Szubklinikai hyperthyreosis
Lisbet Rodríguez Fernández I; Marelys Yanes Quesada II; Alina Acosta Cedeño I; Gilda Monteagudo Peña III; Abdel del Busto IV; Ana Margarita Montero Molina IV
I. endokrinológiai diplomám. Országos Endokrinológiai Intézet (INEN). Havana Kuba.
II. Endokrinológiai diplomát szereztem. Helyettes. Társult kutató. IN IN. Havana Kuba.
III II. Fokozatú endokrinológiai szakember. Adjunktus és kutató. IN IN. Havana Kuba.
IV. Endokrinológiai rezidens. IN IN. Havana Kuba.
A szubklinikai hipertireózist a tirotropin csökkent vagy nem kimutatható szintjének jelenléte határozza meg, amely a szabad tetraiodotironin és a trijódtironin koncentrációjához kapcsolódik normál paramétereken belül. Előfordulása a populációban körülbelül 0,5 és 16% között változik, és a levotiroxin-nátrium-kezelés a leggyakoribb ok. Nem mindig olyan tünetmentes, és a fő hatások a szív- és érrendszeri és a csontrendszerre fordulnak elő. Ez az egészségi állapot spontán visszafordítható lehet. A téma ellentmondásossága miatt ez a munka a legrelevánsabb klinikai szempontokkal és a követendő magatartással foglalkozik.
Kulcsszavak: Szubklinikai hyperthyreosis.
A szubklinikai hipertireózist a tirotropin csökkent vagy nem észlelt szintjének jelenléte határozza meg, amely a tetraiodotironin és a trijódtiromim szabad koncentrációival társul normál paramétereken belül. A populációban gyakorisága körülbelül 0,5% és 16% között különbözik, és a nátrium-levotiroxin-kezelés a leggyakoribb ok. Nem mindig olyan tünetmentes, és a fő érzelmek a kardiovaszkuláris és a csontrendszerben jelentkeznek. Ez az egészségi állapot spontán visszafordítható lehet. A téma ellentmondásos volta miatt a jelen cikk a jelentősebb klinikai jellemzőket és a folytatandó stratégiát közelíti meg.
Kulcsszavak: Szubklinikai hyperthyreosis.
A szubklinikai hipertireózist a csökkent vagy nem kimutatható tirotropin (TSH) szintek jelenléte jellemzi a megállapított referencia-tartományhoz (0,3–3,75 mIU/L) viszonyítva, társítva a tetraiodotironin (T4) és a szabad trijódtironin (T3) koncentrációjával normál értéken belül. paraméterek a laboratóriumi referencia-tartományhoz képest. 1-3 A meghatározás ezért laboratóriumi és nem klinikai kritériumokon alapul. A TSH meghatározására szolgáló második és harmadik generációs klinikai vizsgálatok kidolgozásával ez a rendellenesség viszonylag gyakorinak bizonyult az endokrinológiai gyakorlatban. Mindazonáltal viták vannak az ilyen páciensek magatartásával kapcsolatban, akiknél a diagnózis diagnosztizálásakor kevés vagy egyáltalán nincs klinikai megnyilvánulás. 1–3. A munka célja áttekintést nyújtani a klinikai szempontokról, valamint e rendellenesség kezeléséről, amelyre vonatkozóan nincs olyan nemzetközi konszenzus vagy határérték a TSH számára, amely jelezné, mikor kell specifikus kezelést indítani, lehetővé téve a témához kapcsolódó szakemberek jobb megértését és megkönnyítve a magatartást.
Ez a biokémiai helyzet 3 alapvető okból fontos: a jól bevált hipertireózis kialakulásának lehetősége, az érintett egyének gyakori kardiovaszkuláris hatásai és a csontvázra gyakorolt következményei. 1-3 Ezek a változások megváltoztatják a betegek életminőségét, különösen az időseknél, és növelik a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás, valamint a csonttörések előfordulásának kockázatát. 1,4,5
Becslések szerint a hyperthyreosis prevalenciája a populációban megközelítőleg 1%, de szubklinikai hyperthyreosis esetén ez nem jól ismert. Különböző publikált tanulmányokban ennek az egészségi állapotnak a prevalenciája 0,5 és 16% között változik. 6,7 Kubában nincsenek statisztikai vizsgálatok, amelyek tükröznék annak elterjedtségét. Nem találtunk hazánkban e témához kapcsolódó kiadványokat.
Etiológia és differenciáldiagnosztika
A szubklinikai hyperthyreosis endogénként van besorolva azoknál a betegeknél, akiknél pajzsmirigyhormon-termelés társul többek között a Graves-Basedow-kórhoz, a toxikus multinoduláris golyvához és a toxikus adenómához, valamint exogénnek, amikor a tirotropin csökkent vagy észrevehetetlen koncentrációja a pajzsmirigyhormonok. 1-3.8
A leggyakoribb ok a levotiroxin-nátrium-kezelés, és akkor fordul elő, amikor az alkalmazott dózis meghaladja a fiziológiai szükségleteket, azoknál a betegeknél, akik erre a gyógyszerre javallottak a pajzsmirigy működésének pótlása vagy elnyomása céljából. Ritkán tekinthető e gyógyszerek titkos beadásának következményeként. 1-3.9
Fontos megjegyezni, hogy idősebb felnőtteknél csökkenhet a pajzsmirigyhormonok plazma-clearance-e, és ez együtt járhat csökkent TSH-val a tirotoxicosis klinikai megnyilvánulásai nélkül. Szükséges a differenciáldiagnózis elvégzése néhány olyan gyógyszer bevitelével, amely ezt a rendellenességet okozhatja (glükokortikoidok, szomatosztatin-agonisták és nandrolon). Más gyógyszerek a pajzsmirigyhormonok koncentrációjának növekedését okozhatják, amint az amiodaron vagy a jód bevitele az endémiás golyva területein történik. A karbamazepin, a fenitoin és a szalicilátok képesek kiszorítani a pajzsmirigyhormonokat a fehérje-kötő helyekről. Ezekben az esetekben a gondos kórtörténet lehetővé teszi a megfelelő diagnózis felállítását, ezért helyes viselkedést követ. 1-3,9,10
Számos vizsgálat számol be arról, hogy csökken a szubklinikai pajzsmirigy hiperfunkció megnyilvánulásával küzdő betegek életminősége. Az esetlegesen előforduló tünetek közé tartozik a szívdobogás, finom remegés, hő-intolerancia, izzadás és álmatlanság. 10.
Hatások a pszichés szférára
A szubklinikai hyperthyreosisban szenvedő betegeknél végzett vizsgálatok többsége pszichoszomatikus hatásokról számol be, például szorongásról, félelemről, idegességről, ellenségeskedésről, ingerlékenységről, csökkent koncentrációról, és egyes esetekben jólétérzésről. 8,11-13 A demencia és az Alzheimer-kór fokozott kockázatáról beszámoltak 55 év feletti betegeknél is. 1.8.11
A kardiovaszkuláris működésre gyakorolt hatások
A pajzsmirigyhormonok számos hatással vannak a szív- és érrendszeri működésre. A T3 szabályozza azoknak a géneknek a transzkripcióját, amelyek a kalcium-függő kontraktilis fehérjék képződését kódolják a szarkoplamás retikulumban, meghatározó tényezők a szisztolés összehúzódásban és a diasztolés relaxációban. Másrészt a T3 a szimpatikus tónus növekedését és a paraszimpatikus tónus csökkenését okozza, a szívizomra gyakorolt közvetlen hatásokkal együtt. Ezen megnyilvánulások többsége hemodinamikai változásokhoz kapcsolódik, amelyeket a megnövekedett szívteljesítmény jellemez a szövetek megnövekedett oxigénfogyasztásának, a szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenésének és a renin-nátrium reabszorpciójának megnövekedéséből adódóan, ami a renin-angiotenzin-aldoszteron tengely aktiválódása miatt következik be. a T3 eritropoietin felszabadulásra gyakorolt közvetlen hatásával együtt a vér térfogatának növekedéséhez és a szív kontraktilitásának növekedéséhez vezet. 1,10,14-17
Retrospektív vizsgálatok ismertették a szubklinikus hyperthyreosisban szenvedő betegek vizsgálati eredményeit, egyikük pitvarfibrillációról számolt be ebben a rendellenességben szenvedő betegek 28% -ában, szemben euthyroid kontroll alanyok 10% -ával. Egy másik vizsgálat szerint a pitvarfibrilláció prevalenciája 12,7% volt, szemben az euthyreoid alanyok 2,3% -ával, ami kardiovaszkuláris kockázatot eredményezett 5,2 (p 1,18
A csontvázra gyakorolt hatások
A túlzott pajzsmirigy-túlműködés jól elismert rizikófaktor az oszteoporózis szempontjából, de a szubklinikai hipertireózis hatása a csont ásványi sűrűségére nincs pontosan meghatározva. Különböző vizsgálatok azt mutatják, hogy ez összefügg a csont ásványi sűrűségének csökkenésével. 1,3 Ezt a helyzetet az osteoporosis kockázati tényezőjének tekintik, különösen a posztmenopauzás nőknél. Vannak olyan tanulmányok, amelyek statisztikai szempontból szignifikáns csökkenést jelentettek a klinikai megnyilvánulásokkal társuló csontsűrűségben, különösen a vizsgált betegek combnyakában és sugarában, összehasonlítva a kontrollokkal. 8 A szubklinikai hyperthyreosisban szenvedő posztmenopauzás nőknél is beszámoltak a csont ásványi sűrűségének javulásáról, miután a tirotropin-koncentrációt a normál tartományon belül helyreállították. 1,3,8,10
2005-ben egy vizsgálatot végeztek az INEN-ben, amely a pajzsmirigyhormonokkal szuprafiziológiai dózisban kezelt középkorú nőknél gyakrabban jelezte a rossz csontminőséget. 19–21
A szubklinikus hyperthyreosisban szenvedő tünetmentes betegeknek klinikai és laboratóriumi nyomon követést kell végezniük, figyelembe véve a spontán remisszió magas gyakoriságát (körülbelül 50%), így a kezelés sok esetben szükségtelen lehet. 2,3,10
Az NHANES III szakértői testület azt javasolta, hogy ne végezzenek szűrővizsgálatokat, és a TSH-t csak olyan klinikai helyzetekben szabad adagolni, amelyek a pajzsmirigy hiperfunkciójának diagnosztizálására utalnak. 3,10 Azonban általában ezek a betegek a kezdetektől fogva olyan klinikai megnyilvánulásokat mutatnak be, amelyek motiválták a pajzsmirigy működésének tanulmányozását, és amelyek lehetővé tették ennek az orvosi helyzetnek a felismerését, amelyre a végleges magatartás szinte mindig egy már nem egy időszak alatt történik. év.
Ha a páciens a szubklinikai hipertireózissal összefüggő gyógyszerek bármelyikét szedi, és tünetei vannak, ha megerősítést nyer, hogy a TSH csökken, az alkalmazott gyógyszert fel kell függeszteni vagy fel kell cserélni. Azok a betegek, akiknek klinikai megnyilvánulása van, supraventrikuláris ritmuszavar vagy megmagyarázhatatlan fogyás lehet, szintetikus pajzsmirigy-ellenes gyógyszerekkel vagy radioaktív jóddal történő kezelésre jelentkezhetnek. 2,3,8,10,20,21
A levotiroxin-nátrium-helyettesítő terápiában részesülő betegeknél az adagot úgy kell beállítani, hogy a szérum TSH-koncentrációja a normál referencia-tartományon belül maradjon, kivéve az időseket, ahol a hypothyreosis kezelésének fő célja az életminőségének jelentős javulása. nem a szérum TSH normalizálása. 4,5 Ezeknél a betegeknél a szubklinikai hyperthyreosis jelenléte háromszorosára növeli a pitvarfibrilláció megjelenésének kockázatát, mint fiatal felnőtteknél, ezért a beteg jólétének elérése érdekében a minimális levotiroxin-nátrium-adagot kell beadni. Általánosságban elmondható, hogy a primer hypothyreosisban szenvedő betegeknél a TSH időszakos monitorozása fontos levotiroxin-nátrium-helyettesítő terápiával, amelyet évente lehet elvégezni, amint a betegség kontrollját elérik. 2,3,8,10,20,21
Jelenleg a differenciált pajzsmirigyrákban szenvedő betegeknél a teljes pajzsmirigy-eltávolítás után javallt a levotiroxin-nátrium szuppresszív dózisával történő kezelés, kivéve, ha kényelmes lehet fenntartani a szérum TSH szuppresszióját. Sok beteg azonban nem tudja tolerálni ezeket a dózisokat, mivel a tirotoxicosis egyértelmű megnyilvánulása van, amely miatt a kezelőorvos kénytelen csökkenteni a levotiroxin-nátrium adagját. 2,8,10
A levotiroxin-nátrium szuppresszív dózisának másik indikációja az euthyroid golyva és az egyetlen pajzsmirigy-csomó kezelése, amelynek alkalmazása a mirigy növekedésének megakadályozására irányul, de a nemkívánatos hatások miatt, amelyeket ez a viselkedés okozhat, előnyösebb a TSH minimális szuppresszióját elérő dózisok alkalmazása. A kezelést 3-6 hónapig lehet jelezni, majd a szakembernek át kell értékelnie a beteget, és fel kell mérnie, hogy megtartja-e vagy felfüggeszti-e. Bizonyos helyzeteket figyelembe kell venni annak eldöntésekor, hogy az euthyroid golyvát kezeljük-e vagy sem: a kicsi és tünetmentes golyvákkal küzdő betegeket klinikai és ultrahangos szempontból is rendszeresen ki lehet értékelni. A golyva növekedése változó, és egyes betegeknél a golyva hosszú évekig stabil, anélkül, hogy kezelést kellene tennie. A göbös golyvák csekély mértékben reagálnak a kezelésre, mint a diffúz golyvák, ezért a pajzsmirigyhormonok használata általában hatástalan. A kicsi vagy újonnan diagnosztizált szilárd csomókkal rendelkező fiatal betegek jobban reagálnak a levotiroxin-nátrium szuppresszív kezelésére, mint a betegek más alcsoportjai. 10,20,21
Arra a következtetésre jutottak, hogy a szubklinikai hyperthyreosis nem mindig tünetmentes, és gyakrabban érinti a szív- és érrendszeri és a csontrendszert. A szubklinikai hipertireózis miatti klinikai megnyilvánulások reverzibilisek lehetnek, ha a TSH koncentráció normál referencia tartományon belül tartható. A szubklinikai hyperthyreosisban szenvedő betegek 50% -a spontán módon eljuthat a pajzsmirigy működésének normalizálásáig.
1. Biondi B, Palmieri EA, Klain M, Schlumberger M, Filetti S, Lombarda G. Szubklinikai hyperthyreosis: klinikai jellemzők és kezelési lehetőségek. European Journal of Endocrinology. 2005; 152 (1): 1-9.
2. Galofré JC. A szubklinikai hyperthyreosis kezelése. Rev Med Univ Navarra. 2007; 51 (1): 18-22.
2. AACE. Pajzsmirigy-irányelvek. Szubklinikai hyperthyreosis. Endocr Pract. 2002; 8 (6): 457-69.
3. Ayala C, Cózar MV, Rodríguez JR, Silva H, Pereira JL, García-Luna PP. Szubklinikai pajzsmirigybetegség az intézményesített egészséges idős populációban. Med Clin (Barc). 2001; 117 (1): 534-5.
4. Igazi JT, Ascaso JF. Pajzsmirigy túlműködés időseknél. Med Clin (Barc). 2002; 118 (20): 784-7.
5. McDermott MT, Woodmansee WW, Haugen BR, Smart AE, Ridgway CH. A szubklinikai pajzsmirigy-túlműködés kezelése pajzsmirigy-szakemberek által. Pajzsmirigy. 2003; 13 (12): 1133-9.
6. Flynn RWV, MacDonald TM, Morris AD, Jung RT, Leese GP. A pajzsmirigy-epidemiológia, audit és kutatási tanulmány: Pajzsmirigy-diszfunkció az általános populációban. A Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2004; 89 (8): 3879-84.
7. Toft AD. Szubklinikai hyperthyreosis. N Engl J Med. 2001; 345 (7): 512-6.
8. Charkes ND. A szubklinikai hyperthyreosis számos oka. Pajzsmirigy. 1996; 6 (5): 391-6.
9. Terry F, Davies P, Reed Larsen. Thyrotoxicosis. In: Larsen PR, Kronemberg HM, Melmed S, Polonsky KS. Williams endokrinológiai tankönyv. 11. Philadelphia: Elsevier szerkesztőség; 2008. p.333-7.
10. Stott DJ, McLellan AR, Finlayson J, Chu P, Alexander WD. Idős betegeknél, akiknek szérum TSH szintje elnyomott, de normál szabad pajzsmirigyhormon szintjük általában enyhe pajzsmirigy-túlműködés, és fennáll a veszélye a nyilvánvaló hyperthyreosis kialakulásának. Quarterly Journal of Medicine. 1991; 78: 77-84.
11. Schlote B, Schaaf L, Schmidt R, Pohl T, Vardarli I, Schiebeler H és mtsai. Mentális és fizikai állapot szubklinikai hyperthyreosisban: vizsgálatok normál dolgozó népességben. Biológiai pszichiátria. 1992; 32: 48-56.
12. Kalmijn S, Mehta KM, Pols HA, Hofman A, Drexhage HA, Breteler MM. Szubklinikai hyperthyreosis és a demencia kockázata. A rotterdami tanulmány. Klinikai endokrinológia. 2000; 53: 733-7.
13. Gullu S, Altuntas F, Dincer I, Erol C, Kamel N. A TSH-szuppresszív terápia hatásai a szív morfológiájára és működésére: a b-blokád hozzáadásának jótékony hatása a diasztolés diszfunkcióra. European Journal of Endocrinology. 2004; 150: 655-61.
14. Klein I, Ojamaa K. Pajzsmirigy hormon és a szív- és érrendszer. N Engl J Med. 2001; 344 (7): 222-35.
15. Federico Moreno K, Paoli de Valeri M, Macchioli RO, Núñez Medina TJ, Arata Bellabarba G. Exogén szubklinikai hyperthyreosis: hatása a szív- és érrendszerre. Rev Esp Endocr Nutr. 2008; 55 (6): 243-8.
16. Fazio S, Palmieri EA, Lombardi G, Biondi B. A pajzsmirigyhormon hatása a szív- és érrendszerre. A hormonkutatás legújabb előrehaladása. 2004; 59 (2): 31-50.
17. Auer JA, Scheibner P, Mische T, Langsteger W, Eber O, Eber B. Szubklinikai hyperthyreosis mint pitvarfibrillációs kockázati tényező. American Heart Journal. 2001; 142: 838-842.
18. Tenerz A, Forberg R, Jansson R. Szubklinikai tirotoxicosisban indokolt-e az aktívabb hozzáállás? Belgyógyászati folyóirat. 1999; 228: 229-33.
19. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH és mtsai. Szubklinikai pajzsmirigybetegség: tudományos áttekintés és iránymutatások a diagnózishoz és kezeléshez. JAMA. 2004; 291 (2): 228-38.
20. Hoogendoorn E, den Heijer M, van Dijk A, Hermus A. Szubklinikai hyperthyreosis: kezelni vagy sem? Posztgraduális orvosi folyóirat. 2004; 80 (945): 394-8.
Beérkezett: 2009. február 21-én.
Jóváhagyva: 2009. március 30.
Lisbet Rodríguez Fernández. Országos Endokrinológiai Intézet. Zapata és D utca, Vedado, Plaza önkormányzat, Havana City, Kuba. E-mail: [email protected]
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van