Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) a Clínica Las Condes tudományos terjesztő szerve, egy rendkívül összetett chilei magánkórház, amely a Chilei Egyetem Orvostudományi Karához kapcsolódik, és amelyet a Joint Commission International akkreditált. Ez a kéthavonta megjelenő folyóirat az összes egészségügyi szakterületen publikálja az orvosbiológiai irodalom bibliográfiai áttekintését, frissítéseket, az orvosi gyakorlatból származó klinikai tapasztalatokat, eredeti cikkeket és klinikai eseteket.

Minden szám egy központi téma köré épül fel, amelyet az orvostudomány területére szakosodott vendégszerkesztő szervez. A cikkek ezt a központi témát részletesen fejlesztik, figyelembe véve annak különböző perspektíváit, és különféle chilei és külföldi egészségügyi intézmények magasan képzett szerzői írják. Minden cikk szakértői felülvizsgálati folyamaton megy keresztül.

Az RMCLC célja, hogy első szintű frissítési példányt kínáljon az egészségügyi szakemberek számára, emellett támogató eszközt képez az alap- és posztgraduális orvostanhallgatók és minden egészségügyi karrier tanításához és tananyagaként.

Indexelve:

Kövess minket:

  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Történelem
  • Technika
  • Kimutatható folyadékmennyiség
  • A gyors ultrahang további előnyei
  • Képzés és a készségszerzés követelményei
  • Jelenlegi ajánlások
  • Következtetés
  • Bibliográfia

beteg

A politraumatizált betegek kezdeti kezelése az egyik legnagyobb kihívás a klinikai gyakorlatban, mivel főként klinikai kritériumok alapján kell nagyon gyors döntéseket hozni. A FAST ultrahang hasznosnak bizonyult a mellkas és a has vérzésének felderítésében, a szív tamponádjának kimutatásán túl a behatoló mellkastraumában szenvedő betegen és a pneumothorax jelenlétének gyanúján. Ez átalakította értékes eszközzé a traumás betegek terápiás döntéseinek meghozatalához, valamint a katasztrofális helyzetben lévő betegek kiválasztásához.

A traumás betegek kezdeti kezelése az egyik legnagyobb kihívás a klinikai gyakorlatban, mert elsősorban klinikai kritériumok alapján nagyon gyors döntést igényel. A FAST ultrahang hasznosnak bizonyult a mellkas és a has vérzésének kimutatására, a szív tamponádjának kimutatására a behatoló mellkasi traumás betegeknél és a pneumothorax jelenlétére gyanakodva. Ez értékes eszközzé vált a traumás betegek terápiás döntéshozatalában, valamint a katasztrófahelyzetben lévő betegek kiválasztásában.

A politrauma betegek kezdeti kezelése az egyik legnagyobb kihívás a klinikai gyakorlatban, mivel nagyon gyors döntéseket kell hozni, főként klinikai kritériumok alapján. A támogató vizsgálatok több percet igényelnek, a beteg mozgósításához vagy a laboratóriumi minták elküldéséhez.

Egyre szükségessé vált a gyors vizsgálatok elvégzése a beteg ágyában. Ezért az újraélesztési helyiségeket hordozható röntgenberendezésekkel valósították meg, és invazív eljárások elvégzésének lehetőségével azonosították a vérzés forrásait, például a diagnosztikus peritoneális lemosást (LPD).

Az elmúlt 30 évben a sürgősségi ultrahangot validálták és elterjedték, mivel ezekben a kritikus percekben lehetővé teszi a páciens gyors és nem invazív értékelését, valamint a vérzés és egyes kapcsolódó sérülések gátlását vagy kizárását.

Mivel az Advanced Trauma Life Support (ATLS) tanfolyamok rendszerezték és elrendelték a politraumatizált betegek ellátását, megerősítést nyert, hogy az ilyen típusú betegeknél a halál megelőzhető fő oka a hasi trauma, észrevétlen vérzéssel.

A rejtett hasi vérzés azonosítása érdekében a diagnosztikus hashártya-átmosás széles körben alkalmazott eszközzé vált, és a többszörös traumás betegek hasi értékelésének „arany standardjává” vált. Ennek a módszernek kiváló érzékenysége van, olyannyira, hogy a jelentéktelen vérzésű betegeket alkalmanként megműtötték.

Az első jelentés az ultrahang használatáról a politraumatizált betegek kontextusában Európából származik, és a tompa hasi traumában szenvedő betegek értékelésére összpontosított, olyan sérülések felkutatására, amelyek a következő órákban bonyolulttá válhatnak, és ezért szigorúbb megfigyelést igényeltek. Fő célja az volt, hogy felderítse a subcapsularis lépi haematomákat, amelyek másodszor is hajlamosak növekedni és megrepedni, vagy megerősíteni a repedésüket (1, 2).

A következő években a mobil csapatok lehetősége lehetővé tette néhány beteg értékelését közvetlenül a sürgősségi szolgálatokon. 1984-ben Tiling közzétette az egyik klasszikus művet az ultrahang vészhelyzetben történő alkalmazásáról, mivel ez volt az első, amely összehasonlította az ultrahangot a diagnosztikus peritoneális lemosással. Ehhez ultrahangot végzett egy 435 betegből álló csoportban. Ultrahangon, majd LPD-n mentek keresztül és evolúciójukat követték, 93% -os érzékenységet találtak LPD-re és 86% -ot ultrahangra, hasonló specificitással 89 és 92% között (3).

A FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) ultrahang kifejezést Grace Rozycki és munkatársai alkották meg 1995-ben (4). Az ultrahang felhasználásának különböző módjaira hivatkoztak a hasi traumában szenvedő betegek értékelésére, de általános koncepciója a sürgősségi hasi ultrahangra vonatkozik, amelynek célja a hasban lévő szabad folyadék kimutatása.

1997-ben az ATLS tanfolyam gyors ultrahangot tartalmazott, mint alternatív módszert a hashártya kimosásának diagnosztikájára tompa hasi traumával rendelkező betegek értékelésében (5).

A FAST ultrahang elvégzéséhez szükséges berendezés egy alap ultrahang egy 2,5–6 MHz frekvenciájú hasi ultrahang konvex átalakítójával, egy képregisztrációs rendszer, akár papíron, akár digitálisan, mivel a kép hasznos lehet a a beteg vagy jogi orvosi szempontból.

De az alapvető szempont, hogy képzett személyzet legyen a vizsga elvégzésére. Ismeretes, hogy az ultrahang operátorfüggő vizsgálat, ezért különböző vélemények alakultak ki arról, hogy mely orvosoknak kell elvégezniük a vizsgálatot, és mi a minimális képzés szükséges a megfelelő eredmények eléréséhez.

A FAST ultrahang technika magában foglalja a has négy területének vizsgálatát szabad folyadék keresése céljából.

Jobb felső kvadráns: Ezen a helyen látható a máj, a vese és a jobb costophrenicus sinus, és a hepatorenalis tér azonosul (1. és 2. ábra).

Többszörös traumás beteg hasának jobb felső negyedének ultrahangos képe, amely a hasüregben (szubfrenikus) és egyidejűleg szabad folyadékot mutat a pleurális üregben.

Ultrahangos nézet Morison téréről egy többszörös traumás betegben, amely szabad hasi folyadékot mutat.

Epigastrium: ebben az ablakban ki lehet értékelni a máj bal lebenyét, a nagy erek felső részét, és a jelátalakítót a cephaladra és a balra irányítva a szív és a szívburok látható (3. ábra).

A behatoló mellkasi sérülés miatt másodlagos szívtamponáddal rendelkező beteg szívének és szívburokának ultrahangképe.

Bal felső negyed: ahol meg kell jeleníteni a lépet, a bal vese és a splenorenalis teret.

Medence: Ezen a helyen a hólyag és a végbél alakú helyet kell azonosítani a férfiaknál, a méh és a Douglas helyet a nőknél (4. ábra).

A medenceüreg ultrahangképe, ahol a részben összeomlott hólyag és bőséges szabad folyadék látható.

A FAST technikával történő értékelés 2-3 percig tart; a vizsga elvégezhető az első vagy a másodlagos értékelés során; az elvégzésének eldöntését olyan tényezők befolyásolják, mint a páciens számára rendelkezésre álló orvosok száma, az alkalmazott ultrahangos szkenner helye és mobilitása, valamint az akkor végrehajtott manőverek száma és az érkező áldozatok száma sürgősségre.

Egy olyan sürgősségi ügyeletnél szerzett tapasztalataink szerint, mint például a Salvadori Kórház, amelynek több orvosa van, a FAST ultrahangot a kezdeti értékelésen belül végzik, amint a beteg mellkasa és hasa megfelelően ki van téve. Emlékeztetni kell arra, hogy fekvő helyzetben lévő páciensnél a hasüreg leghanyatlóbb területei Morison tér és a medenceüreg.

Kimutatható folyadékmennyiség

Amikor az ultrahangot kezdték alkalmazni a politraumatizált betegek kezelésében, felmerült a kérdés, hogy mennyi vérnek kell léteznie a hashártyában, hogy kimutatható legyen? És hol könnyebb belátni? E kérdések megválaszolására Branney és munkatársai ultrahangot végeztek, folyamatosan megjelenítve a hepatorenalis vagy Morison teret hasi traumában szenvedő betegeknél, miközben a diagnosztikus peritonealis öblítést végezték, rögzítve az infúzió mennyiségét a szabad folyadék vizualizálásának kezdetén. Ezután mindazokat a betegeket eldobták, akiknél az LPD pozitív volt. Ily módon kiderült, hogy hanyatt fekvő helyzetben 619 ml infúzió beadása után átlagosan szabad folyadékot kezdtek látni, és egy liter beadása után az esetek 97% -ában szabad folyadék látszott. Egy hasonló vizsgálatban, de 5 fokos lejtésű Trendelenburg-helyzetben lévő páciensnél ez az átlag 444 ml volt (7).

Meg kell jegyezni, hogy az LPD katétert bevezetik a medencébe, ami megmagyarázhatja, hogy egy hasonló vizsgálat, bár nagyon kevés betegnél, a jelátalakítót a medencében tartva, csak 100 ml infúzióval tudta kimutatni a folyadékot (8). Megbízhatóbb, nagyobb számú beteggel végzett vizsgálatok a FAST négy nézetének felhasználásával azt mutatták, hogy a 250 ml-hez közeli mennyiségek kimutathatók (9).

Bár a FAST ultrahang kiváló eszköz, bizonyos körülmények között hasznossága korlátozott lehet (10).

A fő nehézségeket a következő feltételek tapasztalják:

    •

Kiterjedt szubkután emfizéma, korlátozva a megfelelő akusztikus ablakot

Égések a has területén

Alacsony bordatörések, amelyek megakadályozzák a nyomást a jelátalakítóval

Elhízás, amely korlátozza a megfelelő akusztikus ablakot.

A FAST ultrahang további előnyei

Bár az ultrahang traumában való alkalmazásának kezdeti célja a szabad hasi folyadék keresése volt, a burkolás kezdeti tapasztalata azt mutatta, hogy alkalmazása lehetővé teszi a hemothorax jelenlétének kimutatását a jobb és a bal costophrenicus sinus vizualizálásával (11).

1992-ben Plummer bebizonyította az ultrahang hasznosságát a hemopericardium kimutatásában penetráns mellkasi traumában szenvedő betegeknél, összehasonlítva egy penetráló mellkasi traumával rendelkező betegek csoportját, amelyben a perikardiumot ultrahanggal értékelték a kezdeti kezelés során, és egy hasonló betegcsoporttal, akik kezdeti tanulmányában ultrahangon nem esett át. Az ultrahangon átesett csoportnak lényegesen kevesebb idő kellett a műtéthez, és a túlélés 100% volt, szemben a kontrollcsoport 57% -os túlélésével (12).

Jelenleg az ultrahang a választott módszer az olyan penetráns mellkasi sebekkel rendelkező betegek értékelésére, amelyekben szívtamponád gyanúja merül fel; ezért rutinszerűen bekerült a FAST ultrahangba (13).

1986-ban Ranaten állatorvos, aki lovakkal foglalkozott, elsőként jelentette az ultrahang használatát a pneumothorax azonosítására (14). Ez a technika azon a tényen alapul, hogy a normál mellkas ultrahanggal történő megtekintésekor egy „üstökösfarknak” nevezett műtermék keletkezik, és szellőzéssel mozog, amikor a zsigeri mellhártya a parietális felett mozog. Ha pneumothorax van, ez a műtét eltűnik a mellhártyák között felhalmozódott levegő miatt. Számos tapasztalat igazolta a sürgősségi ultrahang szerepét a pneumothorax kimutatásában, ezért egyes jelentések javasolják ennek az értékelésnek a beépítését a FAST ultrahangba, amelyet eFAST echo-nak hívnak (15, 16).

Brook 168 betegnél 388 tüdőmezőt vizsgált mellkasröntgen, ultrahang és számítógépes tomográfia segítségével. A tomográfia 43 pneumothorax-esetet mutatott, közülük 34 kicsi és 9 közepes volt. A mellkasi röntgenfelvétel csak 7 esetet (16%), az ultrahang 23 esetet (53%) mutatott ki. A tomográfiához képest az ultrahang érzékenysége 47%, specificitása 99%. Meg kell jegyezni, hogy az ultrahang minden közepes esetet észlelt, és hogy a 20 eset, amelyet nem észlelt, egyikének sem igényelt pleurotómiát az evolúció során (17.

Az ultrahang közismert hasznossága miatt a terhesség ellenőrzésében és monitorozásában, valamint a terhes nőknél röntgensugarakat használó vizsgálatok korlátozott használata miatt az ultrahang a választott módszer az áldozatként esett terhes betegek értékelésében. balesetek vagy erőszak, mind a szabad folyadék kimutatására, mind a fetoplacentális egység állapotának meghatározására (18, 19). 22 hasi traumában vagy politraumában szenvedő terhes beteg tapasztalata (nem publikált adatok) alapján nem találtak szabad folyadékkal járó eseteket, de a placenta megszakadása miatti magzati halálozás egy esetét igazolták.

A hasi fizikális vizsgálat gyermek politrauma betegeknél nehéz és megbízhatatlan, ezért képalkotó vizsgálatokat igényel. A felnőtteknél bizonyítottaktól eltérően gyermekeknél néhány eltérő eredményt értek el olyan vizsgálatokkal, amelyek érzékenységét 35% -nál alacsonyabb értéken mutatják (20). Az elvégzett vizsgálatok többsége azonban 81–97% -os érzékenységet ért el (21, 22). A Soudack 92% -os érzékenységet és 97% -os specificitást mutatott a gyermekeknél végzett FAST ultrahangban (23).

A hagyományos triagiához kapcsolódó FAST visszhang használata hasznosnak bizonyult a viselkedés katasztrófák esetén történő gyors meghatározásában, amint azt az olyan földrengések is bizonyították, mint például Örményországban és a közelmúltban a kínai Wenchuanban (24–26).

Hemodinamikailag stabil, negatív FAST visszhanggal rendelkező betegeknél, ha bármilyen klinikai gyanú fennáll, ajánlott megismételni egy új ultrahangot az első 24 órán belül, mivel ez lehetővé teszi a szabad folyadék vagy az első vizsgálat során nem nyilvánvaló elváltozások detektálását (27, 28).

Képzés és a készségszerzés követelményei

A nem radiológusok képzésére vonatkozó ajánlások a traumás beteg ultrahang értékelésében változhatnak.

Számos publikáció azt sugallja, hogy a rövid, 4–8 órás képzési időszakok elegendőek a FAST végrehajtásához szükséges ismeretek és készségek átadásához (29).

Az oktatási tantervnek tartalmaznia kell mind az elméleti oktatást órákkal, mind a gyakorlatot, amely az erőforrások rendelkezésre állásától függ. A didaktikai utasításnak tartalmaznia kell az ultrahang általános elveit és a vizsgálat elvégzésére vonatkozó jelzéseket, valamint annak értelmezését. A fényképes képek hozzáadása és a valós esetek video-áttekintése hasznos eszköznek bizonyul az oktatás számára.

A hivatalos tanfolyamnak a szabad intraperitoneális folyadék jelenlétének felismeréséhez szükséges készségek elsajátítására kell összpontosítania, és nem csak a normál anatómiai elemzésre, a hallgatóknak a pozitív eredmények azonosításának valós helyzeteivel kell szembesülniük azzal a szándékkal, hogy növeljék ezek felismerésének lehetőségeit a valós helyzetek.

Az elmúlt években kifejlesztett szimulátorok használata és a peritonealis dialízist vagy asciteset használó betegek modellként való együttműködése lehetővé teszi a készségek jobb elsajátítását. Egyes országokban, miután a tanfolyam befejeződött, a hallgatónak felügyelt vizsgák sorozatát kell tennie, mielőtt akkreditáltatnák ezt a technikát.

A tanulási görbe hatásának elkerülése érdekében a felügyelt vizsgák szükséges számát 200 kezdeti konszenzusban mérlegelték (30). Egy évvel később azonban a Scalea kimutatta, hogy több mint 100 vizsgálat elvégzése növeli a felhasználó érzékenységét, jelentősen lerövidítve a vizsgálat idejét (kevesebb, mint 3 perc) (31).

Más vizsgálatok kimutatták, hogy a megfelelő képzést 25 felügyelt vizsgához (9, 32, 33) közeli adatokkal érik el. Még azt is megfigyelték, hogy a műtéti rezidensekben a tanulási görbe szinte nincs (34).

A politrauma betegek kezelésére vonatkozó GES útmutató az orvosok képzését ajánlja elméleti és gyakorlati fázisú nyolcórás tanfolyamokon, anélkül, hogy meghatározná a későbbi nyomon követést (35).

Jelenleg ennek a technikának a képzését be kell építeni a vészhelyzetben dolgozó szakemberek képzésébe. Azok számára a sürgősségi orvosok vagy sebészek számára, akik előzetes képzés nélkül rendelkeznek, a nyolc órás tanfolyamok megfelelő képzést tesznek lehetővé az eszköz használatáról.

Több tudományos cikk igazolta a FAST ultrahang használatát a traumás betegek többszörösének értékelése kapcsán (30, 36, 37).

A GES miniszteri útmutató a többszörös traumás betegek kezelésére megerősítette ennek a módszernek a hasznosságát, és két kezelési folyamatábrát készített, a hasi traumával küzdő beteg hemodinamikai állapotától függően (35) (5. és 6. ábra).