Táplálkozás a sebészetben

táplálkozási terápia

Dr. Sergio Echenique Martinez,
Német Cabrera Romero


BEVEZETÉS

A táplálkozási terápia az ősi idők óta az orvosi gyakorlat része. Az enterális táplálkozási terápia története 3500 évre nyúlik vissza, amikor tápanyag beöntéseket használtak. Az orogasztrikus táplálkozást a 12. században írták le, bár csak a 16. században alkalmazták gyakran olykor ezüstből készült üreges csövekkel. A 17. század közepén rugalmas ólomcsöveket használtak a nasogastricus hozzáféréshez. John Hunter 1790-ben kezdte el a modern korszakot, amikor az angolna bőrével borított katéteren keresztül cseppfolyósított ételeket (tojást, vizet, cukrot, tejet vagy bort) adott be. 1872-ben először gumiszondát alkalmaztak. Az 1910-es év mérföldkő volt, amikor a nasoduodenalis táplálkozás megvalósult Einhorn kevert étel beadásával. Ravdim és Stengel 1939-ben hajtották végre az orojejunális táplálkozást műtéti betegeknél. 1980-ban Ponsky bevezette a perkután endoszkópos gasztrosztómiát és a megvalósítási technikát, azóta ezt a technikát használják a nyombél és a jejunal hozzáférésére (1).

A parenterális táplálkozási terápia története röviddel azután kezdődik, hogy William Harvey 1628-ban leírta, hogy az artériák és a vénák egyetlen és folyamatos csatornát alkotnak a vér számára. 1656-ban Christopher Wren volt az első, aki ecetet, bort és ópiumot vezetett be a kutyák ereibe, ehhez disznó hólyagjára kötött libatollat ​​használt. Ez volt az első ismert gyógyszerek és tápanyagok intravénás beadása. 1622-ben Richard Lower leírta az intravénás oldatok alkalmazását és a vérátömlesztést állatokban. 1624-ben Escholtz közzétette az intravénás gyógyszeradagolás új módszerét. 1667-ben, Montpellier-ben Jean Baptiste Denis három emberi önkéntesnek adta át a juhvért. 1818-ban James Blundell először vért adott át emberről emberre.

1831-ben Thomas Latta elsőként adott sóoldatokat kolerabetegnek. 1891-ben Rudolph Matos New Orleans-ban sóoldatot adott egy sokkos állapotban lévő páciensnek.

1843-ban Claunde Bernard intravénásan juttatta a cukrot az állatokhoz. 1887-ben Lauderer leírta a glükózoldattal történő kezelést posztoperatív vérzésben szenvedő betegeknél.
1920-ban Yamakawa elsőként adta az embereknek zsíremulzióval ellátott oldatokat. 1961-ben a Wretlind kifejlesztett egy új szójaolajon és tojásfoszfolipideken alapuló formulát, amely megalapozta a lipidek mesterséges táplálkozásban elfoglalt helyét (2).

Henriquez és Andersen volt az első, aki intravénás fehérje prekurzorokat adott 1913-ban, amikor a kecskéket 16 napig nitrogén egyensúlyban tartották egy fehérje-hidrolizátum infúzióval, amelyet úgy készítettek, hogy a kecske izomát hasnyálmirigy-kivonattal emésztették. 1934-ben Rose először javasolta az aminosavak intravénás alkalmazását táplálkozási célokra. Három évvel később meghatározta az emberekre vonatkozó aminosavigényeket, és kifejlesztett egy képletet az esszenciális aminosavak emberi szükségleteinek kielégítésére, a következő évben Shohl és Blackfan beszámolt az emberekben a kristályos aminosavak keverékének első intravénás beadásáról (3).
1967-ben Stanley Dudrick és Jonathan Rhoads közzétették az úgynevezett "Intravénás hipertáplálkozás?" kutyákon végzett vizsgálat, amely azt mutatja, hogy élő alanyokat hosszú ideig lehet etetni, kizárólag intravénás úton (tanulmányok és kísérletek 1962 óta). Az első beteg, akinél a leírt technikát alkalmazták, egy bél-atreziás lány volt, akit 22 hónapig így tápláltak (2), jelezve ezzel a modern mesterséges táplálkozás kezdetét.

? Kórházi alultáplálás

1970 óta több mint száz vizsgálatot végeztek az alultápláltságról a kórházakban, a gyakoriság 30-50% között van. (Négy öt)

1987-ben Detsky közzétett egy tanulmányt, amelyet 202 betegnél végeztek kórházba a gyomor-bél traktus súlyos műtéte miatt, és arra a következtetésre jutott, hogy 31% -uk valamilyen mértékben alultáplált; 10% súlyos alultápláltság, 21% mérsékelt alultápláltság. (6).

Dr. Hernan Fritas és munkatársai által elvégzett tanulmányban, ahol a Guillermo Almenara Irigoyen Nemzeti Kórház (HNGAI) geriátriai szolgálatának pácienseinek táplálkozási állapotát értékelték az összesen 24 (100%), 83,35 alultápláltak, ebből 8,3% marasmatikus, 29,2% Kwashiorko és 45,8% kevert alultáplált. (7).

Dr. Josй de Vinatea és Dr. Luis Poggi szerint az alultápláltság a lima-perui IPSS-i Guillermo Almenara Irigoyen Nemzeti Kórházban 42%, Marasmus 21%, Kwashiorko 10,5% és Mixed alultápláltság 5, 5%. A vizsgált kórház lakossága (153 beteg) 20%.

Jelenleg tudjuk, hogy a kórházi alultápláltság a műtéti sebek rossz gyógyulásához, az immunvédelmi mechanizmusok megváltozásához, megnövekedett fertőzésekhez, megnövekedett kórházi tartózkodáshoz, magasabb halálozáshoz vezet, ami megnövekedett kórházi költségekhez vezet (5, 8, 9, 10).

Emiatt a Latin-Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Szövetség a Total Nutritional Therapy-t javasolja, amely koncepció a makrotápanyagok, a mikrotápanyagok és a táplálkozás beadását a betegellátás szerves részeként határozza meg.

1. A TÁPLÁLKODÁSI TERÁPIA MEGHATÁROZÁSA

Ez a mesterséges tápanyagok beadása parenterális vagy enterális úton.

1.1. Részleges parenterális táplálás

Tápláló oldatok intravénás adagolásából áll, amelyek nem anabolizmust vagy szövetszintézist keresnek, hanem a sejttömeg túlzott veszteségének elkerülése érdekében. Rövid ideig, legfeljebb 7-10 napig adják be azokat a betegeket, akiknek jó táplálkozási állapota van és képtelenek használni az emésztőrendszert.

1.2. Teljes parenterális táplálkozás

Táplálkozási oldatok intravénás beadásából áll, anabolizmus és szövetszintézis keresése céljából, rövid vagy hosszú ideig, valamint életre adható, mint rövid bél szindrómában szenvedő betegeknél.

Mérsékelt-súlyos alultápláltságban szenvedő betegeknél, mint hiperkatabolikus betegeknél, és nem képesek az enterális utat használni.

Mind a teljes, mind a részleges parenterális táplálás perifériás és központi intravénás úton alkalmazható.

1.3. Enterális táplálkozási terápia

Ez mesterséges (kereskedelmi) tápanyagok beadásából áll, mind szájon át, Naso-gyomor, Nasojejunal csöveken keresztül, vagy Esophagostomy, Gastrostomy, Enterostomine útján. Az enterális táplálkozás jelöltje minden olyan beteg, akinek funkcionális gyomor-bél traktusa van.

A táplálkozási csoport céljai

1. Csökkentse a kórházi fehérje kalóriatápláltság előfordulását,
2. Csökkentse a kórházi morbiditást és mortalitást,
3. Javítsa a táplálkozási támogatás költség-haszon arányát,
4. Garantálja a terápiás minőséget,
5. Csökkentse a kórházi tartózkodást.

2. TÁPLÁLKOZÁSI TÁMOGATÁSRA BEVEZETÉS KRITÉRIUMAI

A. Jelzések

? Parenterális táplálkozás

1. Teljes vagy részleges bélelzáródás,
2. Peritonitis,
3. Mérsékelten súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás,
4. Rövid bél szindróma,
5. Olaj,
6. Gyulladásos bélbetegségek,
7. Enterocutan fistulák - Biliocutan,
8. Politrauma,
9. 50% -nál nagyobb égési sérülések,
10. Mások.

? Enterális táplálkozás

1. Funkcionális gyomor-bél traktus,
2. Fehérje kalória alultápláltság,
3. Égés 11. és 21.,
4. Masszív bélrezekció, parenterális táplálékkal kombinálva,
5. Alacsony kiadású bélfistulák,
6. Neurológiai betegségek (ECT, DVC, GUILLIAN BARRE stb.),
7. Sugárterápiás beteg,
8. Kemoterápiás beteg.

B. Ellenjavallatok

? Parenterális táplálkozási terápia

1. Rutin alkalmazás a műtét előtti és a műtét utáni időszakban.
2. Betege betegségének végső állapotában.

? Enterális táplálkozási terápia

1. Bélelzáródás,
2. Peritonitis,
3. Intraabdominális tályog,
4. Fékezhetetlen hányás,
5. Tartós hasmenés vol> 1000.

3. PERIOPERATÍV TÁPLÁLKOZÁS

Ez a táplálkozási és metabolikus terápia, amelyet enterálisan vagy parenterálisan adnak be a műtéti betegnek a műtéti beavatkozás előtti vagy utáni napokban a sovány tömeg vagy metabolikusan aktív sejtek megőrzése, fenntartása vagy helyreállítása céljából, annak érdekében, hogy jobban reagáljon a sérülésre, és csökkentse a morbiditást és a mortalitást.
Azonban a perioperatív táplálkozási támogatás hatékonyságának meghatározására tervezett prospektív vizsgálatok a posztoperatív szövődmények gyakoriságának csökkentésében ellentmondásos eredményeket hoztak. Az orvosi szakirodalomban a konszenzus elérésének nehézségei a perioperatív táplálkozás javallataival és használatával kapcsolatban számos tényezőnek köszönhetők, amelyek között van:

A kísérleti tervezés hibái; a meglévő vizsgálatok nem osztják szét a betegeket az alultápláltság mértéke vagy az elsődleges diagnózis, vagy a betegség stádiuma, a beteg kora vagy más betegségek jelenléte szerint;

Az intraoperatív technikai problémákról, amelyek táplálkozási állapottól függetlenül befolyásolhatják az operatív eredményeket, nem esik szó;

A műtét előtti kezelés időtartama változó;

Nincs megfelelő tápanyag-feltöltési pont, amely könnyen azonosítható lenne;

A szövődmények és egyéb tényezők homályos meghatározása (5).

3.1. Preoperatív táplálkozás

Két módszer javasolt annak meghatározására, hogy mely betegekre vonatkozik a preoperatív táplálkozás.

1. Táplálkozási kockázati index (NRI)

IRN: 1 519 szérumalbumin gr/l + 0,417 x (jelenlegi tömeg/szokásos súly) x 100
A kapott ábra szerint:
Enyhe alultápláltság 97.5
Mérsékelt alultápláltság 83,5 - 97,5
Súlyos alultápláltság 83.5

2. Szubjektív globális értékelés

A szubjektív klinikai értékelés a legrégebbi, többszörös és legalacsonyabb költségű módszer, amelyet táplálkozási értékeléshez használnak. Jelenleg bebizonyosodott, hogy jó korrelációban van az objektív értékeléssel, amely olyan nagy összhang és pontossággal alkalmazható, mint ezek a tesztek; ezért a FEDERACIУN LATINOAMERICANA DE NUTRICIУN PARENTERAL Y ENTERAL (FELANPE) érdeke, hogy ezt a munkaeszközt a legtöbb kórházban gyakorlatba ültesse (lásd az 1. mellékletet).

A szubjektív globális értékelés 3 részből áll:

A. Előzmények (anamnézis), beleértve:

1. A testtömeg változásai,
2. Változások az étrendben,
3. Emésztőrendszeri tünetek,
4. Funkcionális kapacitás.

B. Fizikai vizsgálat. Hol értékelik:

1. A bőr alatti zsír elvesztése,
2. Az izmok atrófiája,
3. Az ödéma jelenléte.

C. Képesítés:

1. Jól táplált A
2. Mérsékelten alultáplált vagy az alultápláltság kockázata B
3. Súlyosan alultáplált C

Mivel a B és C kategóriába tartozó betegek valamilyen táplálkozási terápia mellékfolyói, tanulmányaik objektív táplálkozási értékeléssel egészülnek ki, monitorozásuk céljából.

Buzby, a műtéti betegek perioperatív TPN-jével foglalkozó kooperatív vizsgálati csoportban kevesebb fertőző és nem fertőző szövődményt mutatott ki TPN-el súlyos alultáplált betegeknél.

A parenterális táplálkozás vagy a vegyes táplálkozás ajánlott minden olyan betegnél, aki nem sürgős súlyos műtéten esik át és súlyos alultápláltsággal rendelkezik 7-10 napig. A jól táplált, enyhén vagy közepesen alultáplált betegnek jobb haszna lesz azonnali műtét és posztoperatív táplálkozási támogatás esetén.

Jelenleg a korai enterális táplálkozás ajánlott, amely az enterális táplálkozás kezdetének számít a műtét utáni első 36 órában, akár nasojejunal csövön, akár jejunostomián keresztül, mivel a myoelektromos aktivitás 6 óra után helyreáll. kimutatták, hogy csökkenti a sérülésekre adott metabolikus választ (8).

Egyes szerzők számára az egyszerű indexekből szerezhető információk, például:

? Legutóbbi nem szándékos fogyás> = 10%,
? A testtömeg kevesebb, mint az ideális tömeg 80% -a,
? A szérumalbumin kevesebb, mint 30 gr/l,
? A teljes limfocita szám 1200 m3 alatt van,
? A kisebb kar átlagos izom kerülete az összehasonlítható érték 80% -a
a lakosság.

Stresszes páciensnél azonban ezek a változások nehezen értelmezhetők, különösen rövid idő alatt, mert összetéveszthetők olyan tényezőkkel, mint a vízvisszatartás.

3.2. Tápanyagigény

A követelmények kiszámítása általában 3 módszerrel végezhető el.

Közvetett kalorimetria. Számítsa ki az energiaköltséget az O2 (VO2) felhasználásából és a CO2 előállításából (VCO2). Ez egyben megadja nekünk a Légzési Mértéket (RQ).
Az RQ azt az üzemanyagot vagy szubsztrátumot jelöli, amelyet testünk előnyösen fogyaszt.

RQ: VCO2/VO2
Mellette: A szénhidrátok értéke 1,0
A zsír 0,7
A fehérjék értéke 0,8

Harris Benedict korrigálta a faktoraktivitást és az agressziót, javasolta Long. Az alapenergia-ráfordítás kiszámítása:

GEB (nők) = 66,5 + (súly kg x 9,7) + (magasság x 1,8) - (4,7 éves kor)
GEB (férfiak) = 66 + (súly kg x 13,7) + (magasság x 5) - (életkor-6,8)

A fentiekhez adja hozzá a kalóriaigény napi kiszámításához:

GEB x Aktivitási faktor x Agressziós faktor x Hőtényező:

Aktivitási tényező: ágyhoz kötött = 1,2
Nem ágyhoz kötött = 1,3