkaptopurinot (1-1,5 mg/kg/d).

3. Azok a betegek, akiknél az infliximab beadása után remisszió alakult ki → folytassa az infliximab alkalmazását (5 mg/kg iv. 2 és 6 héttel az első adag után, majd 8 hetente), analóg purinokkal vagy anélkül; vagy purin analóg monoterápiaként.

4. Szklerotizáló kolangitiszben szenvedő betegeknél ursodeoxicholsav (10-15 mg/kg/nap) adható be.

1. javallatok: az UC tüneteinek állandósága az optimális orvosi kezelés ellenére (súlyos visszaesések esetén, amelyek 3 nap alatt nem reagálnak intenzív glükokortikoid kezeléssel és a következő 4-7 nap második vonalbeli kezelésével, sürgősen műtétet kell végrehajtani); rák vagy preneoplasztikus változások a vastagbélben; a növekedés lassulása késleltetett szexuális éréssel a gyermekeknél; hosszan tartó kortikoszteroid terápia szövődményei; néhány helyi szövődmény (vastagbél szűkület, rectovaginalis fistula) vagy kivételesen extraintesztinális (gangrenous dermatitis).

2. A műtét típusai:

1) a végbél és a vastagbél teljes reszekciója (proctocolectomia) disztális fistula képződésével az ileumban (ileostomia): hosszan tartó klinikai hatás

2) csak a vastagbél reszekciója és az ileum anasztomózisa a végbéllel, ha a végbél gyulladásos változásai enyheek

3) proktokolektómia az ileum disztális részének lerakódásával (tasakja) és anasztomózisa a végbélcsatornával, gyakrabban.

1. Rutinvizsgálatok: perifériás vérkép, HSV, C-reaktív fehérje, elektrolitkoncentráció és fehérjefrakció, kvantitatív kalprotektin a székletben.

2. A kolesztázis során előforduló máj- és epeúti szövődmények kimutatása: időszakosan határozza meg az alkalikus foszfatáz, a GGT aktivitását és a bilirubin koncentrációját a szérumban.

3. Onkológiai felügyelet: kolonoszkópia. Az első vizsgálat a betegség 8 éves időtartama után; a monitoring rendszer függ az egyéni kockázati profiltól → ábra. 19-2. A kolonoszkópiát, előnyösen a kromoendoszkópiát (vagy festékek, pl. Indigokarmin vagy metilénkék alkalmazásával végzett vizsgálatot a nyálkahártya változásainak megjelenítésére) a remissziós fázisban végezzük; közös kolonoszkópiában a vastagbél mentén 10 cm-enként 4 fragmentumot kell venni, és a gyanús helyeken kívül (szűkület, konvex változások, a gyulladásos polipokon kívül); a kromoendoszkópiában a töredékek gyűjtése csak gyanús területekre korlátozódhat.

1. Gyulladásos polipózis: a leggyakoribb (

13%) az UC helyi szövődménye, amely súlyos nyálkahártya sérülés kifejeződése; kialakulhat a betegség első visszaesése során.

2. A vastagbél akut dilatációja (mérgező megakolon): életveszélyes szövődmény; bejön a

A betegek 3% -a az UC súlyos (gyakran az első) relapszusa során, a vastagbél egészének vagy annak nagy részének bevonásával. Klinikai tünetek: súlyos általános állapot, hasi fájdalom és duzzanat, magas láz, tachycardia, fokozott feszültség és fájdalom a hasfal tapintásával, a perisztaltikus hangok csökkentése vagy megszüntetése. A diagnózis a klinikai képen és a hasi röntgenfelvételen alapszik → ábra. 19-1. Kezelés . Vágás indítása (vastagbélrák: 10 év után a betegek 0,1% -ában, 20 év után 2,9% -ban, 6,7 és 10% -ban a 3. és 4. évtizedben. Tényezők Hajlamosító tényezők: a betegség időtartama (a legfontosabb tényező), a betegség kialakulása korai életkorban kiterjedt bélbevonat, pszeudopolipok és aktív gyulladás jelenléte endoszkópos és mikroszkópos képalkotáson, vastagbélrák családtörténete, kolangitis Elsődleges szklerotizáló szer Onkológiai felügyelet javallt → Megfigyelés .

4. Egyéb bélbetegségek: a vastagbél perforációja (

2% -a sürgősségi sebészeti kezelést igényel), vastagbélvérzés, (

1%; általában műtétet is igényel), bélszűkület (

3%), anális repedések (

Sok betegben gyulladásos változások alakulnak ki más szervekben és rendszerekben. Egyesek főleg UC relapszusok során fordulnak elő, a vastagbél gyulladásos állapotának visszafejlődésével oldódnak meg, és nem igényelnek külön kezelést (pl. Ízületi gyulladás, iritis, nodosum erythema perifériás formája); egyéb szövődmények (pl. az axiális axiális forma, a legtöbb máj- és epeúti szövődmény) a vastagbél gyulladásától függetlenül alakulnak ki.

1. Az osteoarticularis rendszer változásai: arthritis (perifériás és axiális forma) → fej. 16.11.4., Osteopenia és osteoporosis.

2. Máj- és epevezeték-változások: zsírmáj, primer szklerotizáló cholangitis, cholangiocarcinoma.

3. Bőrelváltozások: nodosum erythema, gangrenous dermatitis, Sweet-szindróma.

4. Szemváltozások: kötőhártya-gyulladás, iritis, uveitis.

5. Érrendszeri szövődmények: vénás tromboembólia; a megelőzés elvei → fejezet. 2.33.3.