Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A és mtsai. Artroszkópos parciális meniszkektómia versus placebo műtét degeneratív meniszkusz szakadásra: a randomizált kontrollos vizsgálat 2 éves nyomon követése. Ann Rheum Dis. 2018. február; 77 (2): 188-195. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211172. Epub 2017. május 18. PubMedPMID: 28522452; PubMed Central PMCID: PMC5867417.

reumás

Az Ambra LF képviseletében Girolamo L, Mosier B, Gomoll AH. Áttekintés: Beavatkozások a porcbetegségek ellen: A legkorszerűbb és a feltörekvő technológiák. Arthritis Rheumatol. 2017. július; 69 (7): 1363-1373. doi: 10.1002/40094 cikk. Epub 2017 június 7. Felülvizsgálat. PubMed PMID: 28294573.

Brignardello-Petersen R, Guyatt GH, Buchbinder R és munkatársai. A térd artroszkópiája a konzervatív kezeléssel szemben degeneratív térdbetegségben szenvedő betegeknél: szisztematikus áttekintés. BMJ Open. 2017. május 11.; 7 (5): e016114. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016114. Felülvizsgálat. PubMed PMID: 28495819; PubMed Central PMCID: PMC5541494.

He WW, Kuang MJ, Zhao J és mtsai. Az intraartikuláris hialuronsav és a kortikoszteroid hatékonysága és biztonságossága a térd osteoarthritisében: metaanalízis. Int J Surg. 2017 március; 39: 95-103. doi: 10.1016/j.ijsu.2017.01.087. Epub 2017 január 27. Szemle. PubMed PMID: 28137554.

Mistry H, Connock M, Pink J és mtsai. Autológ kondrocita beültetés a térdbe: szisztematikus áttekintés és gazdasági értékelés. Health Technol Assess. 2017. február; 21 (6): 1-294. doi: 10,3310/hta21060. Felülvizsgálat. PubMed PMID: 28244303; PubMed Central PMCID: PMC5346885.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Gyógyszerészeti minőségű kondroitin-szulfát ugyanolyan hatékony, mint a celekoxib, és felülmúlja a placebo tünetmentes térdízületi osteoarthritist: a ChONdroitin kontra CElecoxib kontra Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis. 2017. szeptember; 76 (9): 1537-1543. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. Epub 2017. május 22. PubMed PMID: 28533290; PubMedCentral PMCID: PMC5561371.

Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W és mtsai. Az EULAR ajánlásai a képalkotás használatára a perifériás ízületi osteoarthritis klinikai kezelésében. Ann Rheum Dis. 2017. szeptember; 76 (9): 1484-1494. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210815. Epub 2017. április 7. PubMed PMID: 28389554.

Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T és mtsai. Artroszkópos műtét degeneratív térdízületi gyulladás és meniszkuláris könnyek esetén: klinikai gyakorlati útmutató. BMJ. 2017. május 10.; 357: j1982. doi: 10.1136/bmj.j1982. PubMed PMID: 28490431; PubMed Central PMCID: PMC5426368.

Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH és mtsai. A celecoxib, a Naproxen vagy az Ibuprofen szív- és érrendszeri biztonságossága ízületi gyulladás esetén. N EnglJ Med., 2016. december 29., 375 (26): 2519-29. doi: 10.1056/NEJMoa1611593. Epub, 2016. november 13. PubMed PMID: 27959716.

Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH; Nemzetközi NSAID Konszenzus Csoport. A nem szteroid gyulladáscsökkentők biztonságos felírása osteoarthritisben szenvedő betegeknél - szakértői konszenzus foglalkozik az előnyökkel, valamint a gyomor-bélrendszeri és kardiovaszkuláris kockázatokkal. BMCMed. 2015. március 19.; 13: 55. doi: 10.1186/s12916-015-0285-8. PubMed PMID: 25857826; PubMed Central PMCID: PMC4365808.

McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC és mtsai. OARSI irányelvek a térd osteoarthritisének nem műtéti kezelésére. Osteoarthritis porc. 2014 március; 22 (3): 363-88. doi: 10.1016/j.joca.2014.01.003. Epub 2014. január 24. PubMed PMID: 24462672.

Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW és mtsai. Az EULAR ajánlásai a csípő és a térd osteoarthritisének nem farmakológiai magkezelésére. Ann Rheum Dis. 2013. július; 72 (7): 1125-35. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202745. Epub, 2013. április 17. PubMed PMID: 23595142.

FOGALOMMEGHATÁROZÁS ÉS ETIOPATOGENEZIS

A biológiai és mechanikai tényezők aktivitásából eredő betegség, amely destabilizálja az ízületi porc és a subchondralis csont egymással összefüggő lebomlási és képződési folyamatait, és amelyek végül az ízület összes szövetét érintik. Főleg ízületi fájdalom, az ízületi mobilitás korlátozása, recsegés és változó súlyosságú másodlagos gyulladásos elváltozások (pl. Ízületi effúzió), szisztémás tünetek nélkül. Alakzatok: elsődleges (gyakori, ismeretlen okú) és másodlagos (helyi szerkezeti károsodások és az ízületek anatómiai rendellenességei vagy szisztémás betegségek).

A másodlagos osteoarthritis okai

1) akut és krónikus ízületi sérülések

2) veleszületett és szerzett, p. volt. a femorális fej fiatalkori aszeptikus nekrózisa (Legg-Calvé-Perthes betegség), veleszületett csípő dysplasia, epiphysiolysis, alsó végtag diszmetria, valgus vagy varus deformitás, ízületi hipermobilitás szindróma, osteochondrodysplasias

3) anyagcsere: ochronosis, hemochromatosis, Wilson-kór, Gaucher-kór

4) endokrin: akromegália, hyperparathyreosis, cukorbetegség, elhízás, hypothyreosis

5) kalcium-só lerakódási betegségek: chondrocalcinosis, apatite arthropathia

6) Egyéb osteoarticularis betegségek: törések, aszeptikus nekrózis, fertőzés, köszvény, RA és más gyulladásos betegségek, Paget-kór, osteopetrosis, osteochondritis boncolása

7) osteoarticularis neurodystrophiák: Charcot neuropátiás ízületi betegség

8) egyéb: dekompressziós szindróma (búvár betegség), hemoglobinopátiák, Kashin-Beck betegség, Mseleni betegség.

Kockázati tényezők: előrehaladott életkor, női nem, túlsúly és elhízás (különösen a térdízületeknél), genetikai mutációk (pl. II. típusú kollagén gén), mechanikai tényezők (a térd gyakori hajlítását igénylő munka, versenysport, periartikuláris izmok gyengesége, korábbi sérülések, mozgásszegény életmód, intenzív kocogás), propriocepciós rendellenességek.

Az idiopátiás generalizált (diffúz) csontváz hiperosztózisa egy olyan speciális forma, amelyben az oszteoblaszt aktivitás erőteljesen uralja a destruktív folyamatokat. Megkülönböztetjük a lokalizált formát (pl. A gerincre korlátozódik) és az általánosított formát (sok ízületet érint).

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET Top

A klinikai képet általában a kóros elváltozások egyik típusa uralja, leggyakrabban a porcban bekövetkező változások és/vagy a csontszövet kialakulása vagy pusztulása, ritkábban gyulladás. A legtöbb tünet az egyes helyeken gyakori.

1) Ízületi fájdalom: domináns tünet, az érintett ízület mozgása közben jelentkezik. Nagyon előrehaladott esetekben intenzív, és pihenéskor és éjszaka is előfordul. A legjellemzőbb jellemző a fájdalom nagyobb intenzitása az ízületi mozgások megindításakor, az úgynevezett kezdeti fájdalom, és fokozatos csökkenése a következő mozgások során. Az éjszakai fájdalom a csontvelő érintettségére utalhat, és a mozgás közbeni fájdalom általában a szomszédos lágy szövetekből származik.

2) Az ízületi mobilitás korlátozása, a környező izmok másodlagos atrófiájával.

3) Ritkább tünetek: az ízületek csontos kontúrjainak megvastagodása és deformációja, érzékenység, repedések a mozgások során, ízületi folyadék.

A betegség lassan fejlődik, általában súlyosbodási és remissziós időszakokkal. A kezeléstől függetlenül, remitálás nélkül halad, bár a kezelés kedvezően befolyásolhatja a betegség lefolyását. A fogyatékosság mértéke a változások helyétől és súlyosságától függ.

1. A csípő csontritkulása (coxarthrosis): megkülönböztetnek lapos acetabulummal (dysplasia), túl mélyen (protrusio) és korrekt formákat. A fájdalom érezhető a comb bármely részén, de gyakran elöl, az ágyékban és a térdben; általában nem sugárzik az ízület feletti fenékre vagy más szövetekre. Sok betegnek fájdalma van a csípőcsúcs területén, de ez általában a gerinc nem megfelelő terhelésének tudható be. A mozgás korlátozása gyorsan bekövetkezik, kezdetben a belső forgás és a hiperextension mozgására utal. A nagyobb trochanterhez kapcsolódó gluteális izomkötések és trochantericus burzitisz (a comb oldalsó oldalán jelentkező fájdalom) entezopátia, a farizom atrófiája és a végtagok relatív rövidülése fordulhat elő; ezek a változások gyakrabban fordulnak elő az kontralaterális oldalon, túlterhelve.

2. A térd osteoarthritis (gonartrózis): markáns fájdalom az ízületben és a lábszárban. Általában fájdalmasabb lemenni a lépcsőn, mint felmenni. A combcsonthoz nyomott térdkalács oldalirányú mozgása általában fájdalmat okoz. A hajlítás és a meghosszabbítás mozdulatai tapintható ráncokat okozhatnak. A végtag tengelye szinte mindig károsodott: a varus gyakoribb, mint a valgus. Gyakran van ízületi effúzió, néha ciszták is a poplitealis fossa-ban (Baker-ciszta). A térd kontúrjai megvastagodnak és deformálódnak. Gyakran előfordul másodlagos izomgyengeség és quadriceps atrófia, collaterális szalag enthesopathiák, flexor behelyezések és libatalp bursitis, amelyek szintén fájdalmat okoznak. Előrehaladott esetekben a térd kontraktúrája van a hajlítás során. Az ízületi porcban bekövetkező destruktív változások helye szerint a következő formákat különböztetjük meg: mediális (a leggyakoribb, a varus térdével együttélő); laterális (ritka, valgus térd mellett él) és patellofemoralis (patellofemorális konfliktus).

3. A kéz osteoarthritis: ízületi fájdalom (ritkán nagyon fájdalmas; a változások gyakran fájdalommentesek), rövid távú reggeli merevség (legfeljebb 30 perc) lehet, néha mozdulatlanság után is. A változások mindkét kezet érintik, megvastagodva és deformálódva az ízületi kontúrokat (általában subluxációt). A 2.-5.ujj disztális (DIP) és proximális (PIP) interphalangealis ízületei és a hüvelykujj alapja általában érintett; A DIP ízületek (Heberden csomópontjai → 1.8. Fejezet, 8-3. Ábra) és/vagy a PIP (Bouchard csomópontjai → 1.8. Fejezet, 8-3. Ábra) körüli nodulációk és deformációk nagyon jellemzőek. A degeneratív változások általában változó súlyosságú ízületi gyulladással járnak. Bizonyos esetekben a kéz jelentősen romlik. Ez a fajta változás effúziót és csontdefektusok kialakulását okozza, amelyet az eróziós osteoarthritis egyik formájaként ismerünk fel.

4. Spondyloarthrosis: a paravertebrális területen fájdalom uralkodik, amely mozgás közben fokozódik. A fájdalom jellemzői nem teszik lehetővé a degeneratív változások meghatározását (az intervertebrális lemez, a facet ízületek, a vertebrocostalis ízületek, az ínszalagok vagy az osteophyták érintettsége). A csontváz hiperosztózisában (Forestier-kór) a fájdalom általában enyhe, tompa, változó intenzitású. A gerinc mobilitása nagymértékben csökken, de abban különbözik a spondylitis ankylopoetikától, hogy soha nem teljesen merev. A gerinc leggyakoribb degeneratív elváltozásai, bár klinikai jelentőségük korlátozott, a csigolya határain lévő osteophyták. Nem szoros értelemben vett osteoarthritis jelei, mivel a változások a porckorong körül vannak, amelyből hiányzik az ízületi tok.

5. Más ízületek artrózisa: bármilyen ízületet érinthet, beleértve a váll-, acromioclavicularis, sacroiliacus, boka-, temporomandibularis és lábízületeket (nagylábujj valgus [hallux valgus] vagy merev [hallux rigidus], kalapácsujjak).

6. Poliartikuláris forma: érintett ízületek ≥3 fő helyen, korábban leírtak.

1. Ízületi röntgen: a tipikus változások közé tartozik az ízületi tér szűkülete a porc pusztulása miatt, degeneratív ciszták (geódák) az epiphysealis csontban, a csontszövet pusztulása, subchondralis sclerosis, osteophyták (csontos kinövések) a porc határán és a csonton.

Kellgren és Lawrence a radiológiai változások súlyossági skálája az osteoarthritisben

1 - kicsi osteophyták

2 - nyilvánvaló osteophyták

3 - nagy oszteofiták és mérsékelt ízületi tér szűkül

4 - nagyon nagy osteophyták, nagyon keskeny ízületi tér, subchondralis sclerosis.

2. Egyéb képalkotó vizsgálatok (CT, MRI, ultrahang, szcintigráfia): hasznos lehet más ízületi és csontbetegségek differenciáldiagnózisában. Az MRI nagyon korán, a klinikai és radiológiai tünetek megjelenése előtt képes észlelni a változásokat.

A diagnózis a klinikai tüneteken alapul. Ha a klinikai kép atipikus, szabványos röntgenfelvételt kell végezni a diagnózis megerősítésére vagy más betegségek kizárására. A tipikus degeneratív változások kimutatása, amelyet nem kísér fájdalom vagy diszfunkció, nem teszi lehetővé az osteoarthritis diagnózisának megállapítását.

A klinikai kép és a radiográfiai képek annyira megkülönböztethetőek, hogy ritkán igényelnek különbséget más ízületi betegségektől. Nem szabad megfeledkezni azonban olyan betegségekről, mint a kalcium-pirofoszfát-kristályokkal társított ízületi gyulladás, a szinoviális osteochondromatosis vagy a combfej osteonecrosisáról. Megalapozott gyanú esetén a másodlagos formákat ki kell zárni (okok → fent). A kezek osteoarthritisében, különösen radiológiai erózió esetén, a differenciáldiagnózis a következőket foglalja magában: RA, psoriaticus arthritis, köszvény és hemochromatosis.

Fő cél: a fájdalom elleni küzdelem és a funkcionális képesség fenntartása.

Nem gyógyszeres kezelés

1. Betegoktatás.

2. Diéta a testsúly csökkentésére elhízott vagy túlsúlyos betegeknél.

3. Fizioterápia, elsősorban kineziterápia az ízületek mozgástartományának és izomerőjének fenntartása érdekében; a fájdalom intenzitása is csökkenthető.

4. Ortotika, pl. volt. nád, mankók, korrekciós talpbetétek, végtagtengely-korrektorok, stabilizáló térd ortézisek (beleértve az elasztikus anyagokat is), patella külső helyzetének korrekciója (medializáció).

5. Sebészeti kezelés

1) artroszkópos eljárások: rutinszerűen nem ajánlottak; csak mechanikai tünetek, például hirtelen vagy visszatérő ízületi mozgás vagy ízületelzáródás esetén vehető figyelembe

2) Arthroplasztika: az ízületi protézis beültetése a fő kezelési módszer tartós fájdalom vagy jelentős fizikai fogyatékosság esetén coxarthrosisban vagy gonarthrosisban; nagymértékben javítja az életminőséget

3) patellectomia, végtag tengely korrekciós osteotomiák, arthrodesis, jelenleg ritkán végeznek.

6. Az ízületi porc regeneratív eljárásai:

1) csontvelővel történő stimulálás a subchondralis csontlemez fúrásával és felületes kopásával artroszkópos üreggel, vagy egy alvadék behelyezése a legnagyobb porcpusztulás területére

2) felszaporodott, kollagénmembránnal borított vagy az eljárás előtt beoltott kondrociták beültetése kollagénmembránra

3) szöveti implantátumok (autológiai és allogén): porc vagy chondrocostalis fragmensek

4) acelluláris készítmények implantátumai

5) az ízületi porc regenerációjának biológiai stimulálása (velőből, vérből vagy bőr alatti szövetből nyert őssejtek, vérlemezkék koncentrátumok, növekedési faktorok).

Ezeket a módszereket egyetlen jó hírű kezelési útmutató sem javasolja, de egyre gyakoribbá válnak, és sok páciens igényli az alkalmazást; biztonságosnak tekintik, állítólag csökkentik a gyulladást, gátolják a pusztulást és regeneratív módon befolyásolják az ízületi porcokat; az eddig elért eredmények ígéretesek, de nincs adat ahhoz, hogy ajánlásokat tegyenek e módszerek alkalmazására.

1. Fájdalomcsillapítók (javítják az életminőséget és a végtag működését, de nem befolyásolják jelentősen a klinikai lefolyást):

1) Kezdetben paracetamol PO, max. 4 g/nap (alacsonyabb dózisok krónikus kezelés esetén) vagy NSAID-ok a legalacsonyabb hatásos dózisnál (→ 12-1. Táblázat); ne feledje az olyan káros hatásokat és ellenjavallatokat, mint az aktív gastroduodenalis peptikus fekély, súlyos vese- vagy májelégtelenség, a gyógyszerek túlérzékenysége, a purpuricus szindrómák. A nem szteroid gyulladáscsökkentők kiválasztásának javasolt kritériumai a kapcsolódó gyomor-bélrendszeri és kardiovaszkuláris kockázatok alapján (→ 12-2. Táblázat). Tartósan ASA-t szedő betegeknél (pl. A miokardiális infarktus megelőzésében) kerülje az ibuprofen alkalmazását.

2) Ellenjavallatok, intolerancia vagy a fenti gyógyszerek hatástalansága esetén használjon opioidokat a gyenge → fejezetből. 23,1; vegye figyelembe a mellékhatásait, például az álmosságot és az egyensúlyhiányt, amelyek elesések és törések kockázatát jelenthetik.

3) A fájdalmat hatékonyan lehet enyhíteni külsőleg alkalmazott gyógyszerekkel: NSAID-ok és kapszaicin.

2. Glükokortikoidok: az izolált intraartikuláris infiltrációkat súlyos fájdalom idején is figyelembe lehet venni, ha a fájdalomcsillapítók nem elég hatékonyak, de csak effúziós ízületben; ne feledje a nekrózis és a fertőzés kockázatát (különös figyelmet fordítson a csípő behatolására). Ha az ízülethez való hozzáférés nehéz (pl. Anatómiai elhelyezkedés, deformáció vagy elhízás miatt), az injekciót képalkotó teszt ellenőrzése alatt hajtsa végre. A gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatás 10 naptól több hónapig tart.

3. Az osteoarthritisben alkalmazott lassú hatású tüneti gyógyszerek (SYSADOA): szájon át alkalmazott glükózamin-szulfát, kondroitin-szulfát, diacerein, avokádóból és szója gyümölcsből származó fitoszterolok és zsírsavak kivonata): viszonylag alacsony toxicitás jellemzi (csak a diacerein gyakran hasmenést okoz és károsíthatja a májműködést), jótékony hatását azonban valószínűnek tartják, de nem bizonyított. Ha a fájdalom intenzitása nem csökkenthető, funkcionális javulás nem figyelhető meg, vagy a progresszió radiológiai jelei jelentkeznek, indokolt visszavonni őket.

4. Hialuronsav: a legtöbbben (

A hialuronsav többszöri injekciójával térdben kezelt betegek 70% -ában több hónapig tartó tünetek javulását figyelték meg, általában közepesen. Tünetmentes osteoarthritis esetén kalcium-pirofoszfát-kristályok rakódhatnak le az ízületi porcban, és ebben az esetben a nagy molekulatömegű hialuronsav beszivárgása akut ízületi gyulladást okozhat. A közepes molekulatömegű hialuronsav beadása hatékonyabb lehet.

5. A szerotonin és norepinefrin újrafelvétel-gátlók (SNRI-k) (pl. Duloxetin, milnacipran) szintén központi fájdalomcsillapító hatásúak, fokozhatják más gyógyszerek fájdalomcsillapító hatását, és hozzájárulhatnak a mozgásszervi rendszer funkcionális javulásához.

6. Egyéb feltételezett jótékony hatású gyógyszerek: ördögkarom kivonat (Harpagophytum procumbens), macskakarom (Uncaria Tomentosa), gyömbéres rizómák kivonata (Rhizoma zingiberis), boswellinsavat tartalmazó tömjéngyanta, új-zélandi zöldkagylókból származó lipidkomplexek, porított gyümölcsök galagonya (Craetegus).

táblázatok és ábrák

12-1. Táblázat A kiválasztott NSAID-ok adagolása